Échographie pelvienne de l’adolescente: comment avoir les idées claires.
IntroductionIl est essentiel de connaître les aspects spécifiques échographiques du pelvis de l’adolescente rencontrés en pratique courante :
- Normaux.- Pathologiques fréquents.
Il faut également savoir proposer une conduite à tenir adaptée à chaque cas.
Les types de malformations utéro vaginales ne sont pas détaillées. Les types de tumeurs ovariennes malignes ou borderline ne sont pas développées.Les pathologies rares ne sont pas abordées.
Mode d’utilisation
CHAPITRES: Pour accéder aux chapitres cliquez sur texte bleuPour revenir au sommaire cliquez sur
IMAGES: Pour agrandir l’image et faire apparaître les légendes cliquez surPour réduire l’image recliquez sur
Retour
CHAPITRES1) Technique
2) Indications, Compte rendu type
3) Morphologie normale des organes génitaux au cours de la puberté
4) Pathologie ovarienne
Kystes folliculaires
Kystes hémorragiques
Kystes dermoïdes
Torsion d’annexe
Masses ovariennes inquiétantesMasses ovariennes inquiétantes
5) Pathologie utéro vaginale
Hyperplasie endométriale
Hématocolpos
6) Conclusion
Quelques astuces de l’échographie pelvienne par voie sus-pubienne
1) SONDE BASSE FRÉQUENCE ABDOMINALE 3-5 Hz
Vessie en RÉPLÉTION.
Anses digestives CHASSÉES par compression.
APPUYER fortement pour dévoiler un utérus profond.
2) SONDE HAUTE FRÉQUENCE 7-15 HzFilms
Barrette ou concave Endovaginale
Etudie plus finement: - Les ovaires
- Les FOLLICULES- L’endomètre
Retour
Les principales indications de l’échographie
Les attentes du clinicien
1- Douleurs pelviennes
2- Masse pelvienne
3- Cycles irréguliers
4- Métrorragies persistantes
5- Dysménorrhée5- Dysménorrhée
6- Aménorrhée primaire
Les questions implicites posées
Les attentes du clinicien
- L’utérus et les ovaires sont-ils impubères ou pubères ?
- Existe-t-il une masse ovarienne ?- Kystique ?- Tissulaire ?
- Existe-t-il une urgence chirurgicale ou médicale?- Existe-t-il une urgence chirurgicale ou médicale?
– Indication: Symptômes, Statut pubertaire, Date des dernières règles.
Compte rendu typeNotions essentielles à faire apparaître
– Résultats:• Utérus: Dimensions, statut pubertaire
Aspect de l’endomètre
• Ovaires: Dimensions, statut pubertaire
FolliculesKyste? Masse tissulaire?
• Péritoine environnant, vagin, organes de voisinage…• Péritoine environnant, vagin, organes de voisinage…
– Conclusion: Normal ou Pathologique
– Conduite à tenir: Contrôle échographique, avis spécialisé…
Retour
L’utérus mesure moins de 4 cm de longueur.
Son diamètre est de 1.5cm.
Organes génitaux internes impubères
Son diamètre est de 1.5cm.
Il est tubulaire avec un rapport Taille du corps / col ≤1.
La ligne cavitaire n’est pas souvent visible.
Il n’existe au doppler des artères utérines qu’un flux systolique sans flux diastolique.
Les ovaires sont aplatis de petite taille (1.5 à 2.5 cm³).
Organes génitaux internes impubères
Les ovaires sont aplatis de petite taille (1.5 à 2.5 cm³).
Ils sont classiquement micro folliculaires contenant
quelques follicules ≤ 5 mm.
Ils peuvent être haut situés le long des vaisseaux iliaques.
Ils peuvent également ne pas être visibles.
L’utérus grandit, >4 cm.
Organes génitaux internes en début de puberté
L’isthme s’épaissit avec un rapport Taille corps/col ≥ 1.2
La ligne de vacuité utérine hyper échogène est bien visible.
L’endomètre est rarement visible.
Le doppler des artères utérines met en évidence un flux diastolique présent mais interrompu en fin de diastole.
Les ovaires deviennent ovoïdes.
Organes génitaux internes en début de puberté
Les ovaires deviennent ovoïdes.
Ils grandissent pour atteindre 2.5 à 5 cm de long,1.5 à 3 cm de large, 0.6 à 1.5 cm d’épaisseur
Les follicules sont mieux visibles.
L’utérus a une taille définitive de 6 cm de long.
Il a l’aspect d’un utérus de jeune femme.
Organes génitaux internes pubères
Il a l’aspect d’un utérus de jeune femme.
Il mesure en moyenne:3,5 cm de long pour le corps et 2.5 cm pour le col
4 cm de largeur
3 cm d’épaisseur.
Le flux doppler des artères utérines est constant tout au long de l’intervalle diastolique.
Organes génitaux internes pubères
L’endomètre varie selon le cycle en taille et aspect.
Règles
Régénération
Prolifération
Sécrétiondébutante
Sécrétion Excrétion ENDOMETRE
L’endomètre varie selon le cycle en taille et aspect.
1) Endomètre menstruel
2) Endomètre sécrétoire
3) Endomètre ovulatoire
4) Endomètre prolifératif
Ovulation 1 28Jours
E
FOLLICULE
LHP
O
FSH
L’endomètre est abrasé.
On peut voir un léger dédoublement de la ligne cavitaire.
Endomètre menstruel J1-J4
On peut voir un léger dédoublement de la ligne cavitaire.
Il existe des caillots intra cavitaires, débris de muqueuse échogènes sans flux doppler visible (car pas d’implantation muqueuse).
Endomètre prolifératif J5-J10
La ligne cavitaire redevient linéaire.
L’endomètre en régénération est formé par 2 bandes hypo échogènesL’endomètre en régénération est formé par 2 bandes hypo échogènesbordant la ligne cavitaire.
Son épaisseur augmente: à J 8 = 4 -6 mmà J 10 = 6 -8 mm
Pas toujours facile à voir, intérêt de la sonde endovaginale par voie sus-pubienne
L’endomètre prend un aspect en cible ou trifeuillé avec:
- une ligne cavitaire centrale hyper échogène
Endomètre ovulatoire J10-J14
- une ligne cavitaire centrale hyper échogène- un endomètre hypo échogène (2 bandes)Ceci est du à la rectitude des glandes utérines peu réfléchissantes dans leur grand
axe transversal ou sagittal. En oblique elles apparaissent plutôt échogènes
- une ligne basale hyper échogène
L’endomètre s’épaissit jusqu’à 12 à 14 mm.
Endomètre sécrétoire J15-J28
L’endomètre s’épaissit jusqu’à 12 à 14 mm.
Il devient hyper échogène de façon centripète à partir de J 21.
Les ovaires atteignent le volume définitif de 4 ml.
Organes génitaux internes pubères
Les ovaires atteignent le volume définitif de 4 ml.
Les follicules varient en taille et morphologie
selon la folliculogénèse classique.
Ils sont très nombreux, en ce début de la vie génitale.
Follicule préovulatoire Corps jaune
Follicule atrétique
Follicules en croissance
Ce sont typiquement « Les ovaires de l’adolescente »
Ils sont très fréquents, concernant 50 à 70% des jeunes filles ayant des cycles irréguliers et 30% de celles qui ont des cycles réguliers.
Ovaires multi folliculaires
irréguliers et 30% de celles qui ont des cycles réguliers.
Il s’agit de gros ovaires qui restent ovalaires.
Ils contiennent beaucoup de follicules répartis harmonieusement dans tout l’ovaire.
Les follicules ne sont pas spécialement petits.
Il ne faut absolument pas les qualifier d’ovaires micropolykystiques.
1) Ovaires micropolykystiques
-Tableau d’hyperandrogénie
Diagnostique différentiel des ovaires multi folliculaires
-Tableau d’hyperandrogénie
hirsutisme, acné, obésité abdominale, spanioménorrhée
- Ovaires volumineux, sphériques, volume > 10 cm³
- Stroma ovarien hypertrophiqueavec un centre fibreux hyperéchogène.
Nombreux follicules >12 - Nombreux follicules >12 par ovaire
de petite taille ≤ 8 mmrépartis en couronne périphérique.
2) Ovaires macropolykystiques ou Dystrophie ovarienne
Diagnostique différentiel des ovaires multi folliculaires
2) Ovaires macropolykystiques ou Dystrophie ovarienne
Contexte d’ antécédents chirurgicaux ou infectieux pelviensResponsables d’adhérences ou modifications du péritoine tapissant l’ovaire.
Accumulation de macrokystes ovariens
Car la rupture de la paroi folliculaire devient très difficile voire impossible
Association fréquente à des faux kystes péritonéaux.Association fréquente à des faux kystes péritonéaux.
Le follicule préovulatoire de De Graaf mesure jusqu’à 28mmet ne doit surtout pas être qualifié de kyste.
Ovulation et Corps jaune
et ne doit surtout pas être qualifié de kyste.
Le corps jaune est le résidu du follicule après l’expulsion de l’ovocyte lors de l’ovulation. Il peut avoir des parois épaisses, un peu irrégulières. Le résidu liquidien central peut être discrètement échogène.Sa couronne périphérique hypervasculaire est très bien visible au doppler couleur.
Il involue progressivement en seconde partie de cycle en l’absence de grossesse.
Retour
Kystes ovariens de l’adolescente
FONCTIONNELS bénins folliculaires ou lutéaux 80%-90%
ORGANIQUES bénins 10-20%
Kystes dermoïdes (70%)
Tumeurs du revêtement épithélial : Cystadénomes séreux (30%)
Tumeurs du mésenchyme des cordons sexuels
Tumeurs MALIGNES extrêmement rares.
ECHOGRAPHIE:
Masse liquidienne pure anéchogène uniloculaire
>3 cm
Kyste folliculaire non compliqué
OBLIGATOIREMENT >3 cm de diamètre (de 5 à 10 cm classiquement)
Paroi fine < 1 mm, régulière non vascularisée
Fausses cloisons possibles correspondant à des ponts de granulosa
non vascularisées au doppler couleur.
Kyste folliculaire non compliqué
CONDUITE à TENIR:
Régression spontanée dans les 3 moisRégression spontanée dans les 3 mois
Absolue nécessité d’un contrôle échographique en début de cycle suivant
(à répéter 3 fois si besoin).
En cas de non régression, on suspecte une nature ORGANIQUE du kyste.
Bilan complémentaire indispensable si non régression:
– IRM pelvienne à la recherche de végétations, cloisons, rehaussement…
– Avis spécialisé pour une éventuelle coelioscopie exploratrice.
Particularité: Kyste lutéal non compliqué
ECHOGRAPHIE : c’est un « corps jaune kystique ».
Il est visible en 2ème partie de cycle, après l’ovulation.Il est visible en 2ème partie de cycle, après l’ovulation.
Masse ovarienne liquidienne hypoéchogène > 3 cmParoi épaisse et crénelée bien vascularisée
CONDUITE à TENIR: Identique au kyste folliculaire
Contrôle échographique en début de cycle
pour objectiver la régression spontanée (en 3 mois).
Différentiel du kyste folliculaire non compliqué
1)Cystadénome séreux sans végétation
2) Kyste paratubaire
3)3)Faux kyste péritonéalDans un contexte d’antécédents chirurgicaux ou infectieux pelviens.Possiblement associé à des ovaires macropolykystiques.
Cystadénome séreux bénin ovarien
Rare chez la jeune fille , son aspect est indifférenciable du kyste ovarien fonctionnel.
La non régression à 3 mois sera le seul critère diagnostique d’une tumeur organique bénigne ovarienne.
Conduite à tenir: IRM PELVIENNE recherche de végétations, de rehaussement.
Avis spécialisé (cœlioscopie).
T2
Il n’est pas développé au dépend de l’ovaire.
Difficilement différenciable du Kyste folliculaire
Kyste paratubaire
Difficilement différenciable du Kyste folliculaire par voie sus-pubienne s’il est volumineux.
Il persiste au-delà de 3 mois.
l’IRM pelvienne confirmera le diagnostic.
Développé aux dépends des reliquats des canaux de Wolff:paraoophore (para tubaire), paraoophore (para tubaire), canal de Gartner (para vaginal)…
Retour
Complication fréquente du kyste lutéal qui a une paroi richement vascularisée. Tableau douloureux pelvien +/- aigu.
Kyste hémorragique
ECHOGRAPHIE :
Caillots intrakystiques hyperéchogènes mobiles
Aspect hétérogène en cas de liquéfaction des caillots
Niveau liquide-liquide possible
Cet aspect peut inquiéter mais AUCUNE VASCULARISATION au doppler
RECHERCHE de complication à type de RUPTURE:
Epanchement intra péritonéal +/- abondant.
Kyste hémorragique
Epanchement intra péritonéal +/- abondant.
CONDUITE à TENIR:
Tableau abdominal aigu:Avis spécialisé pour prise en charge CHIRURGICALE
Peu symptomatique:Traitement antalgique Traitement antalgique en attendant la régression spontanée.
Contrôle échographique en début de cycle suivant.
Retour
Tumeur bénigne des cellules germinales.
ECHOGRAPHIE:
Associe : EAU Hypoéchogène GRAISSE Hyperéchogène
Kyste dermoïde
Associe : EAU Hypoéchogène GRAISSE Hyperéchogène
OS Cônes d’ombre TISSU Isoéchogène
BILATÉRAL 20%
Formes - liquidienne prédominante- mixte- pseudosolide
CONDUITE à TENIR:
C’est un kyste organique qui ne régressera donc pas lors des contrôles échographiques.
Kyste dermoïde
C’est un kyste organique qui ne régressera donc pas lors des contrôles échographiques.
Bilan complémentaire:
- Simple ASP à la recherche de calcifications typiques Si très évocateur à l’échographie
- TDM pelvien à la recherche d’un contingent graisseux et de calcifications
- IRM pelvienne en cas d’inquiétudeà la recherche du contingent graisseux typique
Traitement: EXERESE CHIRURGICALE coelioscopique
Retour
Rotation du pédicule ovarien sur son axe.
Généralement du à un kyste: notamment les dermoïdes, lourds.
ECHOGRAPHIE:
Torsion d’annexe
ECHOGRAPHIE:Ovaire de volume très augmenté, pseudotumoral.Follicules dilatés de répartition périphérique.
Absence de flux doppler classiquement.
CONDUITE à TENIR:
Urgence chirurgicale coelioscopique.Urgence chirurgicale coelioscopique.
Retour
ECHOGRAPHIE:- Masse tissulaire plus ou moins hétérogène.
Masses ovariennes: les critères qui doivent inquiéter.
- Masse tissulaire plus ou moins hétérogène.SANS contingent graisseux hyperéchogène SANS calcifications
- Masse kystiqueVégétations ou travées épaisses VASCULARISÉES au doppler.
- Persistance au cours des contrôles échographiques.
Masses ovariennes: les critères qui doivent inquiéter.
CONDUITE à TENIR:
IRM pelvienne
Avis spécialisé médical et chirurgical
Retour
Pathologie utérine
Elle est rare chez l’adolescente.
1) Causes malformatives- Hématocolpos- Malformations utérines
2) Pathologies liées au déficit en progestéroneHyperplasie endométriale bénigne.Hyperplasie endométriale bénigne.
3) Pathologie myométriale exceptionnelle
Contexte de méno métrorragies persistantes.Généralement en début de vie génitale (2 premières années).Dues à une insuffisance en progestérone.
Hyperplasie endométriale bénigne
Dues à une insuffisance en progestérone.
ECHOGRAPHIE:
Endomètre très épaissi > 15 mmHyperéchogèneParfois microkystique Ne doit pas inquiéter le radiologue
CONDUITE à TENIR:
Hyperplasie endométriale bénigne
CONDUITE à TENIR:
Recherche d’anémie dans les formes sévères.
Traitement progestatif oral : régression rapide.
Contrôle échographique en début de cycle suivant.
Retour
Rétention hématique dans la cavité vaginale.
Due à une imperforation vaginale.
Hématocolpos
Formes:1) Imperforation hyménale sur vagin uniqueAménorrhée primaire douloureuse, cyclique, croissante.
2) Hémi vagin imperforé en rétention. Pas d’aménorrhée Retard diagnosticDysménorrhée d’intensité croissante Malformations utérines et rénales associées
Clinique: Douleurs, Masse pelvienne, Signes urinaires.
ECHOGRAPHIE
Masse sous utérine plus ou moins volumineuse
Hématocolpos
Masse sous utérine plus ou moins volumineuseHématique hyper échogèneSédimentée si saignements cycliques
Recherche de facteurs de gravité:exposant à la greffe endométriosique
-Hématométrie-Hématosalpinx-Hématosalpinx-Épanchement péritonéal
Etude des REINS et de l’UTERUS
Hématocolpos
CONDUITE à TENIR:
IRM pelvienne à la recherche de malformations utérines et rénales associées
Avis spécialisé chirurgical pour traitement de l’imperforation.
Retour
Conclusion
C’est un véritable défi de réaliser un bilan d’imagerie gynécologique poussé uniquement par voie sus-pubienne pour répondre aux attentes des cliniciens.uniquement par voie sus-pubienne pour répondre aux attentes des cliniciens.
L’adolescente présente des spécificités sémiologiques échographiques que nous devons connaitre.
Les pathologies sont également particulières : liées majoritairement à l’anovulation, responsable des irrégularités des cycles, des kystes fonctionnels; mais aussi liées aux malformations (tératome mature, hématocolpos…).
Enfin, nous nous devons de proposer une prise en charge adaptée à chaque cas.
Retour
L’ovaire est presque sous la peau
Utilisation d’une sonde endovaginale par voie sus-pubienne
Sonde endovaginale par voie sus-pubienne
Follicules de début de cycleNombre et tailles
Les follicules, superficiels, sont mieux analysés par haute fréquence
Nombre et tailles normaux
Sonde endovaginale par voie sus pubienne
La haute fréquence permet une analyse plus fine de l’endomètre
Corps
Col
Vue sagittale de l’utérus d’une fille de 10 ans S2 P0 (selon Tanner)
corps/ col < 1Rapport diamètre corps/ col < 1
Vue sagittale de l’utérus d’une fille de 10 ans S2 P0 (selon Tanner)
La ligne de vacuitépeut être visible
Vue axiale de l’utérus d’une fille de 10 ans S2 P0 (selon Tanner).
Ovaires aplatis impubères
Follicules ≤ 5 mm
Vus par voie sus-pubienne grâce à la sondehaute fréquence endovaginale
Rapport diamètre corps/ col ≥ 1.2
L’isthme s’épaissit, l’utérus n’est plus tubulaire
Vue sagittale de l’ utérus d’une fille de 11.5 ans S3 P3 (selon Tanner)
Ovaire ovoïde
Follicules nombreux ≥ 5mm
Ovaires d’une fille de 11.5 ans S3 P3 (selon Tanner)
Le corps grandit
Vue axiale de l’ utérus d’une fille de 11.5 ans S3 P3 (selon Tanner)
Endomètre abraséEndomètre abraséCaillot
Période de règles
C’est l’utérus d’une jeune femme !C’est l’utérus d’une jeune femme !
Vue sagittale d’un utérus d’une adolescente de 13 ans S5 P4 (selon Tanner)
Dimensions utérines normales chez une adolescente de 13 ans S5 P4 (selon Tanner)
Dimensions ovariennes normales pour une jeune fille de 13 ans S5 P4 (selon Tanner)
Endomètre très fin
J 7 du cycle juste après les règles
Ligne basale hyper échogène
Période ovulatoire
Ligne basale hyper échogène
Ligne de vacuité hyper échogène
Endomètre hypo échogène
Endomètre trifeuillédifficilement appréciable par voie sus pubienne
Deuxième partie de cycle
Endomètre épais hyperéchogène
Vue axiale d’un utérus d’une adolescente de 13 ans.
Follicules répartis harmonieusement
Dimensions normales d’un ovaire pubère
Dimensions ovariennes normales
Les ovaires restent ovalaires
OVAIRES MULTIFOLLICULAIRES
o
Les ovaires restent ovalaires
Les ovaires sont typiquement gros
Très nombreux follicules
OVAIRES MULTIFOLLICULAIRES
Très nombreux follicules
Follicules harmonieusement répartis
OVAIRES MULTIFOLLICULAIRES
Sonde barrette 3-5 MHz
La sonde endovaginale par voie sus-pubienne définie mieux les follicules
Parois un peu irrégulières
Corps jaune typique
Fins échos internes
Paroi épaisse hypervascularisée.
Fins échos du centre liquidien
Paroi épaisse hypervascularisée.
Corps jaune typique.
Ce n’est pas un kyste!
Follicule préovulatoire
Kyste ovarien anéchogènefolliculaire simplefolliculaire simple
Kyste folliculaire simple d’une adolescente de 13 ans
Kyste ovarienuniloculaireuniloculaireanéchogène
Kyste folliculaire d’une jeune fille de 12 ans
Masse ovariennehypo échogène
Quelques sédiments Intra kystiques
Pont de granulosaPont de granulosa
Kyste folliculaire simple
Ovaires macropolykystique d’une fille de 13 anssouffrant d’une maladie de Crohn, opérée.
OVAIRE Macrokyste
Faux kyste péritonéal associé
Adhérence
Masse kystique sous utérine
Ovaire indépendant du kyste
Persistance aux contrôles échographiques
Kyste paravaginal
Corps utérin
Ovaire gauche
Ovaire droit
Ovaire gauche
Kyste distinct des ovaires
Kyste paravaginal
Caillots intra kystiques hémorragiques
Ovaire gaucheUtérus
vue axiale
Sang cailloté hyper échogène
Kyste uniloculaire à paroi fine
Pas de vascularisation du contingent hyperéchogène
Kyste hémorragique
Kyste fonctionnel hémorragique
Niveau liquide-liquideNiveau liquide-liquide
Sang sédimenté
Kyste lutéal hémorragique d’une jeune fille de 14 ans.
Liquéfaction centrale
Absence de vascularisationOvaire tuméfié
Cortex refoulé en périphérie
Contingent liquidien
Kyste dermoïde forme liquidienne
Contingent graisseuxhyperéchogène
Kyste dermoïde de l’ovaire droit typique
hyperéchogène
Cône d’ombre signant la calcification
Calcifications typiques à l’ASP
signant la calcification
Kyste dermoïde de l’ovaire droit typique
Masse tissulaire isoéchogèneisoéchogèneet hyperéchogène
Kyste dermoïde: forme solide
Difficilement distinguable des structures digestives voisines
Kyste dermoïde typique au TDM
UTERUS
OVAIRE
Graisse
Calcifications
Nodule charnu
Axial T1 FAT SAT
Axial T1
Masse ovarienne hyper T1
GraisseGraisse
Kyste DERMOIDE
Contingents kystiques
Tumeur de Sertoli-Leydig chez une jeune fille de 13 ans ayant des cycles irréguliers.
Masse tissulaire ovarienne hétérogène
Tumeur de Sertoli-Leydig chez une jeune fille de 13 ans ayant des cycles irréguliers.
Hyper vascularisation du contingent tissulaire
Micro kystes
Rehaussement intense
T2
Tumeur de Sertoli-Leydig T1 Fat Sat Gado
Endomètre très épaishyperéchogènehyperéchogène
Utérus vue sagittale sus pubienne
Sonde endovaginale par voie sus-pubienne, fortement appuyée, vessie vidée.
On peut voir des microkystes
Vascularisation doppler de la muqueuse normale
Vessie
Vue axiale
Hématocolpos
Aménorrhée primaire très douloureuse chez une jeune fille de 12 ans.
Paroi vaginale
Vue sagittale
Niveau liquide-liquide
Sédiment hématiquetraduisant des saignementsd’âges différents
Paroi vaginale
d’âges différents
ColCorps utérin
Endomètre
Vagin
Pas de rétention utérine visible Vue sagittale
Vessie
Hématocolpos
Dysménorrhées majeures d’intensité croissante chez une jeune fille de 13 ans.
Vagin
Rétention utérine associée
Petite corne
Axial T1
Axial T2
Hématocolpos
Petite corneutérine
2ème corne utérine en rétention
Axial T2
Coronal T2
Hémivagin gauche comprimé