HEMORRAGIE DIGESTIVE DU
MALADE ATTEINT DE CIRRHOSE
Dominique Pateron SAU Saint-Antoine
APHP Université Paris VI
COPACAMU Marseille
Symposium EUMEDICA
Conflits d’’intêrets •! EUMEDICA •! SIGMA-TAU
EPIDEMIOLOGIE
USA Ecosse GB Hollande France Grèce
VO% 6 6 4 9 14 13
HTP VO = 80% des hémorragies VSC = 10% des hémorragies Gastropathie = 10% des hémorragies
Causes des hémorragies digestives hautes
!! Ulcères gastroduodénaux 35% !! Liées à l’HTP 25% !! Gastrites hémorragiques 15% !! Mallory-Weiss 5% !! Oesophagite 5% !! Tumeurs 5% !! Autres 10%
HD 2000
Evaluation et prise en charge
•! Evaluation de la gravité
•! Mesures immédiates (les premières heures) –! Remplissage vasculaire –! Oxygène et ventilation –! Sonde gastrique et lavage –! Surveillance
•! Traitements associés –! Vasopresseurs –! Infections –! Encéphalopathie
Gravité de l’’hémorragie
Elle est déterminée par :
!! l’’abondance !! le caractère actif du saignement !! le terrain (reconnaître la cirrhose)
Critères cliniques permettant d’’évaluer l’’abondance de l’’hémorragie
I II III IV
Pertes sanguines (ml) < 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000
PA systoliquePA diastolique
InchangéeInchangée
InchangéeAugmentée
DiminuéeDiminuée
ImprenableImprenable
Fréquence cardiaque(b/min)
< 100 !! 100 > 120 = 140
Pouls capillaire (sec) < 2 > 2 > 2 > 2
Fréquence respiratoire(c/mn)
14 - 29 20 - 30 30 - 40 > 40
Etat neurologique Anxiétémodérée
Anxiétéprononcée
Anxiétéconfusion
Anxiétéobnubilation
Br Med J 1990; 300: 1453-7 Rea Urg ; 1997, 6 : 331-425
Problèmes d’’appréciation des critères chez le malade atteint de cirrhose
•! Fréquence cardiaque : !! bloqueurs ! augmentation du pouls de 20 bats/min •! syndrome d’’hypercinésie circulatoire,
infections, DT
•! Troubles de la vigilance : encéphalopathie
•! Fréquence respiratoire : hyperventilation
Détermination de l’’activité de l’’hémorragie
"! Évolution des lavages gastriques
"! Évolution des paramètres hémodynamiques
"! Remplissage, transfusions
J Hepatol 1992, 15; 256-61
Appreciation du terrain
Facteur pronostique essentiel Existence de :
!!Hépatopathie chronique
!!Cardiopathie (coronaropathie)!
!!Insuffisance rénale
!!Insuffisance respiratoire
DIAGNOSTIC DE L ’’HTP
•! Cliniques : –!Foie ferme –!Angiome –!CVC –! Ictère –!Astéréxis
•! Anamnestiques
•! VPP : 98% VPN : 90%
Rea Urg 1995; 4: 236
Variables associées au décès Hémorragie digestive et cirrhose
!! Âge !! Encéphalopathie hépatique !! CHC ou thrombose portale !! Score de Child-Pugh !! Insuffisance rénale !! Hémorragie active ou récidive !! Infection
J Hepatol 2005; 43 : 167-76
Prise en charge des hémorragies digestives hautes en urgence Données spécifiques à l’’HTP
Remplissage vasculaire
!! La pression portale varie avec la volémie !! La restauration volémique doit donc être
modérée !! L’’objectif est de maintenir une pression
artérielle moyenne " 80 mmHg
Conférence de consensus Gastroenterol Clin Biol 2004 5th Baveno International Consensus Workshop. J. Hepatol 2010
TYPES DE SOLUTES
•! Aucune étude ne permet de choisir entre cristalloïdes et colloïdes
•! Recommandations d’’experts : cristalloides si pertes < 20% de la masse sanguine ou si la pression artérielle moyenne est d’’emblée < 80 mmHg
•! Attention HEA et cirrhose
Rea Urg 1997; 6: 335-341
TROUBLES DE COAGULATION
•! Balance coagulation-fibrinolyse •! Pas d’’arguments pour une correction
–!Des facteurs de coagulation –!De la thrombopénie
Recommandations 5; D J Hepatol 2005; 43 : 167-76 Baveno V, 2010
Transfusions •! Préserver l’’oxygénation des organes «
nobles » •! Transfusion : augmente le contenu en
oxygène •! Maintenir un hématocrite > 25% •! Hémorragies importantes :
–! Sujet sans atteinte cardiaque : 8g/ 100 ml –! Sujet sans capacité suffisante d’’adaptation
cardiaque ou respiratoire : 10g/ 100 ml Gastroenterol Clin Biol 1990; 14 : 25B - 28B. J. Hepatol 2000 ; 33 : 846-852. Rea Urg 1997; 6: 335-341
Répartition de l ’’Albumine humaine après remplissage vasculaire
Concentration Volume SecteurPlasmatique
Secteurinterstitiel
SecteurIntracellulaire
4 % 500 ml + 360 ml + 140 ml 0
20 % 100 ml + 360 ml - 260 ml 0
Acta Anaesthesiol Belg 1995; 46: 3-18
Oxygénothérapie et ventilation
•! Oxygénothérapie : si hypoxémie •! Ventilation artificielle :
–!Saignement non contrôlé –!Encéphalopathie sévère –!Saturation < 90% –!Pneumopathie d’’inhalation
Gut 2000; 46: iii1-iii5
Prise en charge des hémorragies digestives hautes en urgence
Données spécifiques à l’’HTP !! Traitements vaso-actifs
Débutés le plus tôt possible, dès que le diagnostic de rupture de
varices œsophagiennes est suspecté (domicile, arrivée aux urgences)
Recommandations 1b; A
!! Les produits Somatostatine Octréotide : analogue de la somatostatine Terlipressine : analogue de la vasopressine Baveno V, 2010
Prise en charge des hémorragies digestives hautes en urgence
Données spécifiques à l’’hypertension portale
Somatostatine
!! Mécanisme d’’action microcirculation, !! Effet sur la pression portale !! Administration en IV !! Demi-vie :
Somatostatine : 1 à 2 minutes !! Posologies :
Somatostatine : bolus suivi d’’une perfusion continue au rythme de 250 µµg/h
Gastroenterol Clin Biol 1994 ; 18 : 761-6.
Prise en charge : données spécifiques à l’’HTP
!! Bénéfices des traitements vaso-actifs
!! Contrôle de l’’hémorragie dans 80% des cas !! Efficacité similaire des différentes substances !! Autres bénéfices :
!! Qualité du transport !! Qualité de l’’endoscopie
!! Durée du traitement : jusqu’’à 5 jours
Baveno V, 2010
Choix du vasopresseur •! Critères de choix :
–!Disponibilité –!Efficacité –!Effets secondaires –!Pb de tachyphylaxie –!Notion de patient à haut risque
•! Recommandations: –!BAVENO V –!Belgian Guidelines
BAVENO, J Hepatol 2010; 53: 762–768 Acta Gastroenterol Belg, 2011, 74, 45-66 World J Hepatol, 2010, 27: 261-74
ENDOSCOPIE vs VASOPRESSEURS
•! 1817 patients •! Somatostatine (7), Octréotide (10),
Terlipressine (1), Vasopressine (1) •! Contrôle du saignement, récidive,
mortalité : NS •! Effets secondaires : 0,08 (0,03-0,14)
Cochrane collaboration, 2010
Infection bactérienne et hémorragie digestive
EN L’ABSENCE D’INFECTION À L’ADMISSION Prévenir une infection bactérienne d’origine
digestive !! Décontamination intestinale : Norfloxacine : 800
mg/jour pendant 7 jours !! C3G en cas de cirrhose grave
BAVENO, J Hepatol 2010; 53: 762–768
Traitement de l’’encéphalopathie hépatique
RÉALISÉE PAR LE LACTULOSE DONNÉ PAR
!! la bouche !! la sonde nasogastrique !! ou en lavement
Pas de recommandation Baveno V, 2010
Sonde naso-gastrique
•! Diagnostic •! Activité •! Préparation
•! Pas de CI liée à l’’HTP •! Recommandations
Préparation à l ’’endoscopie
•! Lavage gastrique
•! Pas de CI liée à l ’’hypertension
portale
•! Erythromycine
Gastroenterol Clin Biol 1990; 14 : 25B - 28B.
Erythromycine et préparation gastrique
Etude
Nombre
De patients
Nombre
De cirrhose
Amélioration
n (%)
Amélioration Chez les patients
atteints de cirrhose
n (%)
Frossard et al
Erythromycine
51
13
42 (82)*
12 (92)*
Placebo
54
19
18 (33)
4 (21)
Coffin et al
Erythromycine
19
4
17 (90)**
?
Placebo
22
9
12 (55)
5 (55)
Gastrointest Endosc 2002; 56: 174-9 Gastroenterology 2002; 123 :17-23 Am J Gastoenterol 2006;101:1211-5
Erythromycine vs Sonde gastrique
•! HD des urgences •! ER vs NG vs NGER •! Pas de différence en terme de préparation
et de devenir des malades, y compris cirrhotique
•! Pas de nécessité de poser une sonde gastrique
•! Attention au QT
Ann Emerg Med 2011
Endoscopie digestive haute
!! Au mieux réalisée dans les 12 heures
!! Intérêt diagnostique et thérapeutique
!! En cas de saignement actif : ligature élastique ou sclérose; colle si VG
!! En l’’absence de saignement actif : pas de traitement endoscopique ou traitement endoscopique des lésions à risque
!! Le traitement endoscopique est plus efficace en association avec un traitement pharmacologique (débuté avant l’’endoscopie)
BBAAVVEENNOO,, JJ HHeeppaattooll 22001100;; 5533:: 776622––776688
Traitement de sauvetage
!! Sonde de tamponnement (<24h)
!! Shunt Portosystémique Intrahépatique par voie Transjugulaire (TIPS) !! échec du traitement standard; VG !! attente de transplantation
Baveno V, J. Hepatol 2010
Mortalité, hémorragie digestive et cirrhose
Mortalité (%) 1985 1995 (n=116) (n=106)
Tous les malades 32 18*
Grade A 7 0* Grade B 20 9* Grade C 45 23*
* p < 0, 05. Classification de Child-Pugh
Gastroenterol Clin Biol 1998, 22: A27
Admission en réanimation !! Excessif !! Hémodynamique instable, choc initial !! Score de Rockall élevé !! Age élevé et /ou pathologie associée !! Ulcère avec critères pronostiques !! HTP !! Critères locaux
Orientation des malades HDA Cirrhoses % %
Réanimation 22 28 Gastroenterologie 29 28 UHCD 27 21 Médecine Interne 17 13 Chirurgie 4 9
Eur J Emerg Med 2003
ELÉMENTS ESSENTIELS DE LA PRISE EN CHARGE INITIALE
•! L’’abondance de l ’’hémorragie s ’’évalue sur des critères cliniques, en particulier hémodynamiques. La fréquence cardiaque doit être interprétée en fonction de la prise des béta-bloquants et du contexte.
•! La reconnaissance de la cirrhose en urgence se base sur des paramètres cliniques et anamnestiques.
•! Le remplissage a pour objectif principal le maintien d ’’une pression artérielle moyenne de 80 mmHg et doit éviter un remplissage excessif.
•! Le traitement vasopresseur doit être débuté le plus tôt possible
•! L’’infection doit être prévenue •! L’’endoscopie diagnostique et hémostatique doit être
pratiquée dans les 12h