Les hernies de la bourse omentale
J-B. Meyer, F.Jausset, A.Oliver, C.Sellal, V.Laurent, M.Claudon, D.Régent CHU Nancy, Hôpital d’adultes de Brabois, service de radiologie
Plan
I. Radio-anatomie
– Généralités
– Limites anatomiques
– Hiatus de Winslow
– Composition de la bourse omentale
– Récessus supérieur et inférieur
II. Présentations des différentes hernies de la bourse omentale
– Description
– Présentations radiologiques
La bourse omentale est une cavité située :
•en arrière de l’estomac
•en avant du bloc duodéno-pancréatique
•limitée par plusieurs structures ligamentaires
Généralités
Frank H NETTER. Atlas of Human Anatomy. 4ème édition, Masson.
I. Radio-anatomie
Cette bourse communique avec la cavité péritonéale via le hiatus de Winslow
Généralités
Frank H NETTER. Atlas of Human Anatomy. 4ème édition, Masson.
I. Radio-anatomie
• en arrière : le péritoine pariétal postérieur accolé au bloc duodéno pancréatique
Keith L. Moore Arthur F. Dalley 2006
Limites anatomiques
I. Radio-anatomie
• en arrière : le péritoine pariétal postérieur accolé au bloc duodéno pancréatique
Limites anatomiques
Keith L. Moore Arthur F. Dalley 2006
I. Radio-anatomie
• en avant : la face postérieure de l’estomac, la partie supérieure du duodénum, le petit omentum (petit épiploon) et le ligament gastro colique
Keith L. Moore Arthur F. Dalley 2006
Limites anatomiques
Keith L. Moore Arthur F. Dalley 2006
I. Radio-anatomie
• en avant : la face postérieure de l’estomac, la partie supérieure du duodénum, le petit omentum (petit épiploon) et le ligament gastro colique
Keith L. Moore Arthur F. Dalley 2006
Limites anatomiques
Keith L. Moore Arthur F. Dalley 2006
I. Radio-anatomie
• en avant : la face postérieure de l’estomac, la partie supérieure du duodénum, le petit omentum (petit épiploon) et le ligament gastro colique
Keith L. Moore Arthur F. Dalley 2006
Limites anatomiques
Foie
Estomac
Petit omentum
Ligament gastro colique
Colon transverse
Grand omentum
http://www.anat-jg.com/peritoine/perit.texte.html
I. Radio-anatomie
• en avant : la face postérieure de l’estomac, la partie supérieure du duodénum, le petit omentum (petit épiploon) et le ligament gastro colique
Limites anatomiques
Ligament gastro colique
Colon transverse
Estomac
I. Radio-anatomie
• à gauche : les ligaments gastro-splénique en avant; phrénico-colique, pancréatico-splénique et spléno-rénal en arrière
Keith L. Moore Arthur F. Dalley 2006
Limites anatomiques
Keith L. Moore Arthur F. Dalley 2006
I. Radio-anatomie
• à gauche : les ligaments gastro-splénique en avant; phrénico-colique, pancréatico-splénique et spléno-rénal en arrière
Keith L. Moore Arthur F. Dalley 2006
Limites anatomiques
Keith L. Moore Arthur F. Dalley 2006
I. Radio-anatomie
• à gauche : les ligaments gastro-splénique en avant; phrénico-colique, pancréatico-splénique et spléno-rénal en arrière
Limites anatomiques
Ligament gastro-splénique
Ligament pancréatico- splénique
I. Radio-anatomie
• en bas : le mésocolon transverse
Limites anatomiques
http://www.anat-jg.com/peritoine/perit.texte.html
I. Radio-anatomie
• en bas : le mésocolon transverse
Limites anatomiques
http://www.anat-jg.com/peritoine/perit.texte.html
I. Radio-anatomie
• en haut : le foie et le diaphragme
Limites anatomiques
http://www.anat-jg.com/peritoine/perit.texte.html
I. Radio-anatomie
• À droite : le hiatus de Winslow
http://www.anat-jg.com/peritoine/perit.texte.html
Limites anatomiques
Keith L. Moore Arthur F. Dalley 2006
I. Radio-anatomie
• À droite : le hiatus de Winslow
http://www.anat-jg.com/peritoine/perit.texte.html
Limites anatomiques
Keith L. Moore Arthur F. Dalley 2006
I. Radio-anatomie
• en arrière : le péritoine pariétal postérieur accolé au bloc duodéno pancréatique • en avant : la face postérieure de l’estomac, la partie supérieure du duodénum, le petit
omentum (petit épiploon) et le ligament gastro colique • à gauche : les ligaments gastro-splénique en avant; phrénico-colique,pancréatico-splénique
et spléno-rénal en arrière • en bas : le mésocolon transverse et le colon transverse • en haut : le foie et le diaphragme • À droite : le hiatus de Winslow
Keith L. Moore Arthur F. Dalley 2006
Limites anatomiques
I. Radio-anatomie
• en arrière : le péritoine pariétal postérieur accolé au bloc duodéno pancréatique • en avant : la face postérieure de l’estomac, la partie supérieure du duodénum, le petit
omentum (petit épiploon) et le ligament gastro colique • à gauche : les ligaments gastro-splénique en avant; phrénico-colique, pancréatico-splénique
et spléno-rénal en arrière • en bas : le mésocolon transverse et le colon transverse • en haut : le foie et le diaphragme • À droite : le hiatus de Winslow
Limites anatomiques
Cavité virtuelle à l’état physiologique, c’est lors de pathologies variées que les limites de la bourse omentale deviennent évidentes en imagerie. Exemple d’un volumineux hématome de la bourse omentale
I. Radio-anatomie
• en arrière : le péritoine pariétal postérieur accolé au bloc duodéno pancréatique • en avant : la face postérieure de l’estomac, la partie supérieure du duodénum, le petit
omentum (petit épiploon) et le ligament gastro colique • à gauche : les ligaments gastro-splénique en avant; phrénico-colique, pancréatico-splénique
et spléno-rénal en arrière • en bas : le mésocolon transverse et le colon transverse • en haut : le foie et le diaphragme • À droite : le hiatus de Winslow
Keith L. Moore Arthur F. Dalley 2006
Limites anatomiques
Cavité virtuelle à l’état physiologique, c’est lors de pathologies variées que les limites de la bourse omentale deviennent évidentes en imagerie. Exemple d’un volumineux hématome de la bourse omentale
I. Radio-anatomie
• en arrière : le péritoine pariétal postérieur accolé au bloc duodéno pancréatique • en avant : la face postérieure de l’estomac, la partie supérieure du duodénum, le petit
omentum (petit épiploon) et le ligament gastro colique • à gauche : les ligaments gastro-splénique en avant; phrénico-colique, pancréatico-splénique
et spléno-rénal en arrière • en bas : le mésocolon transverse et le colon transverse • en haut : le foie et le diaphragme • À droite : le hiatus de Winslow
Limites anatomiques
Exemple d’une volumineuse ascite avec épanchement au sein de la bourse omentale
I. Radio-anatomie
• en arrière : le péritoine pariétal postérieur accolé au bloc duodéno pancréatique • en avant : la face postérieure de l’estomac, la partie supérieure du duodénum, le petit
omentum (petit épiploon) et le ligament gastro colique • à gauche : les ligaments gastro-splénique en avant; phrénico-colique, pancréatico-splénique
et spléno-rénal en arrière • en bas : le mésocolon transverse et le colon transverse • en haut : le foie et le diaphragme • À droite : le hiatus de Winslow
Limites anatomiques
Exemple d’une volumineuse ascite avec épanchement au sein de la bourse omentale
I. Radio-anatomie
Hiatus de Winslow
Le hiatus de Winslow ou foramen épiploïque fait communiquer la bourse omentale et la cavité péritonéale, il est situé entre :
•le tronc porte en avant (et les autres éléments du pédicule hépatique : artère hépatique propre et voie biliaire principale)
•la veine cave inférieure en arrière
•le lobe caudé du foie tapissé de péritoine viscéral en haut
•la première portion du duodénum en bas
I. Radio-anatomie
Hiatus de Winslow
Le hiatus de Winslow ou foramen épiploïque fait communiquer la bourse omentale et la cavité péritonéale, il est situé entre :
•le tronc porte en avant (et les autres éléments du pédicule hépatique : artère hépatique propre et voie biliaire principale)
•la veine cave inférieure en arrière
•le lobe caudé du foie tapissé de péritoine viscéral en haut
•la première portion du duodénum en bas
I. Radio-anatomie
Hiatus de Winslow
I. Radio-anatomie
Le hiatus de Winslow ou foramen épiploïque fait communiquer la bourse omentale et la cavité péritonéale, il est situé entre :
•le tronc porte en avant (et les autres éléments du pédicule hépatique : artère hépatique propre et voie biliaire principale)
•la veine cave inférieure en arrière
•le lobe caudé du foie tapissé de péritoine viscéral en haut
•la première portion du duodénum en bas
Hiatus de Winslow
Le hiatus de Winslow ou foramen épiploïque fait communiquer la bourse omentale et la cavité péritonéale, il est situé entre :
•le tronc porte en avant (et les autres éléments du pédicule hépatique : artère hépatique propre et voie biliaire principale)
•la veine cave inférieure en arrière
•le lobe caudé du foie tapissé de péritoine viscéral en haut
•la première portion du duodénum en bas
Cet orifice est également appelé « porte bleue » car il est situé entre deux veines
I. Radio-anatomie
Hiatus de Winslow
Hiatus de Winslow
Foramen omental
Tronc porte
Veine cave inférieur
I. Radio-anatomie
Adénopathies Hodgkin
Artère hépatique droite passant au travers du hiatus de Winslow
Dilatation de la voie biliaire principale et adénopathies pédiculaires dans un contexte d’adénocarcinome pancréatique céphalique
Il s’agit d’un point-clé de la lecture de l'étage sus mésocolique
Hiatus de Winslow I. Radio-anatomie
Cette bourse est composé de quatre parties :
•le récessus supérieur
•le vestibule
•la bourse omentale proprement dite
•le récessus inférieur
Composition de la bourse omentale
La « handy méthod » de WJ Dodds permet de se représenter mentalement les principaux compartiments de la bourse omentale avec sa main gauche, le pouce se situant dans le récessus supérieur.
WJ Dodds & al AJR 1985
I. Radio-anatomie
Le vestibule communique avec la cavité péritonéale via le foramen de Winslow ou « porte bleue » et communique avec le récessus supérieur
La bourse omentale communique avec le vestibule par le foramen bursae omentalis ou « porte rouge » car il est situé entre l’artère gastrique gauche et l’artère hépatique commune
Composition de la bourse omentale
La bourse omentale est divisée en deux parties : •La poche rétro-gastrique •La bourse épiploïque
I. Radio-anatomie
Le vestibule est une cavité pyramidale à sommet caudal limitée par :
•Le péritoine hépatique en haut
•La convergence du péritoine pariétal postérieur et du feuillet dorsal du petit omentum en bas
•Le péritoine parietal postérieur en arrière
•Le feuillet dorsal du petit omentum en avant (épiploon gastro-hépatique)
•Le hiatus de Winslow en latéral
•Le foramen bursae omentalus en médial
Composition de la bourse omentale
WJ Dodds & al AJR 1985
I. Radio-anatomie
Le récessus supérieur de la bourse omentale, prolongement du vestibule, est situé entre l’œsophage et la veine cave inférieure et est limité en haut par le diaphragme et le feuillets postérieurs du ligament coronaire du foie, il communique avec le vestibule
Récessus supérieur et inférieur
Le récessus inférieur est situé entre la partie supérieure des feuillets du grand omentum (grand épiploon)
Chez le nouveau né, les feuillets du grand omentum n’étant pas fusionnés, ce récessus se prolonge davantage.
Nouveau né Adulte
Coupe sagittale
Foie
Récessus supérieur
Pancréas
Récessus inférieur
Estomac
I. Radio-anatomie
I. Radio-anatomie
– Généralités
– Limites anatomiques
– Hiatus de Winslow
– Composition de la bourse omentale
– Récessus supérieur et inférieur
II. Présentations des différentes hernies de la bourse omentale
– Description
– Présentations radiologiques
Plan
Description
• Les hernies de la bourse omentale, décrites pour la première fois en 1823, sont des hernies internes développées le plus souvent au travers du hiatus de Winslow, orifice virtuel à l’état normal.
• Elles représentent 8% des hernies internes.
II. Les hernies de la bourse omentale
Description
• Les hernies de la bourse omentale, décrites pour la première fois en 1823, sont des hernies internes développées le plus souvent au travers du hiatus de Winslow, orifice virtuel à l’état normal.
• Elles représentent 8% des hernies internes.
II. Les hernies de la bourse omentale
• Parfois, les structures digestives passent au travers d’autres orifices non naturels créant ainsi une hernie de la bourse omentale sans passer par le foramen de Winslow.
• Il est ainsi crucial de vérifier la liberté ou non de ce foramen dans l’analyse d’une hernie de la bourse omentale afin de guider au mieux le geste chirurgical
Description
II. Les hernies de la bourse omentale
• Les variantes possibles s’effectuent au travers du méso colon transverse, au travers du ligament gastro-colique ou au travers d’un défect du petit épiploon.
Description
II. Les hernies de la bourse omentale
Exemple d’une hernie transépiploïque au travers ligament gastrocolique
Description
II. Les hernies de la bourse omentale
• Les variantes possibles s’effectuent au travers du méso colon transverse, au travers du ligament gastro-colique ou au travers d’un défect du petit épiploon.
Description
• Dans la majorité des cas (60 à 70%),seul l’intestin grêle est concerné par la procidence au travers du hiatus de Winslow;
• Parfois, le caeco-ascendant mobile y participe, cela suppose un défaut d’accolement du fascia de Told droit, on parle alors de hernie de Blandin,
• Plus rarement le colon transverse et la vésicule biliaire sont intéressés par cette procidence.
Hernie de Blandin
J.mathias et al. EMC, radiodiagnostic-Appareil digestif,33-015-A-37, 2008
II. Les hernies de la bourse omentale
Hernie du foramen omental à contenu caecal
Foramen de Winslow (tronc porte en avant, veine cave inférieure en arrière)
Caecum et son méso
Présentations radiologiques
II. Les hernies de la bourse omentale
Cas 1 : Patient de 58 ans présentant un syndrome occlusif et des vomissements
Hernie du foramen omental à contenu caecal
Foramen de Winslow (tronc porte en avant, veine cave inférieure en arrière)
Caecum et son méso
Présentations radiologiques
II. Les hernies de la bourse omentale
Cas 2 : Patient de 35 ans présentant un syndrome occlusif
Cas 3 : Syndrome occlusif chez une femme de 40 ans
Hernie de la bourse omentale avec passage d’anses grêles au travers du foramen de Winslow
Présentations radiologiques
II. Les hernies de la bourse omentale
Cas 4 : Syndrome occlusif. Antécédent de By-Pass
Présentations radiologiques
II. Les hernies de la bourse omentale
Cas 4 : Syndrome occlusif. Antécédent de By-Pass
On retrouve des anses grêles distendues dans la bourse omentale, le hiatus de winslow est libre! Les reconstruction multi-planaires permettent encore une fois de préciser le diagnostic en montrant le passage d’anses grêles au travers du méso-colon transverse
Présentations radiologiques
II. Les hernies de la bourse omentale
Cas 4 : Syndrome occlusif. Antécédent de By-Pass
Hernie de la bourse omentale avec passage d’anses grêles au travers de méso-colon transverse
Présentations radiologiques
II. Les hernies de la bourse omentale
Cas 5 : Syndrome occlusif. Aucun antécédent notable
Présentations radiologiques
II. Les hernies de la bourse omentale
Cas 5 : Syndrome occlusif. Aucun antécédent notable
L’image scout du scanner retrouve une masse au centre de l’abdomen à sa partie supérieure
Le scanner retrouve une hernie de la bourse omentale à contenu grêle (jéjunum) Le foramen de Winslow est libre
Estomac Colon transverse
Schéma sagittal : Passage d’anses grêle (sb) au travers du mésocolon transverse (tm)
Présentations radiologiques
II. Les hernies de la bourse omentale
Cas 6 : Syndrome occlusif.
Présentations radiologiques
II. Les hernies de la bourse omentale
Colon transverse
Cas 6 : Syndrome occlusif.
Présentations radiologiques
II. Les hernies de la bourse omentale
Colon transverse
Hernie du colon transverse au travers du plancher de la bourse omentale
Message à retenir
• La bourse omentale est située en arrière de l’estomac et du petit omentum ; elle communique avec la cavité péritonéale via le hiatus de Winslow.
• Les hernies de la bourse omentale résultent du passage d’une structure digestive au sein de cette cavité.
• Le mécanisme le plus commun est le passage au travers du hiatus de Winslow. • Cependant, il existe d’autres types de hernies de la bourse omentale qu’il est
essentiel de savoir identifier afin de guider au mieux la prise en charge chirurgicale
Bibliographie
Keith L. Moore Arthur F. Dalley Anatomie médicale – Aspect fondamentaux et applications cliniques6 J.mathias et al. EMC, radiodiagnostic-Appareil digestif,33-015-A-37, 2008 www.radiologie-brabois.com Eunhye YOO et al. RadioGraphics 2007; 27:707–720 Frank H NETTER. Atlas of Human Anatomy. 4ème édition, Masson. Morton MEYERS et al. Meyers' Dynamic Radiology of the Abdomen: Normal and Pathologic Anatomy, 6th edition, Springer. http://www.anat-jg.com/Peritoine/perit.texte.html Jean-Guy PASSAGIA. Anatomie du tube digestif et de ses glandes annexes - Généralités et organogenèse du péritoine. Faculté de médecine de Grenoble Imagerie de la bourse omentale, poster JFR 2011, A.BESSAYAH et al. Z-Y LIU et al. Lesser sac herniation through a defect in the transverse mesocolon : CT findings, The british journal of Radiology 2008
Merci de votre attention