Effet du vieillissement sur l’appareil Effet du vieillissement sur l’appareil cardio-vasculairecardio-vasculaire
Effet du vieillissement sur l’appareil Effet du vieillissement sur l’appareil cardio-vasculairecardio-vasculaire
PdG
Modifications cardiaquesModifications cardiaquesModifications cardiaquesModifications cardiaques
Augmentation de la masse ventriculaire et apparition Augmentation de la masse ventriculaire et apparition d’une hypertrophie pariétale du fait de l’augmentation d’une hypertrophie pariétale du fait de l’augmentation de la post-chargede la post-charge
Diminution du remplissage cardiaqueDiminution du remplissage cardiaque Peu de modifications de la FEVG au repos mais Peu de modifications de la FEVG au repos mais
baisse à l’effort avec augmentation des pressions de baisse à l’effort avec augmentation des pressions de remplissageremplissage
PdG
Baisse de la compliance artérielleBaisse de la compliance artérielle
Augmentation du collagène vasculaire :Augmentation du collagène vasculaire : Augmentation de la rigiditéAugmentation de la rigidité
Augmentation des résistances périphériques Augmentation des résistances périphériques Augmentation de la pression pulsée par baisse de la Augmentation de la pression pulsée par baisse de la
TA diastoliqueTA diastolique
PdG
Baisse de la réponse aux catécholaminesBaisse de la réponse aux catécholamines
Diminution de la réponse chronotrope et inotrope Diminution de la réponse chronotrope et inotrope Diminution de la vasodilatation à l’effortDiminution de la vasodilatation à l’effort
Age
Effets des catécholamines
PdG
Effet de l'exerciceEffet de l'exerciceEffet de l'exerciceEffet de l'exercice
Diminution des capacités Diminution des capacités physiquesphysiques
Le sujet âgé utilise le Le sujet âgé utilise le Frank-Starling pour Frank-Starling pour compenser la baisse de la compenser la baisse de la vasodilatation.vasodilatation.
Importance de l’activité Importance de l’activité physiquephysique
PdG
Age et exerciceAge et exerciceAge et exerciceAge et exercice
Le sujet âgé utilise le Frank-Starling pour Le sujet âgé utilise le Frank-Starling pour compenser la baisse de la vasodilatation.compenser la baisse de la vasodilatation.
Homme Homme
Age
PdG
RésuméRésuméRésuméRésumé
Augmentation de la masse VGAugmentation de la masse VG Augmentation de la rigidité vasculaireAugmentation de la rigidité vasculaire Moins bonne réponse aux catécholaminesMoins bonne réponse aux catécholamines Diminution des capacités physiquesDiminution des capacités physiques
PdG
IncidenceIncidenceIncidenceIncidence
Ho: J Am Coll Cardiol 1993; 22: 6A-13A
FraminghamFramingham
PdG
NHANES-INHANES-INHANES-INHANES-I
0
10
20
30
40
50
60
70
25-54 55-64 65-74
10 15
AgeM
orta
lité
0
1
2
3
4
5
25-54 55-64 65-74
Femme
Homme
Pré
vale
nce
Age
Schocken: JACC 1992;20:301-306
PdG
Pronostic: AgePronostic: AgePronostic: AgePronostic: Age
05
10
1520
2530
3540
4550
21-44 45-54 55-64 65-74 >75
Mortalité
HospitalisationsTotal
Registre SOLVDRegistre SOLVD6273 patients6273 patientsAge: 62.2±12 ansAge: 62.2±12 ans> 60 ans: 59%> 60 ans: 59%Mortalité 1 an: 18%Mortalité 1 an: 18%
Bourassa: JACC 1993; 22: 14ABourassa: JACC 1993; 22: 14A
PdG
PronosticPronostic: Medicare: MedicarePronosticPronostic: Medicare: Medicare
Croft: Arch Int Med 1999; 159: 505Croft: Arch Int Med 1999; 159: 505
170239 patients de 170239 patients de plus de 67 ans hosp plus de 67 ans hosp pour une première pour une première décompensationdécompensation
Hommes/FemmesHommes/Femmes 77.677.6±6.9 / 80.4±7.4±6.9 / 80.4±7.4 Diab: 14.9%/16.4%Diab: 14.9%/16.4% CAD: 39.9%/37.1%CAD: 39.9%/37.1% HTA: 13.8%/18.9%HTA: 13.8%/18.9%
H FB 19% 25%N 16% 23%
30% DC à 1 an
PdG
Evolution de la mortalitéEvolution de la mortalitéEvolution de la mortalitéEvolution de la mortalité
1986-88
1989-90
1991-93
33%
16%
Stevenson WG: J Am Coll Cardiol 1995;26:1417-1423Stevenson WG: J Am Coll Cardiol 1995;26:1417-1423
737 patients737 patients Pré-greffesPré-greffes NYHA IV: 54-63%NYHA IV: 54-63% FE: 19-23%FE: 19-23% Isch: 44-54%Isch: 44-54% TransplantationsTransplantations
29-33%29-33%
PdG
Particularités du sujet âgéParticularités du sujet âgéParticularités du sujet âgéParticularités du sujet âgé
Différentes formes d’insuffisance cardiaqueDifférentes formes d’insuffisance cardiaque Diagnostic difficileDiagnostic difficile Co-morbiditésCo-morbidités Poly-pharmaciePoly-pharmacie Pas d’étude spécifiquePas d’étude spécifique
Exclusion des études: Sur 20388 pts de plus de 65 Exclusion des études: Sur 20388 pts de plus de 65 ans, seuls 18%, 13% et 25% étaient éligibles pour ans, seuls 18%, 13% et 25% étaient éligibles pour SOLVD, MERIT-HF et RALESSOLVD, MERIT-HF et RALES
Compliance au traitementCompliance au traitement
PdG
Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque
Syndrome cliniqueSyndrome clinique Symptômes:Symptômes:
Dyspnée d’effort, de repos, orthopnéeDyspnée d’effort, de repos, orthopnée OedèmesOedèmes
Radiographie thoracique, éventuellementRadiographie thoracique, éventuellement Evolution thérapeutique: diurétiquesEvolution thérapeutique: diurétiques
PdG
Symptômes Symptômes Symptômes Symptômes
Peu spécifiquesPeu spécifiques Typiques ouTypiques ou Atypiques:Atypiques:
Asthénie, anorexieAsthénie, anorexie AsymptomatiqueAsymptomatique Flash OAPFlash OAP
PdG
Co-morbiditésCo-morbiditésCo-morbiditésCo-morbidités
116 patients avec ICC116 patients avec ICC Age: 86 ans (65-98 ans)Age: 86 ans (65-98 ans)
Lien: Eur J Heart Fail 2002;4:91Lien: Eur J Heart Fail 2002;4:91
PdG
Poly-pharmaciePoly-pharmaciePoly-pharmaciePoly-pharmacie
Lien: Eur J Heart Fail 2002;4:91Lien: Eur J Heart Fail 2002;4:91
PdG
InsuffisanceInsuffisance cardiaquecardiaqueInsuffisanceInsuffisance cardiaquecardiaque
Baisse du débit cardiaque:Baisse du débit cardiaque: Défaut d'éjectionDéfaut d'éjection
Insuffisance cardiaque systoliqueInsuffisance cardiaque systolique Diminution de la FE Diminution de la FE Dilatation du VGDilatation du VG
Défaut de remplissageDéfaut de remplissage Insuffisance cardiaque diastoliqueInsuffisance cardiaque diastolique
FE sub-normaleFE sub-normale VG sub-normalVG sub-normal
PdG
Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaqueP
ress
ion
Dysfonction systolique Normal Dysfonction diastolique
Volume
PdG
Définitions: ICC FSPDéfinitions: ICC FSPDéfinitions: ICC FSPDéfinitions: ICC FSP
Insuffisance cardiaque: définition cliniqueInsuffisance cardiaque: définition clinique Insuffisance cardiaque diastolique:Insuffisance cardiaque diastolique:
Absence d’autres cardiopathiesAbsence d’autres cardiopathies Valvulaire, péricardeValvulaire, péricarde Coronaropathie revascularisableCoronaropathie revascularisable Troubles du rythmeTroubles du rythme
Absence d’autres pathologiesAbsence d’autres pathologies Obésité sévère, inactivitéObésité sévère, inactivité Pathologie pulmonairePathologie pulmonaire DysthyroïdieDysthyroïdie Anémie, Hépatopathie, NéphropathieAnémie, Hépatopathie, Néphropathie
PdG
EtiologieEtiologieEtiologieEtiologie
ICC systolique:ICC systolique: IschémiqueIschémique IdiopathiqueIdiopathique HypertensiveHypertensive AutresAutres
ICC FSP:ICC FSP: IschémiqueIschémique HypertensiveHypertensive Troubles du rythmeTroubles du rythme PurePure
Cardiopathie du sujet âgé ???Cardiopathie du sujet âgé ???
PdG
Incidence-Prévalence de l’ICC FSPIncidence-Prévalence de l’ICC FSPIncidence-Prévalence de l’ICC FSPIncidence-Prévalence de l’ICC FSP
Inconnues, entre 13 et 74%Inconnues, entre 13 et 74% (Vasan: JACC 95;26:1565-1574) (Vasan: JACC 95;26:1565-1574)
Augmente avec l'âge (40-45% chez le sujet âgé)Augmente avec l'âge (40-45% chez le sujet âgé) Cardiovascular Health StudyCardiovascular Health Study
4629 patients > 65 ans4629 patients > 65 ans ICC clinique: 1.7%ICC clinique: 1.7% FE abaissée: 39%FE abaissée: 39% FE altérée: 14% (anomalie intermédiaire)FE altérée: 14% (anomalie intermédiaire) FE normale: 47%FE normale: 47%
Gardin, ACC 95 Gardin, ACC 95
PdG
Répartition de l’ICCRépartition de l’ICCRépartition de l’ICCRépartition de l’ICC
Cardiovascular Health StudyCardiovascular Health Study 4842 personnes de 66 à 103 4842 personnes de 66 à 103
ansans Prévalence de l’ICC: 8.8%Prévalence de l’ICC: 8.8% Augmente avec l’âge (chez la Augmente avec l’âge (chez la
F 85 ans 14%)F 85 ans 14%) Incidence: 19.3/1000 pts/anIncidence: 19.3/1000 pts/an
Kitzman: Am J Cardiol 2000Kitzman: Am J Cardiol 2000
FEVG
PdG
MEDICAREMEDICAREMEDICAREMEDICARE
Analyse sur les hospitalisations pour ICC entre Analyse sur les hospitalisations pour ICC entre Mars 98 et Avril 99Mars 98 et Avril 99
Masoudi: J Am Coll Cardiol 2003; 41: 217Masoudi: J Am Coll Cardiol 2003; 41: 217
6 7 5 4 p tsF E V G > 5 0 %
3 4 %
1 2 9 5 6 p tsF E V G < 5 0 %
6 6 %
1 9 7 1 0 p tsavec F E V G (5 7 % )
3 4 5 8 7 p tsA g e > 6 5 an s
3 7 5 0 0 p ts avec IC C
PdG
Distinction IC FSP/SystoliqueDistinction IC FSP/SystoliqueDistinction IC FSP/SystoliqueDistinction IC FSP/Systolique
Ins Card Diastolique Ins Car Systolique Symptômes
Dyspnée d’effort 85% 96% Dyspnée nocturne 55% 50%
Orthopnée 60% 73% Examen clinique
Turges jugulaire 35% 46% Râles crépitants 72% 70%
Galop 45% 65% Hépatomégalie 15% 16%
Oedèmes 30% 40% Rx thoracique
Cardiomégalie 90% 96% Surcharge vasc 75% 80%
PdG
Seul moyen pour différencier l’ICC systolique de Seul moyen pour différencier l’ICC systolique de l’ICC FSP:l’ICC FSP: Echographie cardiaqueEchographie cardiaque
Difficulté pour réaliser l’examenDifficulté pour réaliser l’examen Fondamental pour la prise en charge thérapeutiqueFondamental pour la prise en charge thérapeutique
Distinction IC FSP/SystoliqueDistinction IC FSP/SystoliqueDistinction IC FSP/SystoliqueDistinction IC FSP/Systolique
PdG
BNP peu utile pour BNP peu utile pour différencier l’ICC différencier l’ICC systolique de l’ICC FSPsystolique de l’ICC FSP
Breathing Not Properly Breathing Not Properly Breathing Not Properly Breathing Not Properly
Maisel: J Am Coll Cardiol 2003; 41: 2010
Traitement de l’ICC systoliqueTraitement de l’ICC systoliqueTraitement de l’ICC systoliqueTraitement de l’ICC systolique
PdG
Objectifs du traitementObjectifs du traitementObjectifs du traitementObjectifs du traitement
Réduction des symptômesRéduction des symptômes Amélioration de la qualité Amélioration de la qualité
de viede vie Réduction de la mortalitéRéduction de la mortalité Réduction du nombre et de Réduction du nombre et de
la durée des hospitalisationsla durée des hospitalisations Ralentissement de la Ralentissement de la
progression de la maladieprogression de la maladie
Amélioration de la qualité Amélioration de la qualité de vie de vie
Réduction des symptômesRéduction des symptômes Réduction du nombre et de Réduction du nombre et de
la durée des hospitalisations la durée des hospitalisations Réduction de la mortalitéRéduction de la mortalité Ralentissement de la Ralentissement de la
progression de la maladieprogression de la maladie
PdG
Evaluation globale du sujet âgéEvaluation globale du sujet âgéEvaluation globale du sujet âgéEvaluation globale du sujet âgé
Dépistage des autres pathologiesDépistage des autres pathologies Evaluation cognitive des patients (MMS)Evaluation cognitive des patients (MMS) Evaluation de l’autonomie Evaluation de l’autonomie Evaluation de l’état nutritionnelEvaluation de l’état nutritionnel Evaluation socialeEvaluation sociale
PdG
Doses adaptéesDoses adaptéesDoses adaptéesDoses adaptées
Variations des volumes de distributionVariations des volumes de distribution Modification du rapport masse maigre / masse Modification du rapport masse maigre / masse
grassegrasse Diminution de l’eau totaleDiminution de l’eau totale
HypoalbuminémieHypoalbuminémie Fonction rénale: clairance de la créatininémieFonction rénale: clairance de la créatininémie Fonction hépatique:Fonction hépatique:
EliminationElimination Interactions médicamenteusesInteractions médicamenteuses
PdG
Traitement du sujet âgéTraitement du sujet âgéTraitement du sujet âgéTraitement du sujet âgé
Effets Effets secondairessecondaires
Amélioration de la Amélioration de la qualité de viequalité de vie
BénéficesBénéfices RisquesRisques
Co-morbiditésCo-morbiditésPoly-pharmaciePoly-pharmacie
Réduction de la Réduction de la MorbiditéMorbiditéMortalitéMortalité
Compliance au traitementCompliance au traitementCompliance au traitementCompliance au traitement
Etude rétrospective sur 7247 patients de plus de 65 Etude rétrospective sur 7247 patients de plus de 65 ans (77.2±7.7 ans)ans (77.2±7.7 ans)
1/3 des patients sont traités pendant l'année de suivi1/3 des patients sont traités pendant l'année de suivi 19% n'ont pas de renouvellement19% n'ont pas de renouvellement 10% des patients ont une thérapeutique adéquate 10% des patients ont une thérapeutique adéquate
pendant l'année de suivipendant l'année de suivi
Monane: Arch Int Med 1994;154:433Monane: Arch Int Med 1994;154:433
PdG
TraitementTraitementTraitementTraitement
Par analogie:Par analogie: DiurétiquesDiurétiques IECIEC Bêta-bloquantsBêta-bloquants
PdG
DiurétiquesDiurétiquesDiurétiquesDiurétiques
Pas de preuvePas de preuve Doses minimales: risque de déshydratation: Surveillance du poidsDoses minimales: risque de déshydratation: Surveillance du poids Attention à l’arrêt des diurétiquesAttention à l’arrêt des diurétiques Etude en double aveugle chez 202 Etude en double aveugle chez 202
patients stables, > 65 ans (76±1 ans), patients stables, > 65 ans (76±1 ans), dont 42% avec ICCdont 42% avec ICC
Suivi de 6 moisSuivi de 6 mois Elévation tensionnelle (+13.5 mmHgElévation tensionnelle (+13.5 mmHg
Walma: Br Med J 1997;315:464Walma: Br Med J 1997;315:464
Attention aux effets secondaires:Attention aux effets secondaires: HypovolémieHypovolémie HyponatrémieHyponatrémie DyskaliémieDyskaliémie
PdG
ConsensusConsensusConsensusConsensus
253 patients NYHA IV253 patients NYHA IVPas de FEPas de FEAge moyen: 70 ansAge moyen: 70 ansDigoxine: 94%Digoxine: 94%Diurétiques:100%Diurétiques:100%Réduction de 40% à 6 Réduction de 40% à 6 moismoisRéduction de 25% à 1 anRéduction de 25% à 1 an
N Eng J Med:1987;316:1429N Eng J Med:1987;316:1429
PdG
IEC: Moyenne d’âgeIEC: Moyenne d’âgeIEC: Moyenne d’âgeIEC: Moyenne d’âge
SOLVD Prevention: 59 ansSOLVD Prevention: 59 ans SOLVD Treatment: 61 ansSOLVD Treatment: 61 ans VeHeFT-II: 60 ansVeHeFT-II: 60 ans SAVE: 59 ansSAVE: 59 ans TRACE: 67 ansTRACE: 67 ans
PdG
Méta-Analyse IECMéta-Analyse IECMéta-Analyse IECMéta-Analyse IEC
Shekelle: J Am Coll Cardiol: 2003;41:1529
PdG
IECIECIECIEC
Cohorte canadienneCohorte canadienne 11942 pts > 65 ans (79±8 11942 pts > 65 ans (79±8
an)an) Suivi 21 mois: 3539 hosp Suivi 21 mois: 3539 hosp
pour ICC, 6757 décèspour ICC, 6757 décès IEC: 41%: 1162 pts, 45% IEC: 41%: 1162 pts, 45%
faibles dosesfaibles doses Mortalité: diminution de Mortalité: diminution de
41%41%
Sin: Am J Med 2002;113:650
PdG
CIBIS-IICIBIS-IICIBIS-IICIBIS-II
2647 patients, NYHA III-2647 patients, NYHA III-IV, Age: 61 ansIV, Age: 61 ans
Ischémique: 50%Ischémique: 50% FEVG: 27±5%FEVG: 27±5% Bisoprolol: 10mg/j (564 Bisoprolol: 10mg/j (564
pts)pts) Mortalité à 1 an: 8.8% vs Mortalité à 1 an: 8.8% vs
13.2%, RR=0.6613.2%, RR=0.66 Diminution des hospitDiminution des hospit
CIBIS-II Investigators and Committees: Lancet 1999;353:9CIBIS-II Investigators and Committees: Lancet 1999;353:9
PdG
EssaiEssai ß-ß- bloquantbloquant NN Age Age
BESTBEST BucindololBucindolol 27082708 6060
CIBIS-ICIBIS-I BisoprololBisoprolol 641641 6060
CIBIS-IICIBIS-II BisoprololBisoprolol 26472647 6161COPERNICUSCOPERNICUS CarvedilolCarvedilol 22892289 6363
MERIT-HFMERIT-HF Metoprolol CR/XLMetoprolol CR/XL 39913991 6464
US CarvedilolUS Carvedilol CarvedilolCarvedilol 10941094 5858
COMETCOMET Carvedilol / MetoprololCarvedilol / Metoprolol 30293029 6262
MoyenneMoyenne 6161
Age des patients dans les essais cliniques Age des patients dans les essais cliniques
PdG
Bêta-bloquantsBêta-bloquantsBêta-bloquantsBêta-bloquants
CIBIS II: 61 ansCIBIS II: 61 ans
MERIT-HF: 64 ansMERIT-HF: 64 ans
COPERNICUS: 63 ansCOPERNICUS: 63 ans
PdG
Bêta-bloquantsBêta-bloquantsBêta-bloquantsBêta-bloquants
Cohorte canadienneCohorte canadienne 11942 pts > 65 ans (79±8 an)11942 pts > 65 ans (79±8 an) Suivi 21 mois: 3539 hosp Suivi 21 mois: 3539 hosp
pour ICC, 6757 décèspour ICC, 6757 décès BB: 10%: 1162 pts, 45% BB: 10%: 1162 pts, 45%
faibles dosesfaibles doses Hospitalisation pour ICC:Hospitalisation pour ICC:
HR: 0.82 [0.74-0.92]HR: 0.82 [0.74-0.92] MortalitéMortalité
HR: 0.72 [0.65-0.80]HR: 0.72 [0.65-0.80]
Sin: Am J Med 2002;113:650
PdG
Effet des Effet des -Bloquants sur la mortalité des sujets âgés -Bloquants sur la mortalité des sujets âgés Effet des Effet des -Bloquants sur la mortalité des sujets âgés -Bloquants sur la mortalité des sujets âgés
0.75 (0.58 - 0.98) 21.2
0.45 (0.24 - 0.86) 4.9
0.70 (0.49 - 0.99) 12.3
0.70 (0.52 - 0.95) 17.6
0.91 (0.78 - 1.05) 44.0
0.79 (0.71 - 0.89)
COPERNICUS
Carvedilol U.S. Trials
CIBIS II
MERIT-HF
BEST
Overall (95% CI)
Study % WeightRisk ratio (95% CI)
.1.1 11 1010
Risk ratioRisk ratio
PdG
IEC - BB: PrescriptionIEC - BB: PrescriptionIEC - BB: PrescriptionIEC - BB: Prescription
Sin: Am J Med 2002;113:650
PdG
IVIV 19 (1.8)19 (1.8) 24 (2.3)24 (2.3)
Age Age
Femmes (n, %)Femmes (n, %)
Nebivolol (n=1067)Nebivolol (n=1067)
76.176.1±±4.84.8
410 (38.4%)410 (38.4%)
Placebo (n=1061)Placebo (n=1061)
76.176.1±±4.64.6
375 (35.3%)375 (35.3%)
FEVG FEVG 35 % n 35 % n 683 (64.3)683 (64.3) 686 (64.8)686 (64.8)
FEVG (%)FEVG (%) 36 36 ±±1313 36 36 ±±1212
NYHA n (%)NYHA n (%)
II 32 (3.0)32 (3.0) 29 (2.7)29 (2.7)
IIII 603 (56.5)603 (56.5) 597 (56.3)597 (56.3)
IIIIII 413 (38.7)413 (38.7) 411 (38.7)411 (38.7)
Etude SENIORSEtude SENIORS
PdG
0
25
50
75
100
125
150
175
200
225
Age (ans)
No
mb
re d
e p
atie
nts
70 75 80 85 90 95
Age Médian = 75.2 ansAge Médian = 75.2 ans
L’âge des patients dans SENIORSL’âge des patients dans SENIORS
PdG
0
100
200
300
400
500
600
10 -
1415
- 19
20 -
2425
- 29
30 -
3435
- 39
40 -
4445
- 49
50 -
5455
- 59
60 -
6465
- 69
70 -
7475
- 80
No
mb
re d
e p
atie
nts
LA FEVG des patients dans SENIORSLA FEVG des patients dans SENIORS
FEVGFEVG
PdG
0
10
20
30
40
50
0 6 12 18 24 30
Pro
po
rtio
n h
av
ing
an
ev
en
t (%
)
Nebivolol
Placebo
Mortalité Totale ou Hospitalisation CVMortalité Totale ou Hospitalisation CVMortalité Totale ou Hospitalisation CVMortalité Totale ou Hospitalisation CV
Hazard Ratio 0.86 [0.74;0.99]Hazard Ratio 0.86 [0.74;0.99]
p-value = 0.039p-value = 0.039
Suivi moyen: 21 moisSuivi moyen: 21 mois
RR = -14%RR = -14%
AR = -4.2%AR = -4.2%NPT = 24 pendant 21 moisNPT = 24 pendant 21 mois
PdG
0
10
20
30
40
50
0 6 12 18 24 30
Pro
po
rtio
n h
av
ing
an
ev
en
t (%
)
Nebivolol
Placebo
Mortalité TotaleMortalité TotaleMortalité TotaleMortalité Totale
Hazard Ratio 0.88 [0.71;1.08]Hazard Ratio 0.88 [0.71;1.08]
p-value = 0.21p-value = 0.21
Mean Follow up 21 months
RR = -12%RR = -12%
PdG
0
10
20
30
40
50
0 6 12 18 24 30
Pro
po
rtio
n h
av
ing
an
ev
en
t (%
)
Nebivolol
Placebo
Mortalité ou Hospitalisation CVMortalité ou Hospitalisation CVMortalité ou Hospitalisation CVMortalité ou Hospitalisation CV
Hazard Ratio 0.84 [0.72;0.98]Hazard Ratio 0.84 [0.72;0.98]
p-value = 0.027p-value = 0.027Suivi moyen 21 mois
RR = -16%RR = -16%
CHARM Added
CHARMPreserved
Programme CHARMProgramme CHARMProgramme CHARMProgramme CHARM
3 études comparant le candesartan au3 études comparant le candesartan au placebo chez des patients avec ICCplacebo chez des patients avec ICC
CHARMAlternative
n=2028
LVEF 40%ACE inhibitor
intolerant
n=2548
LVEF 40%ACE inhibitor
treated
n=3025
LVEF >40%ACE inhibitor
treated/not treated
Primary outcome for each trial: CV death or CHF hospitalisationPrimary outcome for each trial: CV death or CHF hospitalisation
Age (ans) 67 64 67 66
Femme (%) 32 21 40 32
NYHA class (%)II 48 24 60 45III 49 73 38 52IV 3 3 2 3
FEVG 30 28 54 39
ATCD (%) IdM 61 56 44 53 Diabète 27 30 28 28 Hypertension 50 48 64 55 FA 25 26 29 27
Caractéristiques Caractéristiques Caractéristiques Caractéristiques
Alternative Added Preserved Totaln=2028 n=2548 n=3023 n=7599
CHARM-Added: RésultatsCHARM-Added: RésultatsCHARM-Added: RésultatsCHARM-Added: Résultats
0 1 2 3 ans0
10
20
30
40
50
PlaceboPlacebo
CandesartanCandesartan
3.5
HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011
483 (37.9%)483 (37.9%)538 (42.3%)538 (42.3%)
Suivi médian: 41 mois
Mortalité CV ou hospitalisation pour ICCMortalité CV ou hospitalisation pour ICC
CHARM-Added: Objectifs secondairesCHARM-Added: Objectifs secondairesCHARM-Added: Objectifs secondairesCHARM-Added: Objectifs secondaires
CV death 302 347 CV death 302 347
CHF hosp. 309 356CHF hosp. 309 356
CV death, CHF hosp, 495 550 CV death, CHF hosp, 495 550 MIMI
CV death,CHF hosp, 512 559 CV death,CHF hosp, 512 559 MI, strokeMI, stroke
CV death,CHF hosp, 548 596CV death,CHF hosp, 548 596MI, stroke, revascMI, stroke, revasc
candesartan better
Hazard ratio
placebo better
0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
p-valuep-value
0.0290.029
0.0140.014
0.0100.010
0.0200.020
0.0150.015
CandesartanCandesartan PlaceboPlacebo0.84
0.83
0.85
0.87
0.87
PdG
DIGDIGDIGDIG
7788 patients7788 patients 63 ans63 ans FEVG < 45% (28%)FEVG < 45% (28%) Ischémique: 70%Ischémique: 70% Suivi: 3.1 ansSuivi: 3.1 ans Mortalité identique: Mortalité identique:
34.8 vs 35.1 %34.8 vs 35.1 % Diminution de 28% Diminution de 28%
des hospitalisations des hospitalisations pour ICC (26.8 vs pour ICC (26.8 vs 34.7%, p = 0.001)34.7%, p = 0.001)
DIG: N Engl J Med: 1997;336:525-33DIG: N Engl J Med: 1997;336:525-33
PdG
DIGDIGDIGDIG
Diminution de 14% de la mortalité et des Diminution de 14% de la mortalité et des hospitalisations pour insuffisance cardiaquehospitalisations pour insuffisance cardiaque
DIG: N Engl J Med: 1997;336:525-33DIG: N Engl J Med: 1997;336:525-33
PdG
Digoxine en 2008Digoxine en 2008Digoxine en 2008Digoxine en 2008
En quatrième intention en cas de symptômes En quatrième intention en cas de symptômes persistantspersistants
Attention:Attention: aux accidents coronariensaux accidents coronariens aux troubles du rythme ventriculaireaux troubles du rythme ventriculaire
Doses:Doses: minimales tous les joursminimales tous les jours
PdG
DigoxinémieDigoxinémieDigoxinémieDigoxinémie
Kirkwood: J Am Coll Cardiol 2002;39:954Kirkwood: J Am Coll Cardiol 2002;39:954
PdG
DIG: Digoxinémie et mortalitéDIG: Digoxinémie et mortalitéDIG: Digoxinémie et mortalitéDIG: Digoxinémie et mortalité
Rathore: JAMA 2003;289:871
PdG
DIG: Digoxinémie et mortalitéDIG: Digoxinémie et mortalitéDIG: Digoxinémie et mortalitéDIG: Digoxinémie et mortalité
Rathore: JAMA 2003;289:871
PdG
RALESRALESRALESRALES
Age: 65 ansAge: 65 ans PrudencePrudence Petites dosesPetites doses
12.5 mg/j12.5 mg/j 25 mg/j25 mg/j
SurveillanceSurveillance KaliémieKaliémie Fonction rénaleFonction rénale
Attention à la Attention à la déshydratationdéshydratation
Juurlink: N Engl J Med 2004;351:543
78+/-7 ans
PdG
Résumé: Traitement de l’ICC systoliqueRésumé: Traitement de l’ICC systoliqueRésumé: Traitement de l’ICC systoliqueRésumé: Traitement de l’ICC systolique
Régime sans sel et activités physiquesRégime sans sel et activités physiques Doses minimales de diurétiquesDoses minimales de diurétiques Doses maximales d’IECDoses maximales d’IEC Doses maximales de bêta-bloquantsDoses maximales de bêta-bloquants Spironolactone – ARA II: attention au K et à la Spironolactone – ARA II: attention au K et à la
fonction rénalefonction rénale
PdG
Pronostic de l’insuffisance cardiaquePronostic de l’insuffisance cardiaquePronostic de l’insuffisance cardiaquePronostic de l’insuffisance cardiaque
Bathia: N Engl J Med 2006; 355:260Bathia: N Engl J Med 2006; 355:260
22%
26%2 ans d’inclusion
2802 patientssur 9945 patients
PdG
Pronostic de l’insuffisance cardiaquePronostic de l’insuffisance cardiaquePronostic de l’insuffisance cardiaquePronostic de l’insuffisance cardiaque
Owan: N Engl J Med 2006; 355:251Owan: N Engl J Med 2006; 355:251
29%
32%
PdG
Pronostic de l’insuffisance cardiaquePronostic de l’insuffisance cardiaquePronostic de l’insuffisance cardiaquePronostic de l’insuffisance cardiaque
Owan: N Engl J Med 2006; 355:251Owan: N Engl J Med 2006; 355:251
PdG
ICC FSPICC FSPICC FSPICC FSP
Aucune étude !!! Aucune étude !!! Jusqu’en 2003Jusqu’en 2003
Etude CHARMEtude CHARMEtude PEP-CHFEtude PEP-CHF
PdG
Habituellement:Habituellement: Traitement "étiologique"Traitement "étiologique" Rythme sinusalRythme sinusal Régime - Règles hygiéno-diététiquesRégime - Règles hygiéno-diététiques Diurétiques pour la congestionDiurétiques pour la congestion
Attention à la déshydratationAttention à la déshydratation
Béta-bloquantsBéta-bloquants Inhibiteurs de l'enzyme de conversionInhibiteurs de l'enzyme de conversion Inhibiteurs calciquesInhibiteurs calciques
Insuffisance cardiaque FSP:Insuffisance cardiaque FSP: Traitement TraitementInsuffisance cardiaque FSP:Insuffisance cardiaque FSP: Traitement Traitement
PdG
Traitement "étiologique"Traitement "étiologique" Contrôle de la tension artérielleContrôle de la tension artérielle Contrôle de l'ischémieContrôle de l'ischémie Traitement des valvulopathiesTraitement des valvulopathies
TraitementTraitement
PdG
Elévation TAElévation TA Elévation des pressions Elévation des pressions
de remplissage et de remplissage et pulmonairepulmonaire
Dyspnée-HypoxieDyspnée-Hypoxie Ischémie-Troubles du Ischémie-Troubles du
rythmerythme Flash-OAPFlash-OAP
Flash OAP: MécanismeFlash OAP: MécanismeFlash OAP: MécanismeFlash OAP: Mécanisme
Soins IntensifsSoins Intensifs
PdG
Bêta-bloquants: IschémiqueBêta-bloquants: IschémiqueBêta-bloquants: IschémiqueBêta-bloquants: Ischémique
Cardiopathie ischémique avec FEVG > 40%, insu card, sous IEC et diurétiquesCardiopathie ischémique avec FEVG > 40%, insu card, sous IEC et diurétiques Propanolol 90 mg/j, 79 vs 79Propanolol 90 mg/j, 79 vs 79 Age: 81±7.5 ans, Femme: 70%Age: 81±7.5 ans, Femme: 70%
BB - BB + RR multivarié p
DC 76 56 0.65 [0.44-0.96] 0.03
DC + IdM 82 59 0.60 [0.43-0.92] 0.018
Aronow: Am J Cardiol 1997;80:207
PdG
DigoxineDigoxineDigoxineDigoxine
Etude DIGEtude DIG 492 patients avec 492 patients avec
digoxine vs 496 avec digoxine vs 496 avec placeboplacebo
FEVG: 55FEVG: 55±8%±8% Pas d’impact de la Pas d’impact de la
digoxine sur la mortalité digoxine sur la mortalité et la morbidité et la morbidité
Tendance à moins Tendance à moins d’hospitalisation pour d’hospitalisation pour ICCICC
Tendance à plus Tendance à plus d’hospitalisation pour d’hospitalisation pour SCASCA
Ahmed: Circulation 2006;114:397Ahmed: Circulation 2006;114:397
Total, CV or CHF mortalityTotal, CV or CHF mortalityTotal, CV or CHF hospitalisationTotal, CV or CHF hospitalisation
CHF mortality + CHF hospitalisationCHF mortality + CHF hospitalisation
CHARM-Preserved: Primary outcomeCHARM-Preserved: Primary outcomeCHARM-Preserved: Primary outcomeCHARM-Preserved: Primary outcome
0 1 2 3 years3.50
10
20
30Placebo
Candesartan
5
15
25
HR 0.89 (95% CI 0.77-1.03), p=0.118Adjusted HR 0.86, p=0.051
%
366 (24.3%)333 (22.0%)
CV death or CHF hospitalisationCV death or CHF hospitalisation
CHARM-Preserved:CHARM-Preserved: Primary and secondary outcomesPrimary and secondary outcomesCHARM-Preserved:CHARM-Preserved: Primary and secondary outcomesPrimary and secondary outcomes
CV death, CHF hospCV death, CHF hosp 333 366 333 366
- CV death 170 170 - CV death 170 170
- CHF hosp 241 276- CHF hosp 241 276
CV death, CHF hosp, 365 399 CV death, CHF hosp, 365 399 MIMI
CV death,CHF hosp, 388 429 CV death,CHF hosp, 388 429 MI, strokeMI, stroke
CV death,CHF hosp, 460 497 CV death,CHF hosp, 460 497 MI, stroke, revascMI, stroke, revasc
candesartan better
Hazard ratio
placebo better
0.80.8 1.0 1.2
p-value
0.9180.072
0.118
0.126
0.078
0.123
Covariateadjusted
p-value
0.6350.047
0.051
0.051
0.037
0.13
Candesartan PlaceboPlacebo0.89
0.99
0.85
0.90
0.88
0.91
PdG
SENIORSSENIORSSENIORSSENIORS
2128 pts, >70 ans, ins card 2128 pts, >70 ans, ins card clin ou FEVG < 35%clin ou FEVG < 35%
Age: 76±4.7 ans, femme: Age: 76±4.7 ans, femme: 37% isch: 68%37% isch: 68%
NYHA III-IV: 23%NYHA III-IV: 23% FEVG > 35%: 35%FEVG > 35%: 35% IEC: 82%, ARAII: 6.5%, IEC: 82%, ARAII: 6.5%,
Diur: 85%, Spiro: 27%, Diur: 85%, Spiro: 27%, Digo: 38%, Ica: 11%Digo: 38%, Ica: 11%
Nebivolol: 7.7±3.6 mg/jNebivolol: 7.7±3.6 mg/j Mortalité totale + Hosp CVMortalité totale + Hosp CV RR = 0.86 [0.74 - 0.99]RR = 0.86 [0.74 - 0.99]
Flather: Eur Heart J 2005;26:215
PdG
SENIORSSENIORSSENIORSSENIORS
FEVG < 35%FEVG < 35% RR: 0.87 [0.73 - 1.05]RR: 0.87 [0.73 - 1.05]
FEVG > 35%FEVG > 35% RR: 0.82 [0.63-1.05]RR: 0.82 [0.63-1.05]
FEVG < 40%FEVG < 40% RR: 0.86 [0.73 - 1.03]RR: 0.86 [0.73 - 1.03]
FEVG > 40%FEVG > 40% RR: 0.83 [0.62 - 1.13]RR: 0.83 [0.62 - 1.13]
Mortalité totale Mortalité totale RR = 0.89 [0.71 - 1.08]RR = 0.89 [0.71 - 1.08]
Flather: Eur Heart J 2005;26:215
PdG
PEP-CHF: PerindoprilPEP-CHF: PerindoprilPEP-CHF: PerindoprilPEP-CHF: Perindopril
850 pts, > 70 ans, CHF + 850 pts, > 70 ans, CHF + LV « diastolic dysfunction » LV « diastolic dysfunction » + FEVG > 40%+ FEVG > 40%
Age: 75 ans, femmes: 55%, Age: 75 ans, femmes: 55%, IDM: 56%, HTA: 79%IDM: 56%, HTA: 79%
FEVG = 54±9.4 %FEVG = 54±9.4 % BB: 55%, Spiro: 10%, Digo: BB: 55%, Spiro: 10%, Digo:
12%, Ca-I: 32%12%, Ca-I: 32% Perindopril: 4 mg/jPerindopril: 4 mg/j Suivi: 2.1 yearsSuivi: 2.1 years
Cleland: Eur Heart J 2006;27:2338Cleland: Eur Heart J 2006;27:2338
Problème d’inclusionProblème d’inclusionFréquence élevée d’arrêt de traitement Fréquence élevée d’arrêt de traitement
avec l’introduction d’IECavec l’introduction d’IEC
Total mortality and CHF hospitalizations
PdG
Clinical characteristicsClinical characteristicsClinical characteristicsClinical characteristics
DIGDIG CHARMCHARM PEP-CHFPEP-CHF SENIORSSENIORS
nn 988988 30233023 850850 21282128
AgeAge 6767 6767 7575 7676
WomenWomen 40%40% 40%40% 55%55% 37%37%
NYHA Class III-IVNYHA Class III-IV 23%23% 40%40% 25%25% 40%40%
History of MIHistory of MI 49%49% 44%44% 25%25% 44%44%
History of HTAHistory of HTA 60%60% 64%64% 79%79% 62%62%
DiabetesDiabetes 28%28% 30%30% 20%20% 26%26%
PdG
I-Preserve Patient CharacteristicsI-Preserve Patient CharacteristicsI-Preserve Patient CharacteristicsI-Preserve Patient Characteristics
I-PreserveI-Preserve
(n = 4.128)(n = 4.128)
CHARMCHARM
(n = 3.022)(n = 3.022)CohortsCohorts
Age (mean)Age (mean) 7272 6767 7575
WomenWomen 60%60% 40 %40 % 65 – 70 %65 – 70 %
EFEF 59%59% 54 %54 % 60 %60 %
HTN (1° cause)HTN (1° cause) 88% (63%)88% (63%) 64 % (23 %)64 % (23 %) 80 – 90% (60%)80 – 90% (60%)
Prior MIPrior MI 23% (25%)23% (25%) 45% (56%)45% (56%) < 20% (25%)< 20% (25%)
CABG / PCICABG / PCI 13%13% 39%39% < 20%< 20%
Stroke / TIAStroke / TIA 10%10% 9%9% NANA
Atrial fib.Atrial fib. 29%29% 29%29% 20 – 30%20 – 30%
DiabetesDiabetes 27%27% 29%29% 20 – 30%20 – 30%
Etude de RichEtude de RichEtude de RichEtude de Rich
282 patients à risque282 patients à risque Age: 79±6 ansAge: 79±6 ans NYHA: 2.4±1NYHA: 2.4±1 FEVG: 42±13%FEVG: 42±13% Réhosp à 90 jours: 53.6% vs Réhosp à 90 jours: 53.6% vs
64.1%, p = 0.0964.1%, p = 0.09 Si vivant à la sortie, réhosp à 90 Si vivant à la sortie, réhosp à 90
jours: 54.3% vs 66.9%, p = 0.04jours: 54.3% vs 66.9%, p = 0.04 Diminution de 44.4% des Diminution de 44.4% des
réhosp, surtout des hosp réhosp, surtout des hosp répétéesrépétées
Rich: N Engl J Med 1995;333:1190
Etude StewartEtude StewartEtude StewartEtude Stewart
RandomiséeRandomisée 200 patients200 patients Age: 75±7 ansAge: 75±7 ans FE < 40%: 65%FE < 40%: 65% A J 14:A J 14:
DC ou Hosp: 10%DC ou Hosp: 10% Aggravation: 40%Aggravation: 40% Adhérence: 25%Adhérence: 25% Régime: 90%Régime: 90%
Stewart: Lancet 1999;354:1077Stewart: Lancet 1999;354:1077
Etude StewartEtude StewartEtude StewartEtude Stewart
A 6 mois:A 6 mois: Décès: 18 vs 28Décès: 18 vs 28 Hosp: 68 vs 118Hosp: 68 vs 118 Baisse de 40% des Baisse de 40% des
événementsévénements
Stewart: Lancet 1999;354:1077Stewart: Lancet 1999;354:1077
PdG
Control Intervention(n=100) (n=95) P
AgeAge 77.0 ± 6.7 77.6 ± 7.0 0.55Sexe masculinSexe masculin 64% 67% 0.37NYHA II/IVNYHA II/IV 77% 68% 0.77EtiologieEtiologie 0.18 Ischémique/HypertensiveIschémique/Hypertensive 56% 62%FEVG < 45%FEVG < 45% 68% 64%
Education: CliniqueEducation: Clinique
Bouhour, TrochuBouhour, Trochu
PdG
Control
Intervention p
Nb d’hospitalisations
131 42 0.01
Nb de jours d’hospitalisations
1570 798 (-772)
Nb de jours d’hospitalisations/pts
15.70 ± 25.9 8.40 ± 15.6 <0.01
Education: RésultatsEducation: Résultats
Bouhour, TrochuBouhour, Trochu
Amélioration de la qualité de vieAmélioration de la qualité de vieAmélioration de la qualité de vieAmélioration de la qualité de vie
PdG
ConclusionsConclusionsConclusionsConclusions
Diagnostic difficileDiagnostic difficile EchocardiographieEchocardiographie Traitement:Traitement:
Fdr, Régime, ActivitéFdr, Régime, Activité Systolique: IEC-BB-(fortes doses)-DiurétiquesSystolique: IEC-BB-(fortes doses)-Diurétiques Diastolique: ? Diurétiques, BB, IEC ? Diastolique: ? Diurétiques, BB, IEC ? Intérêt des réseauxIntérêt des réseaux
PdG
RecommandationsRecommandationsRecommandationsRecommandations
Arch Mal Cœur 2004; 97: 803Arch Mal Cœur 2004; 97: 803
Insuffisance coronarienne du sujet âgéInsuffisance coronarienne du sujet âgéInsuffisance coronarienne du sujet âgéInsuffisance coronarienne du sujet âgé
PdG
DéfinitionsDéfinitionsDéfinitionsDéfinitions
De l’infarctus aux syndromes coronariens aigusDe l’infarctus aux syndromes coronariens aigus SCA avec sus décalage STSCA avec sus décalage ST SCA sans sus décalage STSCA sans sus décalage ST
Avec Troponine Avec Troponine Sans TroponineSans Troponine
Patient de 80 ans avec un SCA non ST sus tropo Patient de 80 ans avec un SCA non ST sus tropo + , CRP -, BNP +, avec ICC, stenté avec Taxus + , CRP -, BNP +, avec ICC, stenté avec Taxus sur IVA et D3, sous G2b3asur IVA et D3, sous G2b3a
PdG
DéfinitionsDéfinitionsDéfinitionsDéfinitions
SCA ST sus Tropo +SCA ST sus Tropo + avec une onde Q = IdM Transmuralavec une onde Q = IdM Transmural sans onde Q = IdM non transmuralsans onde Q = IdM non transmural
SCA non ST sus Tropo + =SCA non ST sus Tropo + = Ancien IdM sous endocardiqueAncien IdM sous endocardique
SCA non ST sus Tropo - =SCA non ST sus Tropo - = Ancien Angor instableAncien Angor instable
PdG
SymptômesSymptômesSymptômesSymptômes
VariablesVariables Souvent atypiques:Souvent atypiques:
DyspnéeDyspnée Troubles digestifsTroubles digestifs AsthénieAsthénie Perte de connaissance - ChutePerte de connaissance - Chute ConfusionConfusion
Asymptomatique: 40% des IdM du sujet âgéAsymptomatique: 40% des IdM du sujet âgé Ischémie silencieuse présente dans 30% des casIschémie silencieuse présente dans 30% des cas Problèmes des pathologies associées: arthroseProblèmes des pathologies associées: arthrose
PdG
Explorations complémentairesExplorations complémentairesExplorations complémentairesExplorations complémentaires
ECG: Interprétation difficileECG: Interprétation difficile Anomalies présentesAnomalies présentes
HVG, séquelles d’IdM, troubles conductifsHVG, séquelles d’IdM, troubles conductifs Epreuve d’effortEpreuve d’effort
30% des < 80 ans, 25% des < 85 ans et 9% des > 85 30% des < 80 ans, 25% des < 85 ans et 9% des > 85 ans, sans cardiopathie et sans problème neurologique ans, sans cardiopathie et sans problème neurologique ou rhumatologique peuvent faire une épreuve d’effortou rhumatologique peuvent faire une épreuve d’effort
Protocole « doux »Protocole « doux » Intérêt pronostic: durée de l’effort, évolution de la TA, Intérêt pronostic: durée de l’effort, évolution de la TA,
de la fréquence cardiaquede la fréquence cardiaque Adaptation thérapeutiqueAdaptation thérapeutique
PdG
Scintigraphie de stressScintigraphie de stress Défects scintigraphiques chez des sujets Défects scintigraphiques chez des sujets
asymptomatiques augmentent avec l’âge: 2% avant asymptomatiques augmentent avec l’âge: 2% avant 50 ans, 15% à 80 ans50 ans, 15% à 80 ans
Intérêt pronostic: 407 sujets âgés asymptomatiquesIntérêt pronostic: 407 sujets âgés asymptomatiques Scinti et EE negatives: 7% d’év à 5 ansScinti et EE negatives: 7% d’év à 5 ans EE anormale: 12%EE anormale: 12% Scinti anormale: 3%Scinti anormale: 3% Scinti et EE anormales: 48%Scinti et EE anormales: 48%
Explorations complémentairesExplorations complémentairesExplorations complémentairesExplorations complémentaires
PdG
Explorations complémentairesExplorations complémentairesExplorations complémentairesExplorations complémentaires
Echographie de stressEchographie de stress Scanner Scanner IRMIRM
A évaluerA évaluer CoronarographieCoronarographie
A discuterA discuter Intérêt si geste à réaliserIntérêt si geste à réaliser
PdG
SCA chez le patient âgéSCA chez le patient âgéSCA chez le patient âgéSCA chez le patient âgé
< 70 ans > 70 ans p
n 251 198
Age 74 84
ICC 19% 33% < 0.0001
Ins Rénale 12% 22% 0.01
IdM 9% 32% < 0.0001
Halon: J Am Coll Cardiol 2004;43:346Halon: J Am Coll Cardiol 2004;43:346
PdG
< 70 ans > 70 ans p
Coro 44% 29% 0.002
Tronc 6% 16% 0.04
Revasc 55% 77% 0.005
Revasc/pt 24% 23% NS
Halon: J Am Coll Cardiol 2004;43:346Halon: J Am Coll Cardiol 2004;43:346
SCA chez le patient âgéSCA chez le patient âgéSCA chez le patient âgéSCA chez le patient âgé
PdG
Méta-Analyse BBMéta-Analyse BBMéta-Analyse BBMéta-Analyse BB
Méta-analyse sur 54234 patients avec BB post IdMMéta-analyse sur 54234 patients avec BB post IdM Diminution de 23% de la mortalité, mais il faut traiter longtempsDiminution de 23% de la mortalité, mais il faut traiter longtemps Plus efficace chez le patient âgésPlus efficace chez le patient âgés
Freemantle: Br J Med: 1999;318:1730
PdG
IONAIONAIONAIONA
5126 coronariens 5126 coronariens stables, âge moyen: stables, âge moyen: 67 ans67 ans
Suivi: 1.6 ansSuivi: 1.6 ans Nicorandil: 40 mg/jNicorandil: 40 mg/j
PdG
HOPEHOPEHOPEHOPE
HOPE inv: N Engl J Med 2000;342:145HOPE inv: N Engl J Med 2000;342:145
9297 patients de plus de 9297 patients de plus de 55 ans athéromateux ou 55 ans athéromateux ou diabètiques avec un diabètiques avec un autre FdR (66.7 ans)autre FdR (66.7 ans)
Ramipril 10 mg/j en une Ramipril 10 mg/j en une priseprise
Diminution de 22% des Diminution de 22% des événements (651 [14%] événements (651 [14%] vs 826 [17.8%])vs 826 [17.8%])
PdG
HPSHPSHPSHPS
Patients de 40 - Patients de 40 - 80 ans avec 80 ans avec athéromatose athéromatose et/ou diabète et/ou diabète et/ou HTAet/ou HTA
Simvastatin 40 Simvastatin 40 mg/jmg/j
HPS: Lancet 2002;360:7HPS: Lancet 2002;360:7
PdG
TraitementTraitementTraitementTraitement
Mesures hygiéno-diététiquesMesures hygiéno-diététiques Contrôle des FDR:Contrôle des FDR:
TabacTabac Cholestérol, LDL < 1 g/lCholestérol, LDL < 1 g/l DiabèteDiabète HTA, TA < 120/80 mmHgHTA, TA < 120/80 mmHg Poids, Activité physiquePoids, Activité physique
Aspirine: 75 mg/j, ± ClopidogrelAspirine: 75 mg/j, ± Clopidogrel BBBB Antiangineux: NicorandilAntiangineux: Nicorandil IEC (Ramipril, Coversyl) et I-HMGcoA (Simvastatin)IEC (Ramipril, Coversyl) et I-HMGcoA (Simvastatin)
PdG
Traitement SCA non ST susTraitement SCA non ST susTraitement SCA non ST susTraitement SCA non ST sus
Hospitalisation urgente (la majorité des événements Hospitalisation urgente (la majorité des événements surviennent dans les 48 premières heures)surviennent dans les 48 premières heures)
ReposRepos Anticoagulation (HNF ou HBPM)Anticoagulation (HNF ou HBPM) Anti G2B3AAnti G2B3A AspirineAspirine BBBB IECIEC Vasodilatateurs (Nitrés)Vasodilatateurs (Nitrés) CoronarographieCoronarographie
PdG
FibrinolyseFibrinolyseFibrinolyseFibrinolyse
SCA avec sus décalage ST persistantSCA avec sus décalage ST persistant EfficaceEfficace Pas plus d’AVC qu’avec le traitement classiquePas plus d’AVC qu’avec le traitement classique
PdG
Anti G2B3AAnti G2B3AAnti G2B3AAnti G2B3A
Méta-analyse sur 31402 Méta-analyse sur 31402 patients avec SCApatients avec SCA
Diminution de 9% des Diminution de 9% des événementsévénements
Majoration de 62% du Majoration de 62% du risque de saignement mais, risque de saignement mais, saignement mineur, pas saignement mineur, pas d’augmentation du risque d’augmentation du risque d’AVCd’AVC
Boersma: Lancet 2002;359:189Boersma: Lancet 2002;359:189
PdG
TIMETIMETIMETIME
355 pts de plus de 75 ans (80 355 pts de plus de 75 ans (80 ans) avec comparaison du trait ans) avec comparaison du trait méd vs trait invasifméd vs trait invasif
74% des patients « invasifs » 74% des patients « invasifs » ont été revascularisésont été revascularisés
Lancet 2001;358:951Lancet 2001;358:951
PdG
TIME à 4 ansTIME à 4 ansTIME à 4 ansTIME à 4 ans
Pfisterer: Circulation 2004;110:1213Pfisterer: Circulation 2004;110:1213
Pas de différence en terme de mortalité ou IdMPas de différence en terme de mortalité ou IdM Différence significative avec réduction la première année Différence significative avec réduction la première année
des revascularisationsdes revascularisations Patients revascularisés ont une meilleure surviePatients revascularisés ont une meilleure survie
PdG
Angioplastie > 80 ansAngioplastie > 80 ansAngioplastie > 80 ansAngioplastie > 80 ans
8828 pts (83.7±3 ans)8828 pts (83.7±3 ans) 93% de bons résultats93% de bons résultats 75% de stent75% de stent
Hospitalière
Klein: J Am Coll Cardiol 2002;40:394
PdG
Angioplastie > 80 ansAngioplastie > 80 ansAngioplastie > 80 ansAngioplastie > 80 ans
Klein: J Am Coll Cardiol 2002;40:394Klein: J Am Coll Cardiol 2002;40:394
PdG
RevascularisationRevascularisationRevascularisationRevascularisation
<70<70 <80<80 >80>80
nn 1539215392 51985198 963963
DC 4ansDC 4ans
CC 95%95% 87%87% 77%77%
DD 94%94% 84%84% 72%72%
MM 91%91% 79%79% 60%60%
Graham: Circulation 2002;105:2378Graham: Circulation 2002;105:2378
PdG
PontagePontagePontagePontage
19009 pontages isolés à 19009 pontages isolés à TorontoToronto
Augmentation de la Augmentation de la prévalence de la population prévalence de la population âgée avec le tempsâgée avec le temps
Ivanov: Circulation 1998;97:673Ivanov: Circulation 1998;97:673
PdG
ConclusionsConclusionsConclusionsConclusions
SCA du sujet âgé: mauvais pronosticSCA du sujet âgé: mauvais pronostic Population à haut risquePopulation à haut risque Traitement agressifTraitement agressif
PdG
Stents actifsStents actifsStents actifsStents actifs
Diminution significative de la resténoseDiminution significative de la resténose Baisse de 10-15% à <5% de la revascularisation Baisse de 10-15% à <5% de la revascularisation
à 6 moisà 6 mois Baisse de 25% à 8% de la resténose Baisse de 25% à 8% de la resténose
angiographiqueangiographique Pas de différence en terme de mortalitéPas de différence en terme de mortalité Mais risque de thrombose précoceMais risque de thrombose précoce
Nécessité de poursuivre 3 mois l’association Plavix-Nécessité de poursuivre 3 mois l’association Plavix-AspirineAspirine
PdG
COURAGECOURAGECOURAGECOURAGE
Inclusion:Inclusion: Patients coronariens stablesPatients coronariens stables
Sténose de 70% avec ischemie Sténose de 70% avec ischemie Sténose de 80% avec angorSténose de 80% avec angor
ExclusionExclusion Angor au moindre effortAngor au moindre effort Anomalies précoces à l’épreuve d’effort (sous-décalage, hypotension)Anomalies précoces à l’épreuve d’effort (sous-décalage, hypotension) FEVG < 30%FEVG < 30%
Traitement médical agressifTraitement médical agressif Aspirine ou clopidogrel – Aspirine et clopidogrel si angioplastieAspirine ou clopidogrel – Aspirine et clopidogrel si angioplastie LDL 0.6 – 0.8 g/lLDL 0.6 – 0.8 g/l Puis HDL > 0.4 g/l et TG < 1.5 g/l Puis HDL > 0.4 g/l et TG < 1.5 g/l
Boden: N Engl J Med 2007;356:1503Boden: N Engl J Med 2007;356:1503
Revascularisation par angioplastie ne doit pas Revascularisation par angioplastie ne doit pas être systématiqueêtre systématique
Privilégier le contrôle agressif des facteurs de Privilégier le contrôle agressif des facteurs de risquerisque
Revascularisation par angioplastie ne doit pas Revascularisation par angioplastie ne doit pas être systématiqueêtre systématique
Privilégier le contrôle agressif des facteurs de Privilégier le contrôle agressif des facteurs de risquerisque
PdG
ARA-IIARA-IIARA-IIARA-II
Chez les patients présentant une intolérance vraie aux Chez les patients présentant une intolérance vraie aux IECIEC
En associationEn association
0 1 2 3 years0
10
20
30
40
50
PlaceboPlacebo
CandesartanCandesartan
3.5
HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011Adjusted HR 0.85, p=0.010Adjusted HR 0.85, p=0.010
483 (37.9%)483 (37.9%)538 (42.3%)538 (42.3%)
Etude CHARM-AddedEtude CHARM-Added