epithéliomas thyroïdiens différenciés
Epidémiologie
épidémiologie des cancers thyroïdiens en France
Incidence : 1,8 / 100 000 / an.Sex ratio H / F : 1 / 2,8
5 %
20 %
35 % 40 %
0 - 20 20 - 40 40 - 60 60 et +
Répartition selon l'âge
âge
Total ETD
Autres 5 %
Indifférenciés 10 %
Médullaires 10 %
ETD 75 %
Vésiculaires peu différenciés 20 %
Vésiculaires bien différenciés 15 %
Papillaires 65 %
papillaires • 65% des ETD • envahissement lymphatique initial fréquent (1/2) • métas secondaires ganglionnaires et/ou pulmonaires • fixent le plus souvent le radio-iode
vésiculaires bien différenciés ou folliculaires • 15% des ETD • envahissement par voie sanguine • très souvent révélé par des métastases (osseuses) • fixent remarquablement le radio-iode
vésiculaires peu différenciés ou trabéculaires • 20% des ETD • sujets plus âgés • fixent peu ou pas le radio-iode
ETD : Types histologiques
Eléments du pronostic des ETD
type histologique : papillaire, folliculaire, trabéculaire
métastases initiales pumonaires ou osseuses • avec : survie a 5 ans = 50 % (INSEE 95 % ; 52 cas) • sans : survie a 5 ans = 83 % (INSEE 88 % ; 587 cas)
âge < 40 ans mortalité 4 % 40 - 50 ans mortalité 8 % > 50 ans mortalité 30 %
caractéristiques locales de la tumeur • taille, emboles vasculaires, extension • mortalité a 15 ans (papillaire) occulte 0 % intrathyroidien 2 % extrathyroidien 35 %
sexe : plus fréquent chez la femme, plus grave chez
l'homme
Evolution des ETD
Idée fausse : développement très lent, mortalité très
faible • toutes variétés ETD confondues (adultes, CHUPS) mortalité sur 1 000 cas : 184 morts • la surmortalité est difficile à évaluer (groupe témoin)
Le suivi prolongé montre une incidence importante • des récidives locales • des métastases à distance
La mort peut être conséquence • des métastases osseuses • des métastases pulmonaires • des métastases cérébrales • des récidives locales
découverte des ETD
tumeur thyroïdienne • nodule isolé • nodules multiples • forme lobaire • forme évoluée des deux lobes • goîtres suspects (ou trompeurs...)
adénopathie cervicale chronique
métastases • pulmonaires • osseuses
signes généraux
découverte fortuite
permet de distinguer • les nodules froids (70 à 80%) :
kyste, adénome ou cancer ? • les nodules isofixants ou chauds (10 à 30 %) :
exceptionnellement des cancers
indications • hyperthyroïdie biologique• discutée dans l’euthyroïdie
• inutile pour les nodules kystiques • inutile pour les nodules infracentimétriques
nodules thyroïdiensscintigraphie
Capillaire
ThyréocyteColloïde
I
TPOI
TGTG
TGTG
TG
Iode
Technétium
Thyroglobuline
ThyroperoxydaseTPO
TG
I
Tc
Tc
Tc
Tc
Tc
• erreurs de parallaxe
• résolution # 1 cm
• 99mTcO4
délai 30 minutesexplore le captage
1 - 10 mGy à la thyroïde
• 123Idélai 2 heurescaptage et
organification20 - 40 mGy à la
thyroïde
nodules thyroïdiensscintigraphie : méthodes
∆g ETD 99mTcO4 123I
sensibilité 76 % 87 %
spécificité 30 % 30 %
ETD : scintigraphie avant traitement
• taille des lobes, échogénicité, structure
• pour chaque nodulesiège ; taille ; échogénicité ; structure ; halo ;
calcifications
• chaînes ganglionnaires
• déviation trachéale ; caractère plongeant
• vascularisation
nodules thyroïdienséchographie
• matériel performant
• échographiste compétent
• résultats précis, systématisés, chiffrés
• schéma
• matériel performant
• échographiste compétent
• résultats précis, systématisés, chiffrés
• schéma
Cancer papillaire
Cancer papillaire (hypervascularisation)
arguments échographiquesen faveur de la maligniténodule • isolé
• solide
• hypoéchogène
• mal limité • effaçant la capsule • microcalcifications • vascularisation interne • adénopathies satellites
pas de diagnostic de certitude association de signes
• aiguille fine sans aspiration : 9 à 15
lames
• classesbénin / douteux / malinnon contributif
• expérience de la ponction et de la lecture
nodules thyroïdienscytologie
sensibilité 65 à 98 %
spécificité 72 à 100 %
patients opérés effectif - 25 %
ETD 10 % 40 %
nodules thyroïdiens cytoponction échoguidée
nodules thyroïdiensconduite à tenir ANDEM 1995
• diagnostic positif : 15 lignes
• diagnostic étiologique : 6
pagescytoponction premièrescintigraphie premièreéchographie première
• bilan préopératoire et chirurgie
• surveillance
examen cliniqueéchographie± scintigraphie nodule solide
kyste typique
cytologie
surveillance
Conduite à tenirdevant un nodule
surveillance
chirurgie
60%
35%
5%
Bénin Suspect Malin
nodules thyroïdiensconduite à tenir ANDÉM 1995 : échographie première
TSH normalenodule > 1 cm
anéchogènepct évacuatrice
hyperéchogènesurveillance
iso-hypoéchogènecytologie
ouscintigraphie ± cytologie
échographie
surveillance chirurgie
Traitement initial thyroïdectomie
TRAITEMENT
COMPLEMENTAIRE IRA
BILAN POST-CHIRURGICAL
6 semaines
TRAITEMENT
FRÉNATEUR
• affirmer le diagnostic
• supprimer tout tissu thyroïdien
• faciliter le dépistage des récidives locales des métastases
interventiontraitement IRA
bilansous TGN
6 mois
1 an
3 ansX 2 3 ansX ...
Bilans périodiques
bilansous TGN
bilansous TGN
bilansous T4
ETD : reliquats cervicaux après chirurgie
ETD : après traitement par l'iode radioactif ...
•Bilatérales et multiples
•Prédominent aux bases
•Micro ou macro nodulaires
•Sans retentissement fonctionnel
•Radiographie, scanner, scintigraphie iode
•Evolution très lente, freinée par le radioiode
métastases pulmonaires des ETDcaractéristiques
• Multiples
• Axiales et proximales- voûte crâniennes- rachis et sacrum- bassin- cage thoracique- partie proximale des
membres
• Lytiques
• Très vascularisées
• Révélées
métastases osseuses des ETDcaractéristiques
METASTASES OSSEUSES (n=109)METASTASES OSSEUSES (n=109)critères diagnostiques et localisationscritères diagnostiques et localisations
Être certain de l’origine thyroïdienneÊtre certain de l’origine thyroïdienneFixation Fixation 131131I : 73%I : 73%Et/ou histologie : 77%Et/ou histologie : 77%
- Biopsie osseuse- Chirurgie d ’exérèse
Localisations (proximales)Localisations (proximales)• Vertebres : 68%• Bassin : 57%• Cotes,omoplate : 36%• Fémur : 19%• Crâne : 17%• Humérus : 16%
Métastase du sacrum: embolisationMétastase du sacrum: embolisation
Compression médullaireCompression médullaire
Métastase osseuse de l ’aile iliaque Métastase osseuse de l ’aile iliaque droitedroite
Chirurgie curative agressiveChirurgie curative agressive
Métastase osseuse Métastase osseuse vertébralevertébrale
TomographieTomographie Après vertébroplastieAprès vertébroplastie
Chirurgie de métastase osseuse fronto-orbitaireChirurgie de métastase osseuse fronto-orbitaire
AprèsAprèsAvantAvant