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Le carnet de travail est délivré par la S.C.C. aux propriétaires des chiens sous réserve de l'envoi d'un dossier comprenant les documents suivants : Photocopie lisible du Pedigree : N° LOF (et non le N° de DOSSIER) ou Photocopie du Certificat de Naissance
ou Photocopie de l'inscription au Livre d'Attente ou à Titre Initial ou Photocopie du Pedigree étranger (avec logo officiel) émanant d'un organisme affilié à la F.C.I.accompagnée de la Photocopie de la carte d'identification du chien (civilité indispensable)ainsi que du Règlement ( voir montant ci-dessous ) à l'ordre de la S.C.C.
(1) Champs obligatoires(2) Ne cocher qu'une seule case(3) Indiquer la quantité si commande de protège carnet(s) seul(s) ou supplémentaire(s)
SCC
-CA
RC
HA
/06-
2016
A REMPLIR (en lettres capitales) par le PROPRIÉTAIRE DU CHIEN :
ADRESSE1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CODE POSTAL1 . . . . . VILLE1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Courriel . . . . . . . . . . . . . . . . . . @ . . . . . . . . . . . .
PRÉNOM . . . . . . . . . . . . . . .NOM1 . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone portable . . . . . . . . . .Téléphone fixe . . . . . . . . . .
Pour toute question concernant cette demande : 01 49 37 54 25 [email protected]
N° de carnet
Le :
Cadre réservé à la S.C.C.
ATTENTION : TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REJETÉ
BON DE COMMANDE à retourner avec le dossier complet à : SOCIETE CENTRALE CANINE, Carnets de travail / Mme ROZE155 Avenue Jean Jaurès, 93535 AUBERVILLIERS Cedex
Je joins mon règlement par
Chèque bancaire ou postal* à l’ordre de la Société Centrale Canine* correspondant UNIQUEMENT au total de ce formulaire
Carte bancaire n°
Signature :
Date d’expiration Cryptogramme
3 derniers chiffres imprimés au dos de la carte bancaire
Carnet seul 12€2
NOM du CHIEN1
TRANSPONDEUR1 ou TATOUAGE
DATE de NAISSANCE Mâle1 Femelle1 NATURE DU POIL/ /
(* LIVRE DES ORIGINES FRANÇAIS ou Livre des Origines pour les chiens inscrits à un livre généalogique étranger reconnu par la F.C.I.) N° de LOF (*)1 . . . . . . . . .
AFFIXE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .RACE1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
155 avenue Jean Jaurès - 93535 AUBERVILLIERS Cedex - Tél.: +33 (0)1 49 37 54 25 - www.centrale-canine.fr
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x Protège-carnet(s) Nubuck bleu seul(s) à 15€ = €3
pour un total de €
x Protège-carnet(s) cuir seul(s) soit 3
x caramel 1 étiquette à 22€3
x caramel 2 étiquettes à 25€3
x corail 1 étiquette à 22€3
x corail 2 étiquettes à 25€3
Délai de traitement MINIMUM : 15 jours
CIVILITÉ 1 M. Mme
FORMULAIRE DE COMMANDE DE CARNET DE TRAVAIL "CHASSE"
PREMIÈRE DEMANDE( ) RENOUVELLEMENT () DUPLICATA () PROTÈGE CARNET (AVEC OU SANS COMMANDE DE CARNET)()() Préciser l'objet de votre demande
EN 22.01-b-V0
