Download - Hépatite C épidémiologie.pdf
13 janv. 2011
LiverCenter
www.slideshare.net/
DU 2011 Hépatites Virales
jeudi 13 janvier 2011
13 janv. 2011
1945-2009: 200,000 Publications in Cirrhosis or Hepatitis
jeudi 13 janvier 2011
13 janv. 2011
1945-2009: 200,000 Publications in Cirrhosis or Hepatitis
0
25 000
50 000
75 000
100 000
45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 95-04 05-09
jeudi 13 janvier 2011
13 janv. 2011
1945-2009: 200,000 Publications in Cirrhosis or Hepatitis
0
25 000
50 000
75 000
100 000
45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 95-04 05-09
1 Publication per 15 minutes in 2010
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Thruth survival of Hepatologists’ conclusions
Poynard Ann Med 2002, Plos One 2010
n=474
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LiverCenter
Epidémiologie et histoire naturelle de l’hépatite virale C
DU 2011Thierry PoynardGroupe Hospitalier Pitié Salpêtrière
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Cancer
F4
HCV InfectionA virologic and fibrotic disease
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Tableau noir du cancer
Toutes et tous Tous
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Tableau noir du cancer
Toutes et tous Tous
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Tableau noir du cancer
Toutes et tous Tous
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Plan
• Natures
• Prévalence
• Facteurs de contamination
• Facteurs de gravité: vitesse de progression de la fibrose
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Différentes natures de l’ Hépatite C
• Historique
• Emotionnelle
• Rationnelle
• Economique
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Case 1: Mlle Koretz-Seef née Optimiste
• 85 ans
• Transfusée âge de 10 ans
• HIV négative
• Pas d’alcool
• Pas de diabète
• A0 F1
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Case 2: Mr Pitié-Salpêtrière né Pessimiste
• Mort à 40 ans
• Hémophile infecté à l’âge de 30 ans
• HIV positif
• Alcool 60g par jour
• Diabétique
• A3 F4, Carcinome Hépatocellulaire
11
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Prevalence of extra-hepatic manifestations
0
15
30
45
60
HCV n=1614 Control n=412
FatigueArthralgiaParesthesiaMyalgiaPruritusSicca syndromHypertensionDiabetesRaynaudThyroiditisPsoriasis
Cacoub, et al Arthritis Rheum 1999 Poynard, et al J Viral Hepatitis 2001
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Plan
• Natures
• Prévalence: Monde, France
• Facteurs de contamination
• Facteurs de gravité: vitesse de progression de la fibrose
13
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F4
F1
F0
Fibrotic Liver Disease
F2
F3
Hemorrhage Liver failure Cancer
Poynard Lancet 1997
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Insulin resistance
Alcool consumption
Hepatitis B
Hepatitis C
Hemochromatosis
0 150 300 450 600
No advanced fibrosis Advanced fibrosis
15
Population at risk of liver fibrosis, cirrhosis and hepatocellular carcinoma (Millions)
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Chronic Hepatitis C:180 Millions Worldwide
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Genotype
1,2,3
4
5
6
3
2
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clinicaloptions.com/hepatitisHighlights From AASLD 2010
Regional Distribution of IL28B rs12979860 CC Genotype
Thomas DL, et al. Nature. 2009;461:798-801. Reprinted by permission from Macmillan Publishers Ltd:
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Mortality 2002Chronic liver disease (HBV, HCV)
• 1 death out 40 worldwide due fibrotic liver
• HBV 30% HCV 27% 929 000 / 1,6 millions
• Death: HCV 366 000 HBV 563 000
• Cancer HCV 155 000 HBV 328 000
• Cirrhosis HCV 211 000 HBV 235 000
Perz J Hepatol 2006
19
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Perz J Hepatol 2006
HCC were attributable to HBV and HCV. Regionalestimates of the alcohol-attributable fractions were alsoconsistent with our estimates. Reported alcohol-attrib-utable fractions were generally high where viral hepati-tis-attributable fractions are low, and vice versa. It haspreviously been noted that alcoholic cirrhosis may pre-dominate in areas with low prevalences of HBV andHCV infections and be associated with a high propor-tion of HCC cases [8]. However, co-morbidity fromalcohol abuse and HBV and/or HCV infection is sub-stantial in certain regions and future e!orts to character-ize the burden of end-stage liver disease should aim at amore integrated accounting of these and other riskfactors.
Additional limitations in our study stem from issuesrelated to sampling, classifying and testing liver diseasepatients. In general, we found that the quality and quan-tity of studies appropriate for our analysis was loweramong cirrhosis patients relative to HCC patients, whileresource poor regions tended to have fewer well-suitedstudies available for inclusion overall. Such regionsmight have less reliable diagnostic tools available to cli-nicians and researchers (for viral hepatitis testing andfor the diagnosis of cirrhosis and HCC). Another con-cern relates to the fact that we utilized serologic testresults exclusively to classify subjects as HBV or HCVinfected, rather than considering the results of nucleicacid testing when available. This might have resultedin a degree of under-ascertainment of HBV- or HCV-re-lated cases [103], but was necessary to assure a uniformapproach.
Our findings help illustrate the great need for pro-grams aimed at preventing HBV or HCV transmission.In 1992, WHO recommended that all countries includehepatitis B vaccine in their routine infant immunizationprograms. As of 2003, WHO/UNICEF estimated 42%hepatitis B vaccination coverage among the global birth
cohort [106]. Therefore, implementation of this strategy,which represents the most e!ective way of preventingchronic HBV infection and related end stage liver dis-ease, is far from complete [107,108]. Other key primaryprevention strategies include screening blood donorsand maintaining infection control practices to preventthe transmission of healthcare-related HBV and HCVinfections [105,109,110]. In countries where these activi-ties have not been fully implemented, they should be giv-en a high priority. In most developed countries, injectiondrug use and high-risk sexual behaviors represent themajor risk factors for HCV infection and HBV infec-tion, respectively, indicating the importance of relatedprevention e!orts (e.g., reducing the numbers of new ini-tiates to injection drug use).
The role of programs to identify, counsel, and pro-vide medical management for the many personsalready infected with HBV or HCV requires carefulconsideration [105,110]. Counseling that includesadvice regarding avoidance of alcohol and educationregarding modes of transmission can help reduce therisks for developing chronic disease or spreading infec-tion to susceptible persons. The widespread applicationof therapeutic interventions also has the potential toaccelerate the declines in end-stage liver disease thatwill eventually follow from hepatitis B vaccinationand other primary prevention e!orts [104,107]. Recentadvances have occurred in the therapeutic managementof chronic hepatitis B and chronic hepatitis C, buttreatments are long and involve substantial costs andside e!ects [111–113]. Countries will need to considerthe potential benefits of treatment while insuring thatscarce healthcare resources are allocated in a mannerthat does not undermine primary prevention e!orts[114].
The relative contributions of HBV and HCV to end-stage liver disease are subject to temporal trends and
CIRRHOSIS HEPATOCELLULAR CARCINOMA
0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
EMRO-D
WPRO-B
WPRO-A
EMRO-B
AFRO-D/E
EURO-B/C
SEARO-B
EURO-A
AMRO-A
SEARO-D
AMRO-B/D
HBV
HCV
WPRO-A
WPRO-B
SEARO-D
EMRO-D
EMRO-B
EURO-B/C
AFRO-D/E
AMRO-A
AMRO-B/D
SEARO-B
EURO-A
HBV
HCV
a b
Fig. 1. Estimates of the attributable fractions of cirrhosis and hepatocellular carcinoma due to infection with HBV or HCV, by region.
J.F. Perz et al. / Journal of Hepatology 45 (2006) 529–538 535
Chine
Europe
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4682 patients
180 HIV-HCV701 Alcohol812 HBV
382 Hemochromatosis2313 HCV 93 Steatosis BMI>25200 PBC
Poynard et al J Hepatol 2003
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Prevalence Anti-VHC France
• 1994: 575.000 (500.000-650.000)
• 2004: 370.000 (270.000-470.000)
• 2014: 270.000 ?
INVS www.2007, Dubois Hepatology 1997
22
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Infection chronique: PCR+ / Anti-VHC+
• 1994: 81% 460.000
• 2004: 65% 240.000
• 2014: 50% 135.000 ?
23
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“Connaissance du statut sérologique”
• 1994: 24% 137.000
• 2004: 56% 207.000
• 2014 ? 75% 202.000
24
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Traitement: 2002-2005
• 54.200 Traités
• 33.600 Naif
• 20.600 Non naif
• 13.500 par an
Deuffic et al J Hepatol 2008
25
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Mortality in France: HCV and HBV
• Deaths associated HCV 3618
• Deaths attributed HCV 2646
26
Marcellin et al Journal of Hepatology 2008
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S. Deuffic-Burban et al Journal of Hepatology 2008
HCV related mortality and treatment impact
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Mortality 2001 World vs France (1% of world)Chronic liver disease (20% HCV of liver)
0
0,375
0,750
1,125
1,500
All liver HCV
0,120
0,600
0,160
0,800
Cirrhosis Liver cancer
0
3 500
7 000
10 500
14 000
All liver HCV HCV Marcellin HCV Deuffic00
1 200
6 000
3 3002 646
1 600
8 000
World (Million) France
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13 janv. 2011
S. Deuffic-Burban et al Journal of Hepatology 2004
jeudi 13 janvier 2011
13 janv. 2011
1994-2014
HCV-Ab PCR+ Informed Treated Cured Dead
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1994-2014
1994 2004 20140
150 000
300 000
450 000
600 000
HCV-Ab PCR+ Informed Treated Cured Dead
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1994-2014
1994 2004 20140
150 000
300 000
450 000
600 000
HCV-Ab PCR+ Informed Treated Cured Dead
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1994-2014
1994 2004 20140
150 000
300 000
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HCV-Ab PCR+ Informed Treated Cured Dead
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HCV-Ab PCR+ Informed Treated Cured Dead
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HCV-Ab PCR+ Informed Treated Cured Dead
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HCV-Ab PCR+ Informed Treated Cured Dead
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HCV-Ab PCR+ Informed Treated Cured Dead
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1994 2004 20140
150 000
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HCV-Ab PCR+ Informed Treated Cured Dead
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HCV-Ab PCR+ Informed Treated Cured Dead
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HCV-Ab PCR+ Informed Treated Cured Dead
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HCV-Ab PCR+ Informed Treated Cured Dead
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1994 2004 20140
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600 000
HCV-Ab PCR+ Informed Treated Cured Dead
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1994-2014
1994 2004 20140
150 000
300 000
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600 000
HCV-Ab PCR+ Informed Treated Cured Dead
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1994-2014
1994 2004 20140
150 000
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600 000
HCV-Ab PCR+ Informed Treated Cured Dead
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1994-2014
1994 2004 20140
150 000
300 000
450 000
600 000
HCV-Ab PCR+ Informed Treated Cured Dead
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1994-2014
Treated Cured Dead
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1994-2014
1994 2004 20140
37 500
75 000
112 500
150 000
Treated Cured Dead
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1994-2014
1994 2004 20140
37 500
75 000
112 500
150 000
Treated Cured Dead
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1994-2014
1994 2004 20140
37 500
75 000
112 500
150 000
Treated Cured Dead
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1994-2014
1994 2004 20140
37 500
75 000
112 500
150 000
Treated Cured Dead
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Plan
• Natures
• Prévalence
• Facteurs de contamination
• Facteurs de gravité: vitesse de progression de la fibrose
32
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13 janv. 2011
Dépistage: Discussion
• IVDU: 70%
• Non transfusés Non IVDU: 28%
• Elargir dépistage
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Risque élevé: Exposition au sang
• Transfusion avant 1991
• Hémophiles transplantés, hémodialysés, gammaglobulines, chimiotherapies
• Injection drogue intra-veineuse
• Personnel de santé avec accidents d’exposition au sang
• Enfants nés mère infectée HCV surtout si coinfection HIV
34
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Risque modéré: Exposition au sang
• Comportement sexuel à risque
• Infection herpes simplex 2
• Cocaine et paille
• Médical: chirurgie, endoscopie, dents ...
• Para-médical: acupuncture, sclérose...
• Autres: tatouage, piercing, bagarre...
35
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Risque nul ?
• Urines
• Selles
• Sécrétions vaginales
• Sperme ?
• Moustiques
• Tiques ??
36
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Plan
• Natures
• Prévalence
• Facteurs de contamination
• Facteurs de gravité: vitesse de progression de la fibrose
37
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13 janv. 2011
HCV and Fibrosis: Stellate, Inflammatory and Apoptotic Cells
Feld Hepatology 2006
jeudi 13 janvier 2011
13 janv. 2011
HCV proteins and Fibrosis, Inflammation, Steatosis, Apoptosis
Shuppan Cell Death Differ 2003
jeudi 13 janvier 2011
13 janv. 2011
Survival of truth in HCV natural history
• 1980-1990: Necrosis biopsy, ALT
• Chronic persistent or active
• 1990-2000: Fibrosis biopsy
• Scheuer, Knodell-Ishak, METAVIR
• 2000-2010: Non invasive markers
• FibroTest, FibroScan…
40
jeudi 13 janvier 2011
F4
F1
F0
Fibrotic Liver Disease
F2
F3
Hemorrhage Liver failure Cancer
Poynard Lancet 1997
jeudi 13 janvier 2011
F4
F1
F0
Fibrotic Liver Disease
F2
F3
Hemorrhage Liver failure Cancer
No sexNo alcoholNo sugar
No fat No drug
Poynard Lancet 1997
jeudi 13 janvier 2011
F4
F1
F0
Fibrotic Liver Disease
F2
F3
Hemorrhage Liver failure Cancer
No sexNo alcoholNo sugar
No fat No drug
HBV vaccination
Poynard Lancet 1997
jeudi 13 janvier 2011
F4
F1
F0
Fibrotic Liver Disease
F2
F3
Hemorrhage Liver failure Cancer
No sexNo alcoholNo sugar
No fat No drug
HBV vaccination
ScreeningTreatment
Poynard Lancet 1997
jeudi 13 janvier 2011
FibroTest
F4
F1
F0
Fibrotic Liver Disease
F2
F3
Hemorrhage Liver failure Cancer
No sexNo alcoholNo sugar
No fat No drug
HBV vaccination
ScreeningTreatment
Poynard Lancet 1997
jeudi 13 janvier 2011
13 janv. 2011
Fibrosis progression estimates : Methods
• Fibrosis estimate:
• « Observed »: 2 biopsies,
• « Estimated »: 1 biopsy,
• Time estimate:
• Between biopsies: short, bias, small sample
• Time of infection to biopsy: variability
• Age at biopsy = age at infection + infection duration
• Type of association between time and fibrosis:
• Linear, exponential…
• Time dependent : hazard function
• Markov transition
42
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13 janv. 2011
Fibrosis progression modeling
• Poynard Lancet 1997
• Kenny-Walsh NEJM 1999
• Poynard J Hepatol 2001
• Westin JVH 2002, Deuffic JVH 2002
• Ghany Gastroenterology 2003
• Wright Gut 2003, Poynard J Hepatol 2003
• Ryder Gut 2004, Yi JVH 2004
• Thein Hepatology 2008
• Davis Gastroenterology 2010
43
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0
1
2
3
4
0 10 20 30 40 50
Stage Fibrosis METAVIR
Duration in years
Rapid fibroser
Slow fibroser
Poynard et al Lancet 1997
Dynamic Concept: Fibrosis progression rate
Intermediate fibroser
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Poynard et al Lancet 1997
0
1
2
3
4
0 10 20 30 40 50
Duration in years
Male, > 40y, > 50 g alcohol
Female, < 40y, < 50 g
Stage Fibrosis METAVIR
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2313 patients
>50 n=14941-50 n=211
31-40 n=348
21-30 n=851
<21 n=754
Poynard T et al. J Hepatol 2001
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13 janv. 2011
Annual Stage-Specific Transition Probabilities in Individuals with Chronic Hepatitis C Virus Infection
Fibrosis Stage Estimate Mean (95% CI)
F0-F1 0.109 (0.107, 0.110)
F1-F2 0.068 (0.067, 0.069)
F2-F3 0.113 (0.110, 0.116)
F3-F4 0.125 (0.120, 0.130)
• Thein Hepatology 2008
jeudi 13 janvier 2011
Gary L. Davis, Miriam J. Alter, Hashem El-Serag, Thierry Poynard,
Linda W. Jennings, Gastroenterology 2010
Age at infection, Gender, Duration Infection
jeudi 13 janvier 2011
13 janv. 2011
HCV Cirrhosis prevalence in USA
Davis et al, Gastroenterology 2010jeudi 13 janvier 2011
13 janv. 2011
Factors associated with fibrosis progression in HCV
Sure
• Fibrosis stage
• Age (Duration)
• Alcohol >50g/d
• HIV
• CD4 <200/ml
• Male
• Necrosis
• BMI, Steatosis,Diabetes,
• Schistosomiasis
Not sure
• Inflammation
•Hemochromatosis hH
•Cigarette, Cannabis
•Alcohol <50g/d
•HBV
•Transplantation
•Genotype 3
Poynard et al Lancet 2003, EASL 2004
Not associated
•Last viral load
•Genotype non-3
•Mode of infection
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13 janv. 2011
Expression of liver steatosis in HCV infection and pattern of response to interferonLiver steatosis in a patient genotype 3 with recurrent hepatitis C after transplantation
Rubbia-Brandt et al, J Hepatol 2001
Before therapy Response Relapse
jeudi 13 janvier 2011
13 janv. 2011
Effect of HCV Treatment on SteatosisGenotype Non-3
0
20
40
60
80
Sustained Responders n=461 Non Responders n=439
Before After
Poynard et al Hepatology, 2003
jeudi 13 janvier 2011
13 janv. 2011
0
25
50
75
100
Sustained Responders n=113 Non Responders n=21
Effect of HCV Treatment on Steatosis Genotype 3
Before After
Poynard et al Hepatology, 2003
jeudi 13 janvier 2011
13 janv. 2011
0
25
50
75
100
Sustained Responders n=113 Non Responders n=21
Effect of HCV Treatment on Steatosis Genotype 3
Before After
Viral Steatosis
Poynard et al Hepatology, 2003
jeudi 13 janvier 2011
13 janv. 2011
Poynard circa 1990
Patients are seen 15 years after Infection
« Qui a fibrosé fibrosera »
« Who had fibrosed will fibrose »
54
jeudi 13 janvier 2011
13 janv. 2011
Risk of errors : Florilege
• Good estimates with good quality biopsy
• ALT is very useful for clinician to predict fibrosis progression
Ghany Gastroenterology 2003
jeudi 13 janvier 2011
13 janv. 2011
Area of fibrosis estimated by biopsy according to its length (mm) in subjects scoring METAVIR F0 (no fibrosis) on large surgical section.
!
Area of fibrosis >5.3%: false positives of biopsy for the diagnosis of advanced fibrosis Cases >10.1%: false positives of biopsy for the diagnosis of cirrhosis.
jeudi 13 janvier 2011
13 janv. 2011
Risk of errors : Florilege
• Good estimates with good quality biopsy
• ALT is very useful for clinician to predict fibrosis progression
Ghany Gastroenterology 2003
jeudi 13 janvier 2011
13 janv. 2011
Annual cost of Hepatitis C: US $
• No complications 110
• Ascites refractory 18 730
• Variceal bleeding 19 127
• Encephalopathy 12 278
• HCC 32 995
• Transplantation 108 650
Wong et al. Am J Public Health 2001
58
jeudi 13 janvier 2011
Poynard BMC Gastro 2010
jeudi 13 janvier 2011
Poynard BMC Gastro 2010
jeudi 13 janvier 2011
Poynard BMC Gastro 2010
jeudi 13 janvier 2011
Poynard BMC Gastro 2010
jeudi 13 janvier 2011
FibroTest!First Line!
Reference Center FibroScan for!Confirmation !
Biopsy!If discordances!
Poynard BMC Gastro 2010
jeudi 13 janvier 2011
13 janv. 2011
Population générale n=7.395 > 40 ansFacteurs Indépendants (P<0.005) de risque de Fibrose F234 (3%)présumée par FibroTest
60
Odds Ratio
Poynard BMC Gastro 2010
R2=0.35
jeudi 13 janvier 2011
13 janv. 2011
Population générale n=7.395 > 40 ansFacteurs Indépendants (P<0.005) de risque de Fibrose F234 (3%)présumée par FibroTest
0
5
10
15
20
Male Age Tour Taille Glycémie Alcool CDT HCV
60
Odds Ratio
Poynard BMC Gastro 2010
R2=0.35
jeudi 13 janvier 2011
13 janv. 2011
Population générale n=7.395 > 40 ansFacteurs Indépendants (P<0.005) de risque de Fibrose F234 (3%)présumée par FibroTest
0
5
10
15
20
1,12
4,3
1,03 1,15 1,8
18
Male Age Tour Taille Glycémie Alcool CDT HCV
60
Odds Ratio
Poynard BMC Gastro 2010
R2=0.35
jeudi 13 janvier 2011
13 janv. 2011
Résumé (1): Histoire naturelle de la fibrose
• Grossière linéarité par décades avec une accélération progressive après 40 ans
• Confirmation
• du rôle majeur de l ’âge
• de l’alcool > 50 g
• de l’insulino-résistance (diabète, surpoids, stéatose)
• HIV
• Absence d ’association
• Mode de contamination, génotype non-3, dernière charge virale
61
jeudi 13 janvier 2011
13 janv. 2011
Résumé (2): Mortalité
• Tueur lent et silencieux
• Deux sujets contaminés sur trois exposés à un risque majeur
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jeudi 13 janvier 2011
13 janv. 2011
Résumé (3): Hépatite C en France
• 220.000 contaminés
• 4.000 morts / an (en augmentation)
• 50 % détectés
• 25 % traités
• Le traitement guérit plus de 70% des sujets et freine la progression de la maladie chez les autres
63
jeudi 13 janvier 2011
13 janv. 2011
Conclusion:
Dépister plus
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