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2016-04-14
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DERMATOLOGIE JOURNÉE PÉDIATRIQUE 2016 CISSSO
Françoise Giard m.d. f.r.c.p.(c)
Plan
Anomalies vasculaires du nouveau-né
Lignes directrices - acné 2016
Causes d’échec – dermite atopique
Traitement – dermite de contact allergique
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Nomenclature historique
Fraise
Tache saumonée
Hémangiome capillaire
Tache de vin
Hémangiome caverneux
Hygrome kystique
Hémangiome juvénile
Lymphangiome
Naevus flammeus
Classification
Malformations vasculaires Veineuses Lymphatiques Capillaires et mixtes
Tumeurs vasculaires Bénignes
Hémangiome infantile Hémangiome congénital Granulome pyogénique « Tufted angioma »
Aggressives localement Hémangioendotheliome kaposiforme Sarcome de Kaposi
Malignes Angiosarcome
International Society for the Study of Vascular Anomalies 2014
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Classification
Malformations vasculaires
Anomalie structurelle et erreurs innées de la morphogénèse vasculaire.
Tumeurs vasculaires
Prolifération anormale des cellules endothéliales et architecture vasculaire aberrante.
Malformations vasculaires
Habituellement présentes à la naissance, parfois peu apparentes
Grossissent par augmentation du flot
Pas de prolifération cellulaire
Régressent rarement
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Tumeurs vasculaires
Habituellement absentes à la naissance, parfois présence d’un précurseur
Grossissent rapidement
Prolifération cellulaire, marqueur histologique
Régressent souvent
Classification
Malformations vasculaires Veineuses Lymphatiques Capillaires et mixtes
Tumeurs vasculaires Bénignes
Hémangiome infantile Hémangiome congénital Granulome pyogénique « Tufted angioma »
Aggressives localement Hémangioendotheliome kaposiforme Sarcome de Kaposi
Malignes Angiosarcome
International Society for the Study of Vascular Anomalies 2014
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Granulome pyogénique
Petite tumeur vasculaire bénigne fréquente chez l’enfant
Peau ou muqueuses
Souvent post-traumatique
Peut régresser
Exérèse locale simple
Hémangiome congénital
Tumeur vasculaire présente et pleinement formée à la naissance
Pas de prolifération post-natale
Pas de marqueur spécifique histologique
Probablement un spectre, coagulopathie transitoire et insuffisance cardiaque rarement associées
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Hémangiome congénital
« Non involution congenital hemangioma (NICH) »
« Rapidly involution congenital hemangioma (RICH) »
Hémangiome infantile (HI)
Tumeur (pas seulement vasculaire!) la plus fréquente de l’enfance
5% des bébés
Facteurs de risque
Race blanche
Fille
Petit poids de naissance
Autres (grossesse multiple, placenta previa, etc..)
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Hémangiome infantile (HI)
Hémangiome infantile (HI)
Diverses hypothèses pour l’étiologie
Expansion clonale de cellules endothéliales progénitrices
Stimulé par l’hypoxie placentaire
Biopsie: les cellules marquent pour GLUT-1
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Hémangiome infantile (HI)
Prolifération
Débute au cours des 4 premières semaines
80% taille maximum obtenue à 3 mois
Souvent prolifération s’arrête à 5-6 mois
Peut aller jusqu’à 1 an si profond
Hémangiome infantile (HI)
Régression
Débute entre 6-12 mois
Majorité de la régression se fait avant 4 ans
Aplatissement, grisonnement
La moitié laissent télangiectasies, tissu fibro-adipeux, peau redondante, dyspigmentation ou cicatrice.
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Hémangiome infantile (HI)
Localisation
67% localisés
13% segmentaires
16% indéterminés
4% multifocaux
Si ≥ 5 = investiguer atteinte hépatique et risque d’hypothyroïdie
Hémangiome infantile (HI)
Complications
Ulcération 5-21%
Saignement (rarement grave)
Obstruction
Œil, oreille, nez, lèvres, voies respiratoires
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Hémangiome infantile (HI)
Approche clinique
« Négligence bénigne » si petit, non compliqué et parents non inquiets ou ne désirant pas intervention
Hémangiome infantile (HI)
Approche clinique
Intervention et référence si: Diagnostic incertain – donc toutes les lésions
présentes à la naissance
Lésion de grande taille
Proximité d’une structure vitale et risque d’obstruction
Ulcération
Possible association syndromique
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Hémangiome infantile (HI)
Si ulcération
Soins locaux et contrôle de la douleur
Pour traiter la prolifération
Timolol topique
Propranolol p.o.
Stéroïdes topiques, intralésionnels ou p.o.
Laser au colorant pulsé
Hémangiome infantile (HI)
Pour traiter les cicatrices
Chirurgie
Sauf pour Cyrano, la chirurgie devrait être précoce et associée au laser
Avant 4 ans
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Anomalies vasculaires du nouveau-né Message final
Le spectre est large
On ne doit pas hésiter à référer pour préciser le diagnostic
Les hémangiomes infantiles peuvent maintenant être traités, surtout si risque de complications.
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Lignes directrices - acné 2016
Causes d’échec - dermite atopique
Traitement - dermite de contact allergique
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Acné vulgaire Légère (comédons, quelques papulo-pustules)
Peroxyde de benzoyle (BP) ou rétinoide (adapalène, tazarotène, trétinoïne) ou les 2
ou
Combinaisons BP 5%-clinda 1% (Benzaclin ou Clindoxyl)
BP 2.5%-adapalène 0.1-0.3% (Tactupump ou Tactupump forte)
Tretinoïne 0.025% -clinda 1.2% (Biacna) (un peu moins efficace)
Acné vulgaire Légère (comédons, quelques papulo-pustules)
Traiter toute la zone atteinte, tous les jours
Efficacité en 2-3 mois
Espacer si irritation
BP utilisé de plus en plus, pour prévenir résistance
Éviter antibiotique topique en monothérapie
Acné surtout inflammatoire mais localisée de la femme adulte: considérer dapsone 5% topique (Aczone)
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Acné vulgaire Modérée, plus extensive, papulo-pustuleuse
Mêmes topiques
Considérer ajout antibiotique oral 1er choix doxycycline 100 mg die X 3 mois
2ème choix minocycline 100 mg die-bid X 3 mois
3ème choix tétracycline 500 mg bid 1h ac ou 2 h pc X 3 mois
Considérer ajout contraceptif oral chez la femme
Si échec ou récidive à l’arrêt: lignes directrices USA suggèrent de considérer isotrétinoïne
Acné vulgaire Sévère, avec nodules et kystes
Considérer isotretinoïne orale
Si non désiré ou contre-indication ou intolérance
Considérer ajout antibiotique oral + topiques
et/ou
Considérer ajout contraceptif oral chez la femme + topiques
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Acné vulgaire Sévère, avec nodules et kystes
Isotretinoïne orale
Accutane (10 ou 40 mg) ou Epuris (10-20-30 ou 40 mg)
En mangeant
Contraception absolue
Dose cumulative 120-150 mg/kg
Pour les cas sévères 0.5 mg /kg X 1 mois, 1 mg/kg ensuite
Pour les cas modérés, 0.25- 0.5 mg/kg die
Acné vulgaire Sévère, avec nodules et kystes
Isotretinoïne orale
Aviser des effets secondaires Xérose, chéilite, fragilité cutanée
Parfois douleurs musculo-squelettiques
Irrégularités menstruelles
Surveiller affect
Surveiller signes de maladie inflammatoire de l’intestin
Bilan Test de grossesse régulièrement chez la femme
ALT et bilan lipidique pré-tx et aux changements de dose
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Acné vulgaire Message final
Ne pas oublier le BP
Les traitement combinés sont efficaces mais chers
L’antibiothérapie orale doit être plus courte
Les contraceptifs oraux ont une place bien établie
L’isotrétinoïne doit être considéré d’emblée dans les cas d’acné sévère
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Lignes directrices - acné 2016
Causes d’échec - dermite atopique
Traitement - dermite de contact allergique
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Dermite atopique
Critères diagnostiques majeurs (doit avoir 3 sur 4)
Prurit
Morphologie et distribution typiques Visage et extenseurs chez le petit enfant
Plis de flexion et lichenification chez l’enfant plus vieux
Chronicité, poussées et rémissions
Histoire d’atopie
Dermite atopique
Touche 17% de la population (2-3 fois plus qu’en 1970)
Étiologie partiellement élucidée, et complexe Dysrégulation IgE
Anomalies de l’immunité cellulaire
Innefficacité de la barrière cutanée
Multiples défis thérapeutiques
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Dermite atopique
Touche 17% de la population (2-3 fois plus qu’en 1970)
Étiologie partiellement élucidée, et complexe Dysrégulation IgE
Anomalies de l’immunité cellulaire
Innefficacité de la barrière cutanée
Multiples défis thérapeutiques
Poussées persistantes
Intolérance/résistance au traitement
Diminution de la qualité de vie
Dermite atopique
Touche 17% de la population (2-3 fois plus qu’en 1970)
Étiologie partiellement élucidée, et complexe Dysrégulation IgE
Anomalies de l’immunité cellulaire
Innefficacité de la barrière cutanée
Multiples défis thérapeutiques
Poussées persistantes
Intolérance/résistance au traitement
Diminution de la qualité de vie
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Dermite atopique Obstacles liés à la maladie
Stéroïdes topiques lors des poussées, inhibiteurs de la calcineurine en complément ou prévention
Hydratants/émollients tous les jours
Antibiotiques lors des surinfections
Anti-histaminiques pour le prurit
Dermite atopique Obstacles liés au patient
Enfants jeunes, tout doit être fait par le parent
Soins/crèmes refusés
Surprotection
Gains secondaires (dormir avec les parents)
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Dermite atopique Obstacles liés au parent
Mauvaise information sur la maladie Interprétation
Croyances
Peurs
Mauvaise qualité de vie
Difficulté à appliquer les recommandations dans la vraie vie
Discordance entre l’espoir et la réalité
Dermite atopique Obstacles liés au médecin et au pharmacien
Manque de temps
Manque d’expérience face aux consignes
Absence de démonstration pratique
Manque d’écoute
Prescriptions trop complexes
Corticophobie inavouée et transmise inconsciemment aux parents
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Dermite atopique Témoignage d’un parent
« Je me sens coupable d’avoir transmis génétiquement l’eczéma à mon enfant. De plus, je le vois souffrir, mal dormir, se gratter à répétition et je me sens impuissante. Je sais que les crèmes de cortisone l’aident, mais j’ai l’impression d’appliquer un produit trop fort qui lui causera d’autres problèmes plus tard. Je n’en mets donc que lorsque c’est vraiment intolérable. »
www.opened-dermatology.com
www.decas.univ-nantes.fr (voir références)
Dermite atopique Suggestions pour améliorer l’adhérence
Prendre le temps d’expliquer
la chronicité attendue
les poussées et les rémissions
la tendance à l’amélioration spontanée avec les années
la nécessité de consulter si surinfection
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Dermite atopique Prescrire la bonne quantité
« Fingertip unit » adulte
0.5 g pour 1 phalange distale
1 main = 1 FTU
1 pied = 2 FTU
1 bras = 3 FTU
1 jambe = 6 FTU
Tête + cou = 2.5 FTU
Tronc = 14 FTU
Corps complet = 40 FTU
Dermite atopique Prescrire la bonne quantité
Donc:
Femme adulte avec eczéma des 2 bras, elle utilise 6 FTU (3 g) par application.
Si elle se traite bid, elle utilise 6 g par jour, son tube de 30 g lui durera 5 jours.
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Dermite atopique Prescrire la bonne quantité
Donc:
Homme adulte avec eczéma des 2 mains et 2 pieds, il utilise 6 FTU (3 g) par application.
S’il se traite die, il utilise 3 g par jour, son tube de 30 g lui durera 10 jours.
S’il se traite bid, le tube durera 5 jours.
Dermite atopique Prescrire la bonne quantité
Donc:
Un bébé a de l’eczéma partout sur le corps.
Les parents devront utiliser 25% de la dose qu’on donnerait à un adulte environ, soit 5 g par application.
Le tube de 60 g, utilisé bid, durera 6 jours.
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Dermite atopique Écouter le patient et les parents
Accepter leurs préférences (onguents vs crèmes)
Simplifier la routine
Remettre conseils par écrit et les renforcer
Tenter de désamorcer leurs peurs, dont la corticophobie
Réviser adhérence/faisabilité du traitement avec eux
Dermite atopique Écouter le patient et les parents
Adhérence = dose prescrite X 100
dose réellement utilisée
Dans les maladies chroniques = environ 50%
Pour les traitements topiques = environ 30%
NEJM 2005: 353-5
JAAD 2007; 56:211-6
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Dermite atopique Message final
Les médecins prescrivent les bons traitement topiques
La quantité est souvent insuffisante
Il se fait un certain « sabotage » involontaire face aux stéroïdes topiques
La chronicité de la maladie est expliquée de façon insuffisante aux parents
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Anomalies vasculaires du nouveau-né
Lignes directrices - acné 2016
Causes d’échec - dermite atopique
Traitement - dermite de contact allergique
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Dermite de contact allergique à l’herbe à puce
Urushiol est l’allergène hydrosoluble des feuilles et des tiges
50-70% de la population est sensible
Si contact connu:
Douche eau froide
Enlève 50% après 10 min
Enlève 10% après 30 min
Dermite de contact allergique à l’herbe à puce
Personne sensibilisée
Délai: qques heures à 3 semaines
Prurit, rougeur, dermite exsudative, bulles
S’étend sur plusieurs jours
Liquide des bulles non contagieux
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Dermite de contact allergique à l’herbe à puce
Parfois erythème en plaques
Lésions linéaires
Oedème face et paupières
Ddx cellulite…. Pas de fièvre et PRURIT
Traitement de la dermite de contact allergique à l’herbe à puce
Bains tièdes, compresses eau robinet 20-30 minutes b-tid si extensif
Dome-Buro (1 sachet dans 2 tasses d’eau) 20-30 minutes b-tid si localisé
Calamine
Anti-histaminiques pour le prurit
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Traitement de la dermite de contact allergique à l’herbe à puce
Stéroïdes topiques si donnés au début, sur plaques erythémateuses Intermédiaire pour visage ( désonide 0.05%
(Desocort) ou valérate de bétaméthasone 0.05% crème (Betaderm))
Puissant pour le tronc et les membres (amcinonide crème 0.1% (Cyclocort) ou propionate de clobetasol 0.05% (Dermovate)) mais tubes de 60 grammes… (3-4 applications)
Compromis avec valérate de bétaméthasone 0.1% (Betaderm) pot de 450 gm si pan corporel
Traitement de la dermite de contact allergique à l’herbe à puce
Stéroïdes per os si extensif
1-2 mg/kg en doses décroissantes sur 2-3 semaines sinon risque de rebond
Personnellement: je mets toujours traitement topique en plus
Pas de test d’allergie disponible (risque de sensibilisation)
Pas de désensibilisation possible
Prévention, éducation
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Dermite de contact allergique à l’herbe à puce Message final
Toujours y penser devant une éruption papulo-vésiculeuse aigue accompagnée de prurit
Très rarement infection associée, la cellulite est surtout douloureuse, et non prurigineuse
Traiter assez longtemps pour éviter le rebond
Prescrire suffisamment de topique
Références
Dermatology, 3rd edition, Bolognia, Jorizzo, Shaffer, Elsevier 2012
Infantile Hemangiomas: An Update on Pathogenesis and Therapy,
Chen, Eichenfield, Friedlander, Pediatrics, Jan. 2013, vol. 131, issue 1.
http://www.decas.univ-
nantes.fr/OPENED/OPENED/News_files/Fukuoka-
AD%20therap%20failures.pdf
http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanageme
nt/dermatology/atopic-dermatitis/
Guidelines of car for the management of acne vulgaris (J Am Acad
Dermatol publié online 12 février 2016)
Management of acne: Canadian clinical practice guideline, CMAJ,
February 2, 2016 188(2), 118-26.
http://canadiensensante.gc.ca/healthy-living-vie-saine/environment-
environnement/home-maison/poisonivy-herbepuce-fra.php