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Vieillissement cutané et pathologies
dermatologiques fréquentes du sujet âgé
Dr Feriel FENNIRA Dermatologue
Hôpital Rothschild, 5, rue santerre, 75012
Généralités
• Plus gros organe de l’être humain
• 1/3 du poids de l’organisme
• 2m2 chez l’adulte
• Fonctions :
- protection du corps . contre les agressions mécaniques et les radiations
lumineuses
. réponses immunitaires
- thermorégulation - réception des informations sensitives
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Veillissement cutané
• Veillissement interne
- génétique - chronologique
• Veillissement externe
- photo-induit - comportemental (tabac, alcool…) - catabolique (maladie chronique…) - endocrinien (ménopause…)
Accélère le
veillissement
physiologique
cutané
Veillissement cutané : physiopathologie
• Processus inéluctable codé dans les gènes
• Accumulation de gènes défectueux et de dommages cellulaires
• Stress oxydant augmente avec l’âge = déséquilibre entre production / dégradation des réactifs oxydants du métabolisme
- Augmentation du stress oxydant - Diminution arsenal anti-oxydant cutané
Conséquences du veillissement cutané
• Fonction barrière : peu modifiée
• Mais diminution
- taux renouvellement épidermique - élasticité - cicatrisation - réponse immunitaire - réactions allergiques et irritatives - sécrétion sudorale et sébacée - synthèse de vitamine D
• Et anomalies de la :
- thermorégulation - perceptions sensorielles - réactivité vasculaire
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Et le veillissement externe (UV, tabac…)
• Entraine :
- Altération des fonctions immunitaires de la peau et immunosuppression systémique
- Procarcinogène - Atrophie cutanée + marquée, fragilité
Aspects cliniques du vieillissement cutané
• Les signes sont relativement subtiles
• Fines rides, laxité, sécheresse (xérose), proliférations épidermiques bénignes, angiomes séniles
Rides
• Deux types
- Superficielles: modifications dermiques et épidermiques
- Profondes: perte d’élasticité des structures dermo-hypodermiques
Peau sèche (xérose) et rugueuse
• Diminution de la sécrétion du film lipidique et hydratation
• Augmentation de la taille des cornéocytes
• Diminution de l’adhésion des cornéocytes
• Diminution en taille et nombre des cellules de l’épiderme
• Diminution de cohésion entre l’épiderme et le derme
• Diminution du renouvellement cutané
Tendance à la formation de bulles et décollements cutanés
Laxité cutanée
• Atteinte du derme
- moins de cellules et fibroblastes - moins épais (>70 ans) - moins vascularisé - altérations du compartiment extra -cellulaire (collagène, glycosaminoglycanes, fibres
élastiques)
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Purpura sénile de Bateman
• Taches purpuriques uniques ou
multiples disparaissant sans laisser de trace
• Spontané
• Dos des mains et des avant-bras
• Fragilité vasculaire
• Bilogie normale
Pseudo cicatrices stellaires
• Associées souvent au purpura de Bateman
• Non traumatique
• Indélébiles
• Correspondent à des déchirures du derme sans brèche épidermique
Atrophie sous-cutanée
• Amincissement de l’hypoderme - au visage, - dos - mains - voûte plantaire
• Augmentation du panicule adipeux - abdomen (homme) - hanches (femme)
Proliférations épidermiques et annexielles
• Adénomes sébacés
• Taches rubis
• Kératoses séborrhéiques
• Kératoses actiniques
• Lentigos séniles
Kératoses séborrhéiques Lacs sanguins séniles
• Ectasies vasculaires en rapport avec un vaisseau nourricier profond:
- muqueuses - lèvres - peau
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Annexes cutanés
• densité et volume glandes sudorales
• nombre de glandes sébacées - mais de taille - débit excrétion sébacée
• densité poils terminaux
• mélanocytes du bulbe pilaire
• Ongles - mains : amincis, fragiles - pieds : épaissis
Hyperplasie adénomateuse sénile des glandes sébacées (peaux épaisses et grasses)
Milium colloïde : glandes sudorales Ongles modifiés
• Mains : amincies
• Pieds : épaississement,
axe modifié, onychogriffose
! Pas forcément mycose
Aspects cliniques du vieillissement cutané : VE
• Essentiellement photo-vieillissement
• S’ajoute au VI
• L’élastose est le principal signe auquel s’ajoutent des irrégularités pigmentaires (hypo et hyper)
• Peau grossière, rugueuse, jaunâtre, laxe, affaissée, et parcourue de rides et de sillons profonds
• Rayonnement UV :
-UVA 95 % (320 - 400 nm) -UVB 5 % (290 – 320 nm)
• Deux types de réactions délétères
- action directe sur l ’ADN cellules épidermiques (UVB) - action par l ’intermédiaire des formes actives de
l ’oxygène (UVA)
Vieillissement photo-induit = héliodermie
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Kératinocyte
Fibroblaste
ADN
Mt
O2-
O2-
MEC
épiderme
derme
ADN RR
UVA
UVB
Lentigo actinique = « tache de vieillesse »
Épiderme : mélanocytes irrégulièrement répartis, pigmentation hétérogène
Elastose solaire Rides + profonde
Elastoïdose nodulaire à kystes et comédons de Favre et Racouchot
Peau rhomboïdale de la nuque
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Erythrosis interfollicularis colli
• Phototype clair
• Faces latérales du cou
• Sillons très finement entrecroisés (papules jaunâtres) sur fond de télangiectasies
• Red neck des anglo-saxons
Ménopause et peau
• Accentuation du vieillissement chronologique
• Rupture de l’équilibre œstrogènes/progestérone/androgènes
• Signes fonctionnels
- flushs - impression de sécheresse cutanée - peau rêche - peau « qui tire » - peau qui s’amincit
• Signes cliniques
- Pli cutané marqué - Rides plus manifestes - Kératodermie climatérique - Hyperpilosité, chute de cheveux
Tabac et peau
• Accentuation de l’héliodermie
- accentuation des rides - élastose tabagique
-> l’altération de la microcirculation liée au tabac accentue les modifications liées au vieillissement
Conclusion
• Vieillissement cutané = phénomène complexe
- âge - UV - hormones chez la femme - tabac - maladies (diabète, insuffisance
rénale…)
Maladies dermatologiques fréquentes du sujet âgé
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Plan
• Cancers cutanées
• Infections du sujets âgés
- Zona - Erysipèle - Gale
• DAI / mycose
• Prurit / pemphigoide bulleuse
• Eczéma / Psoriasis
• Toxidermie
• Ulcères de jambes
CARCINOMES CUTANES EPITHELIAUX Epidémiologie
• Incidence annuelle dans la population blanche (variation géographique++)
– 10 à 550 / 100 000 (homme)
– 5 à 340 / 100 000 (femme)
• Sous estimée (sous enregistrement)
• Faible mortalité < 1 / 100 000
• CBC= 3/4 +++; CSC (CE)= 1/4
• 10-20% des patients ont des tumeurs multiples
• Étude prospective conduite à Charles Foix
• Examen systématique de 308 patients de SSR et SLD (pas d’avis dermato demandé)
• 43 lésions suspectes (18 patients)
- 25 carcinomes cutanés (64% CB, 20% Bowen, 8% CE, 8% Dubreuilh) => Incidence = 8,1%
- Reste= KS, lentigo, naevus, hyperplasie sébacée etc
• Localisation: 80% tête et cou
Tumeurs cutanées: épidémiologie chez les SA institutionnalisés
• Moyenne d’âge des CBC + CSC:
- Environ 65-69 ans - 78 % après 60 ans
• Moyenne d’âge des mélanomes:
- environ 56 ans
Scrivener Y. Br J Dermatol 2002;147:41-7
Katalinic A. Br J Dermatol 2003;149:1200-1206
Carcinomes basocellulaires
• pas de lésion pré cancéreuses
• loi du tout ou rien
• carcinome basocellulaire
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Carcinomes spinocellulaires et Bowen
• kératoses actiniques = lésion pré cancéreuses
• processus par étapes
• avec potentiel métastatique
Kératoses actiniques
évolution invasive :1/1OOO à 10 %
• corne cutanée : carcinome épidermoïde
• maladie de Bowen
• carcinome épidermoïde évolué Rôle des UV : CBC et CSC Rosso et al, B J Cancer, 1996, 73:1447-1454.
L ’influence des UV est différente entre CBC et CSC
Heures totales d ’exposition solaire
0.5
1
2
4
8
16
10 100 1000 10 000 100 000 1 000 000
CBC exposition intermittente
enfance
CSC doses cumulées +++ exposition chronique
(effet seuil)
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En pratique: qui opérer?
Anesthésie locale Anesthésie générale
Co-morbidité (foie, neuro, cœur)
État nutritionnel
Taille et aggressivité de la lésion
Intervention Traitements alternatifs
MELANOME
Incidence
- France: 7 à 9 nvx cas / 100 000 hbts/an - Augmentation de l’incidence chez SA
Bernard P.Ann Dermatol Venereol 2001;128:883-7
Dreno B. Presse Med 2003;32:30-2
• 5 à 10% des cancers cutanés
• Augmentation +++ de l ’incidence (environ x 2 en 10-20 ans)
• Probabilité d’avoir un mélanome au cours de sa vie :
- 0,6% pour un homme (prostate 8% - cancer 47%) - 0,9% pour une femme (sein 10% - cancer 36%)
- 4% en Australie et 1,3% aux USA
• Augmentation de la fréquence avec l’âge dès 20 ans,
rapidement jusqu’à 50 ans, puis plus lentement.
• Facteurs de risque :
- Expositions traumatiques intermittentes (sauf pour Dubreuilh) -> nb de naevus, taille, atypie
- UVA artificiels, PUVA (MM méfiance
Mélanome sur Dubreuilh
• Mélanome type ssm
• Mélanome acral
• Mélanome nodulaire
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Mélanome: morbidité
• Nécessité de marges de sécurité de 1 à 3 cm d’où reprise d ’exérèse avec parfois greffe et AG
• Risque de rechute
• Risque de 2ème mélanome
• Surveillance régulière à vie
• Augmentation de la mortalité par mélanome si > 60 ans mais stabilisation voire diminution de la mortalité par mélanome si < 40 ans.
ZONA
• Fréquence et gravité du zona avec l ’âge
• Sévérité des complications
- Algies post zostériennes (1 cas/2 après 60 ans, 3/4 après 70 ans)
- Paralysie radiculaire régressive - Méningites lymphocytaires - Cellulite
• Diagnostic clinique - Rarement: IF, PCR, culture
Lésions élémentaires:
• papules érythémateuses puis
vésiculeuses
• évolution croûteuse
Zona
intercostal:50%
• Début par une
douleur radiculaire,
unilatérale à type de
brûlure
• Cicatrices
hypochromiques
Evolution nécrotique et
ulcérante,
surtout chez les
immunodéprimés.
Zona ophtalmique
Complications oculaires : 50-70% des cas (kératites, uvéites, autres…)
Indication examen oph
- Aile nez touchée - Œdème palpébral - Diminution AV - Hyperhémie
conjonctivale
- Sujet immunodéprimé
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ZONA: Consensus thérapeutique. Méd Mal Infect 1998;28:692-746
• Débuter dans les 48 à 72 heures
• Zona ophtalmique (quelque soit âge), prévention
des algies post Z si > 50 ans
- Aciclovir (Zovirax®): 800 mg x 5/j x 7 j - Valaciclovir (Zélitrex®): 1 g x 3/j x 7 j
• Sujet immunodéprimé:
- Aciclovir IV 10 mg/kg/8 heures x 7-10 jours - 500 mg/m2/8 heures si dénutri
Algies post zostériennes
• Emla®
• Antalgiques usuels selon paliers de l’OMS, petites doses pour les morphiniques
• Laroxyl® 12,5 à 25 mg/j le soir, dose progressive (12,5 mg/semaine)
• Rivotril ou Neurontin en plus si besoin
• Pas de corticothérapie préventive
N Engl J Med 1996; 335:32-42
ERYSIPELE Facteurs de risque
• Ulcère de jambe
• Intertrigo inter orteil
• Lymphœdème, œdème
• Obésité
• Insuffisance veineuse
Diabète, âge : associés aux formes graves, nécrosantes Dupuy BMJ 1999;318:1591-4
• Erysipèle:
- Hospitalisation: pénicilline G (IV; 10 à 20 M/j), relais par amoxicilline (PO; 3 à 4,5 g/j) 10-20 jours
- Domicile: amoxicilline 3 à 4,5 g/j x 10-20 jours (50 mg/kg) - Pristinamycine 3 g/j - Apyrexie 72 heures, amélioration des signes locaux: 7
jours
• Dermohypodermites nécrosantes :
- Urgence médico-chirurgicale - Péni G + clindamycine (dalacine) ; uréidopénicilline
(piperilline) + métronidazole (flagyl)
- ± aminoside
Traitement des dermohypodermites bactériennes aigües: consensus.
Ann Dermatol Vénéréol 2000;127:336-40
GALE
• Prélèvement du cas princeps
• Traitement simultané du patients et des sujets contacts
• Linge : lavage 60° ou Apar poudre 48 h
• Traitement simultané du personnel médical et paramédical en institution
• Ivermectine (Stromectol®): 200 µg/kg prise unique
• Emollients +++
Dermite associée à l’incontinence
• Bien documenté en pédiatrie
• Pas d ’étude étiologique en gériatrie
• Facteur de risque d ’escarres +++
• Objectifs de l ’étude:
- Déterminer les différentes causes des érythèmes fessiers du SA
- Déterminer l ’efficacité du traitement empirique reposant sur RHS + antimycosiques
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• Étude prospective, 46 patients consécutifs âge moyen 85 ans, 75% grabataires
• Pour chaque patient: histologie + IF, prélèvement bactériologique et mycologique, tests épicutanés (batterie standard + caoutchouc)
• Traitement: - 1er mois: RHS + bifonazole crème - 2ème mois: fluconazole 100 mg/j ou Diprosone crème ®
selon résultats
• Diagnostic final: selon clinique/examens/évolution
• Établi en aveugle sur 38/46 patients (8 perdus de vue ou décès)
- 63% candidoses - 16% dermites irritatives - 10.5% eczémas, 10.5% psoriasis
=> mais 54% avaient reçus des antifongiques locaux avant l’inclusion
• Évolution sous traitement à 1 mois: 41/46 patients
- 32% guéris (8 mycoses, 5 DI) - 56% améliorés - 12% stables ou aggravés (5 patients dont 2 mycoses)
• Évolution à 2 mois (28 patients):
- Guérison par dermocorticoides: 3 - Traitement par fluconazole: 25 patients (mais 4 perdus de vue)
. 67% guérison
. 24% améliorés
• Conclusion:
- Haute prévalence de candidoses (63%) et de dermites irritatives (16%)
- 65% des hypothèses cliniques ont été confirmées par les examens
- Histologie non contributive (41% aspécifique) - RHS + antifongiques pendant 1 à 2 mois: 73% de
guérison.
N Foureur.
DAI
• Aspect
- vernissé - rouge - parfois squameux
• Localisations : convexités
- Fesses - Scrotum - Racine des cuisses
Grandes lèvres et vulve (sans les plis inguinaux)
Anal et péri anal en cas de diarrhée.
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infection mycosique
• Éruption :
- érythémateuse - à bords émiettés - recouverte de pustules
• Atteinte cutanée primitive rare
• Atteinte digestive et/ou vaginale (antibiothérapie à large spectre)
• Débute au niveau des plis inguinaux
Atteinte primitive des plis
MYCOSES UNGUEALES
Prévalence: 8 à 27 % de la population
Augmente avec l’âge +++
T Rubrum, T Mentagrophytes 80%
Candidoses rares chez le sujet âgé
Surinfection pyocyanique possible
Prélèvement et traitement si demande,
complications ou diabète.
• Prélever avant de traiter
• Atteinte distale
- Traitement local (vernis Mycoster® ou Locéryl®) ou avulsion chimique (Amycor Onychoset®) + crème antifongique
• Atteinte proximale ou polydactylique:
- Terbinafine 1 cp/j x 3-6 mois - Associé à un traitement local sur orteils - Alternatives: Itrakonazole, Griséfulvine
Br J Dermatol 2001;145:446-452
PRURIT : enquête étiologique avant de conclure au prurit sénile +++
• Médicaments : aspirine, amiodarone, captopril, bétalactamines
• Examen clinique (cancer profond)
• Gale, ectoparasites, arthropodes : localisation, entourage…
• Glycémie (diabète)
• Bilan hépatique (cholestase)
• Bilan rénal et Ca++ (insuffisance rénale chronique/ hyperpara)
• NFS, VS, EPP, fer, ferritine, Rx thorax et écho abdo (lymphome, polyglobulie, anémies ferriprives, MM, Waldenström)
• TSH us (dysthyroïdie)
• PSA
• Sérologie VIH et hépatite C
• Parasito des selles (onchocercoses, bilharzioses, distomatoses, trypanosomiase, filaires)
• Histologie et IFD (pemphigoïde pré-bulleuse)
PEMPHIGOIDE BULLEUSE
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FORMES ATYPIQUES
• Prurit et prurigo (même anciens)
• Plaques eczématiformes et/ou urticariennes ou annulaires
• Forme érythrodermique
• dishydrosique
• Formes localisées (sur hémicorps paralysé, pré-tibiale, sur traumatismes (SAV dialysé, radiothérapie, cicatrices, poche de colostomie, moignon amputation)
FACTEURS PRONOSTIC
• 12 à 40 % décès à un an
• Mauvais pronostic - Sexe féminin - Âge > 80 ans, Karnofsky < 50, autonomie réduite - Antécédent AVC ou démence - Insuffisance cardiaque, coronaropathie - Pathologie thyroïdienne - Taux bas d’albumine (< 36 g/l) - Infections pulmonaires et défaillance cardiaque - Décroissance plus rapide du TTT
• Pas les anticorps
MESURES GENERALES
• Biopsie, dosage des anticorps
• Soins locaux
- Comptage et perçage des bulles - Désinfection par chlorhexidine 0.5% - Nitrate d’argent en solution aqueuse à 0.5 ou 1 % en cas de
suintement
• Prise en charge nutritionnelle et des complications de décubitus
• Mesures classiques associées à la corticothérapie (supplémentation vitamino-calcique et potassique, régime diabétique, protecteurs gastriques)
CORTICOTHERAPIE
• Traitement actuel en France :
- Corticothérapie locale - Propionate de clobetasol à 10 à 40 g/j - En une application par jour et décroissance en 4 mois
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Psoriasis • Rouge foncé, bien limité
• Non prurigineuse (mais possible)
• Localisation : convexités (plus exposées aux frottement / effet Köbner)
• Psoriasis inversé des plis (inguinaux, sous-mammaires, axillaires, ombilic)
• Pustules possibles
• Rechercher autres localisations classiques et ATCD
• Biopsie nécessaire
Eczema
• Éruption érythémato-squameuse ou vésiculeuse et prurigineuse
• Topiques et antiseptiques+++ (tests allergologiques)
• Allergie aux couches?
• Lucky Luke syndrome : partie latéro-externe des fesses et des hanches
• Règles d’hygiène simples :
- eau et savon doux - savons surgras en cas de contact avec selles - pas de corps gras occlusifs mais émollients rapidement
absorbés
- augmenter changes (>6/j) - sécher à chaque change sans frotter sans oublier les plis - déplacer le patient à 2 pour éviter cisaillement - adapter couches à taille
• Pâtes à l’eau utilisables
• PAS DE DERMOCORTICOIDES (aggravation, complications, retard diagnostic)
TOXIDERMIES
• Le plus fréquent des effets secondaires des médicaments :
- 20% des notifications spontanées - 2 à 3% des traitements hospitaliers
• Risque augmenté chez le sujet âgé, chez le polymédicamenté, VIH, LLC
• Imputabilités intrinsèque et extrinsèque
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• Risque élevé (> 3%): - Allopurinol, produits de contraste iodés - Amoxicilline, ampicilline - Carbamazépine, phénytoïne - INH, rifampicine, sulfamides antibactérins - D pénicillamine, sulfasalazine - AINS oxicams
• Risque faible (
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• Étiologies des ulcères :
- Ulcères veineux ou mixtes : 60 à 80 % - Ulcères artériels : 10 à 30 % - Angiodermites et autres causes : 10 %
• Ulcères veineux :
- Post-phlébitiques : 50 à 60 % - Insuffisance veineuse superficielle : 40 à 50 %
Ulcère veineux
• Terrain :
- Femme > homme - Obèse dans 1/3 des cas
• Aspect de la plaie :
- Grande taille, péri-malléolaire, contours découpés - Fond fibrineux, sale - Peu douloureux en dehors des soins - Peau péri-ulcéreuse : lymphœdème, dermite ocre,
atrophie blanche, varices sous-jacentes, eczéma
- Pouls périphériques présents (mais œdème…)
Ulcère artériel
• Terrain :
- Homme >femme, - Tabagique, hypertendu …
• Aspect de la plaie : - Petite taille, suspendu ou dessus du pied - Contours nets, fond propre, creusant - Douloureux, même en-dehors des soins - Peau péri-ulcéreuse : pâle, atrophique - Claudication intermittente, douleurs de décubitus - Pouls périphériques absents
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BILAN : ce qui est nécessaire
• Bilan vasculaire ++++
- Échodoppler artériel et veineux des membres inférieurs avec prise des pressions distales (IPS) ++++
- Artériographie en milieu spécialisé indispensable si . ischémie critique
. mauvaise évolution locale d’un ulcère artériel ou mixte
• Bilan des facteurs de risque associés • Biopsie sur plaie hyperbourgeonnante ancienne
Ce qui est souvent rentable
• Bilan nutritionnel minimal
- CRP, albuminémie, hémoglobinémie • Bilan allergologique : patchs tests
- 82,5 % des sujets ont au moins 1 test + - Positivité aux produits utilisés :
. Baume du Pérou = Tulle gras™ : 37,3 %
. Antibiotiques locaux (néomycine) +++, Antiseptiques +++
. Biogaze™, Madecassol™, Biafine™ +++
- Taux faible (3 %) de sensibilisation aux pansements modernes :
. dermite irritative >> réelle allergie
Ce qui est rarement utile
• Prélèvement bactériologique de surface (écouvillon)
- Sauf pour rechercher un streptocoque ß hémolytique - Sauf pour connaître la flore hospitalière
• Bilan exhaustif de l’hémostase
- Sauf si thrombophilie familiale ou personnelle
Traitement : ulcères artériels
Reperfuser avant tout +++
• Traitement endovasculaire : - Angioplastie endoluminale percutanée (± pose de stent) - Indication de choix pour les sténoses > 50 %, courtes,
proximales.
• Traitement chirurgical :
- Pontage axillo-fémoral : en sauvetage de membre chez sujet âgé
- Pontages fémoro-poplités, fémoro-jambiers
Traitement : ulcères veineux
• Suppression de l'hypertension veineuse avant tout.
• Traitement médical :
-Contention obligatoire, forte - Lutte contre l’obésité - Kinésithérapie : pompe musculaire, cheville, drainage - Absence d ’intérêt des phlébotropes au stade
d’ulcère
• Traitement chirurgical : si insuffisance veineuse superficielle (stripping)
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Greffes cutanées autologues
• En résille (en chirurgie)
• En pastilles (en dermatologie ou en médecine vasculaire)
• Indications :
- Ulcères artériels après revascularisation - Angiodermite nécrotique +++ - Ulcères veineux en voie d’amélioration
• Dans tous les cas sur fond propre, détergé, bourgeonnant
Quand adresser le patient au spécialiste :
- Toute plaie ne cicatrisant pas au bout de 3 mois
- Toute plaie nécrotique et/ou hyperalgique en l’absence d’insuffisance artérielle significative (suspicion d’angiodermite nécrotique).
- Toute plaie hyperbougeonnante, surtout en cas d’hyperbourgeonnement non homogène, non réductible pas les corticoïdes locaux (suspicion de plaie tumorale).