DEPRESSION
CHEZLAPERSONNEAGEE
1
« La dépression ne fait pas partie du processus normal de vieillissement »
Objec4fspédagogiques
• Reconnaîtreunsyndromedépressif• Connaîtrelesfacteursderisque• U4liserdesou4lsdedépistageetdiagnos4c• Diagnos4querlestroublescogni4fsdansladépression• Iden4fierlescomplica4onsdeladépression• Conduireunedémarchediagnos4que• Piloterletraitementdeladépression• Reconnaîtresonrôledansl’accompagnementdupa4ent• U4lisertouteslesressourcesthérapeu4quespossibles
2
Introduc4on
• Ladépressionesttrèsfréquentechezlapersonneâgée,maisnégligée,méconnueoumaltraitée– 3à5%après65ans– 15à30%dessujetsquiconsultentenmédecinegénérale– 10à20%enmaisonderetraite– 40%enSSLD
• Nontraitée,ladépressionadesconséquencesgraves– Ellediminueladuréedevie– Elleaugmentelerisquedesuicide– Elleaugmentelerisquesoma4queetlerecoursauxsoins
(dénutri,on,aggrava,ondescomorbidités,etc.)– Elleaggravelepronos4cfonc4onneletlaperted’autonomie– Elleaugmentelerisqued’ins4tu4onnalisa4on
3
Principauxfacteursderisque
• Trèsgrandâge(>85ou90ans)• Sexeféminin• Solitudeetisolement• Veuvageetdeuil• Perted'autonomie,affaiblissementcorporel• Diminu,ondesressources• Changementdedomicile• Certainesaffec,onssoma,quesneurologiques(AVC,Parkinson,
SEP,…)ouautres(cancer,maladiescardiaques,maladieendocriniennes,douleurchronique,…)
• Médicaments«dépressogènes»(béta-bloquants,an,hypertenseurscentraux,neurolep,ques,cor,coides,...)
4
Pronos4c
• L‘âgen‘apasd’effetsignifica4fsurlepronos4cdeladépression
• Lesfacteurspéjora4fsretrouvéssont:– mauvaisétatdesanté– existenced'ATCDdetroublesthymiques– manquedesou4ensocial
Lestroublesdépressifs
Affects
Fonctionnement corporel
Fonctionnement cognitif
Tristesse Anhédonie
Perte ou gain de poids importante
Agitation ou ralentissement psychomoteur
Fatigue ou perte d’énergie
importante
Dévalorisation, culpabilité excessive
Difficultés de pensée et de concentration
Pensées de mort, idées suicidaires Insomnie ou
hypersomnie
«Ladépressionmajeureestlemêmetroubleàtouslesmomentsdelavie,lescritèressontdonciden,ques».
«Ilyapeud’argumentspourl’existenced’unsous-typededépressionmajeurespécifiquedusujetâgé».
Burns A, Dening T, Lawlor B. Clinical guidelines in old age psychiatry. Londres : Martin Dunitz, 2002. Baldwin RC, Chiu E, Katona C, Graham N. Guidelines on depression in older people. Londres : Martin Dunitz, 2002
• LadépressionLa dépression est un trouble pathologique de l’humeur qui se manifeste
d’abord par une humeur triste durable et/ou une perte de l’élan, del’intérêtetduplaisirpour laplupartdesac4vités (symptômesdepremierrang).
D’autressymptômescogni,fs,affec,fs,comportementauxetphysiquespeuventcompléterletableauclinique(symptômesdesecondrang).
*DiagnosisandSta,s,calmanualofMentaldisorders 8
Définitions du DSM-IV*
9
Épisode Dépressif Majeur (EDM)
1. Humeur dépressive (triste, vide, pleure…) 2. Anhédonie, perte d’intérêt
3. Perte ou gain de poids significative 4. Agitation ou ralentissement psychomoteur 5. Fatigue ou perte d’énergie 6. Troubles du sommeil
7. Dévalorisation, culpabilité excessive 8. Difficultés de pensée et de concentration 9. Pensées de mort, idées suicidaires
Aumoins5symptômespendantaumoinsdeuxsemaines,presquetouslesjours,presquetoutelajournée,parmilesquelsaumoins(1)ou(2).
AffectsSymptômes«principaux»
Fonc4onnementcorporel
Fonc4onnementintellectueletcogni4f
Une bonne partie des sujets âgés ne répond pas aux critères diagnostiques !
1088sujets65+danslacommunauté
Prévalencetroublesdépressifs
Répar,,ondestroublesdépressifs
Pasdedépression 89% -
Dépression 11% 100
Dépressioninfraclinique 6,3% 58,5
Dépressionmineure 1,4% 11,9
Dysthymie 1,9% 17,7
EDM 1,4% 11,9
Judd et Akiskal, 2002
Troubledépressifmineur
Ellesedéfinitparaumoins2symptômesdeladépressionmajeureetmoinsde5symptômesde2èmerang
– formelaplusfréquente(2/3)chezlesujetâgé,lesmêmesfacteursderisquequeladépressionmajeureetunreten,ssementaussiimportant.
– Fréquemmentassociéeàunecomorbiditésoma,que.
– Dessymptômespar,culiersausujetâgé:démo,va,on,troublesdelaconcentra,onetdifficultéscogni,ves.
– Uncon,nuumavecladépressionmajeure,uneformepar,culièrementper,nentechezlesujetâgé
Dépressionsub-syndromique
• ni EDM ni Mineure
• 50 % des formes dépressives en EHPAD
• Un risque accru de dépression caractérisé et probablement aussi un mauvais pronostic somatique (fragilité ?).
13
Trouble dysthymique • Humeur dépressive chronique qui survient plus d’un jour sur deux pendant au
moins deux ans.
• Quand le sujet est déprimé, au moins deux parmi – Perte d’appétit ou hyperphagie – Insomnie ou hypersomnie – Baisse d’énergie ou fatigue – Faible estime de soi – Difficultés de concentration difficultés à prendre des décisions – Sentiment de perte d’espoir
• Durant la période de deux ans (un an pour les adolescents) jamais de période de plus de deux mois consécutifs sans présenter de symptômes.
• Durant les deux premières années (première année pour les enfants et les adolescents) aucun épisode dépressif majeur n’a été présent.
• Rarement de novo chez la PA (c’est chronique avec un début vers 45 – 50 ans).
Kocsis JH. Geriatric dysthymia. J Clin Psychiatry 1998 ; 59 (Suppl. 10) : 13-5.
• Diagnos,cdesformesatypiques,notammentlorsquelespa,entsn’ontpasspontanémentdeplaintesévocatricesdedépression
• Nepasoublierd’évaluerl’humeurchezlespa,entsâgéspolypathologiques
• U,lespourlesuiviclinique:évolu,ond’unscoresoustraitement
• U,lesdanslecadredelarechercheclinique14
Ou4lsderepérageetdediagnos4c
• Classiques:• MADRS(MontgomeryandAsberg)HE• HamiltonDepressionScaleHE
• Spécifiquesauxsujetsâgés(+++):• GeriatricDepressionScale(30items)AE• Simplifiées(15items),• MiniGDS(4items)pourlescreeningHE
• Spécifiquesauxsujetsdéments:• Cornellscale(échellecomportementaled’observa,on)HE
15
Ou4lsderepérageetdediagnos4c
16
Ou4lsderepérage
2. Je prends plaisir aux mêmes choses qu'autrefois
4. Je ris facilement et vois le bon côté des choses
6. Je suis de bonne humeur
8. J'ai l'impression de fonctionner au ralenti
10. Je ne m'intéresse plus à mon apparence
12. Je me réjouis d'avance à l'idée de faire certaines choses
14. Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission de radio ou de télévision
EchelleHAD(itemsdépression)
0 1 2 3
18
Ou4lsdiagnos4c
19
Ou4lsderepérage
20
Evalua4ondelasévéritéEDM
• Léger:nombreminimumdesymptômesnécessaires,peudereten,ssement.
• Sévère:plusieurssymptômessupplémentairesparrapportauminimumrequisetlereten,ssementestimportant.
• Modéré:entrelégeretsévère.
• Sévèreaveccaractéris,quespsycho,ques– Congruentesàl’humeur:dévalorisa,on,culpabilité,maladie,mort,
nihilisme,puni,onméritée
– Noncongruentesàl’humeur
• Ladépressiondusujetâgérépondauxmêmescritèresqueceuxdel’adulteplusjeune.Néanmoins,ellepeutprendredesformesatypiques,avecdessymptômesmoinsspécifiquesaupremierplan Expressionmoindredelatristesse Plaintessoma4quesaupremierplan Présenced’uneplaintesubjec4vedemémoire,voiredetroubles
cogni4fsavérés Présenced’idéesdélirantes Anxiétéet/outroublesducaractèremarqués Opposi4on,passivité,apathie
21
Par4cularitéscliniqueschezlesujetâgé
ACCORDER DE L’IMPORTANCE à : Tout changement dans le caractère, les habitudes, les modes relationnels …
Notion d’antécédents psychiatriques personnels
• Causeet/ouconséquence?– Lesmaladieschroniques,notammentdouloureuseset/ou
invalidantes,sontdesfacteursderisquededépression– 60%dessujetsâgésdépressifsexprimentdesplaintessoma,ques,
avantmêmelatristesse
22
Dépressionetplaintessoma4ques
Dépression
Pathologie cardiaque
20-40 %
Diabète
10-20 %
Troubles neurologiques
10-20 %
Cancer
10-20 %
Douleur chronique
40-60 %
Syndromes gériatriques
20-40 %
DépressionetAVC
Prévalence:variesuivantlesauteursselonquel’onintègredépressionmajeure,dysthymieousyndromedépressifs
(Burvill1997:28%descasdont17%dedépressionmajeure)
Ellesurvientdanslesmoissuivantl’AVC,unautrepicseraitretrouvé2ou3ansaprès
«Dépressionvasculaire»(Alexopoulos1997)
• Uneformecliniquepar4culièreetpiégeante– Dessymptômesphysiquesaupremierplan– Dessymptômespsychiquescachés
– Lesplaintessoma4queslesplusfréquentes• Asthénie• Lesdouleurs,récurrentesetrésistantesauxtraitementshabituels,delocalisa,onetd’intensitévariables,sansrythmeprécis
• Lestroublesdusommeil(hypersomnieouinsomnie)• Dessymptômesdivers(troublesdelamémoire,plaintescardiaqueset/ourespiratoires,cons,pa,on,perted’appé,t,pertedepoids,pruritgénéralisé,etc.)
24
«Dépressionmasquée»
UNPIÈGEÀÉVITERTraiterunesymptomatologiesoma,quecommeunedépressionsansaucunsignepsychiqueArribuer à la dépression des signes physiques sans avoir rechercher une pathologiesoma,queassociée.
• Uneforteintrica4onchezlesujetâgé:causeet/ouconséquence?– Lessymptômesdépressifssont-ilsréac4onnelsauxtroublescogni4fs?– Sont-ilsuneformed’expressiondesdysfonc4onnementscérébrauxen
lienavecladémence?– Lestroublescogni4fssont-ilsuneformed’expressiond’une
dépression,sanslienavecunprocessusdémen4el?
Enpra4que,observerchezunepersonneâgéeunsyndromedépressifdoitfairerechercherdestroublescogni4fsetinversement
25
Dépressionettroublescogni4fs
• Uneplaintemnésiquepeutrévélerunedépression
• «Souventlepa,entlui-mêmeseplaint(plusquel’entourage)ets’autodéprécie»
• Undébutbrutalanciensansévolu,onpar,culière
• Performancemnésiquesouventnormale,maisparfoislégèrementaltéréeencasderalen,ssementettroublesaren,onnels
26
Dépressionettroublescogni4fs
• Intérêtd’unbilancogni,fapprofondi(consulta,onmémoireavecévalua,onneuropsychologique)– Mesuredel’indiçage(cor,calversussouscor,cal)+++
• Critèreévolu,fsoustraitementan,dépresseur:«améliora,onen6mois,(#delamaladied’Alzheimerquis’aggravesurleplancogni,fen6mois)»
27
Dépressionettroublescogni4fs
PIÈGESÀÉVITER• Penserquelestroublescogni,fs«protègent»deladépression• Arribuerd’embléeleschangementsd’humeur,decomportementoul’aggrava,ondetroublescogni,fsàunedémencesansrechercherd’autressignesdedépression
• Ladépressionpeutaussiêtreobservéedanslesformessévèresdedémence.
• Lediagnos,cestdifficiledufaitdestroubledulangageetdelacommunica,on
• Intérêtdel’échellecomportementaled’observa,onCDS:CornellDepressionScale
• Souventils’agitplusd’unprésomp,ondiagnos,quequed’unecer,tude
• Lesno,onsdechangementsparrapportàunétatantérieuretl’évolu,onsoustraitementan,dépresseursontdesélémentsimportants
28
DépressionetDémences
• EDMdans25%desdémencesd'Alzheimer(1)
• 20%danslaMaladiedeParkinson(2)
• 38%danslamaladieàcorpsdeLewy(3)
• Tableauinaugurald’uneDFT1BlazerDetWilliamsCD.Epidemiologyofdysphoriaanddepressionin"Theelderlypopula,ion".AmJPsychiatry,1980;137:439-444.2MindhahRHS.PsychiatricsymptosinParkinsonism.JNeurol.NeurosurgPsychiatry.1970;33:188-91.3McKeithIGandal.Opera,onalcriteriaforseniledemen,aofLewyBodytype.PsycholMed.1992;22-911-22.
29
DépressionetDémences
• L’apathieestundéficitdelamo4va4on,caractériséparunémoussementaffec4f,uneperted’ini4a4veetuneperted’intérêt
• Ladépressionetl’apathiesont2syndromesdis,nctsmaisquiontdessymptômescommunsouprochesetquisontassociéesdans50%descas
• L’apathiepeutêtrepriseàtordpourunralen,ssementoudeladépression
• Ilestimportantdelesdis,nguercarleursprisesenchargerespec,vessontdifférentes
• L’apathieestobservéedefaçonisolée,ouaucoursd’uneaffec,oncérébrale(maladied’Alzheimer,pathologiesvasculaires,maladiedeParkinson,dégénérescencelobairefronto-temporale,etc.),ouencoredansladépressionvasculaire
30
ApathieetDépression
• Ladépressionetapathie
31
Apathie et Dépression
ÉLÉMENTSCLÉSPOURDIFFÉRENCIERAPATHIEETDÉPRESSION Signesspécifiques Signescommuns
Dépression
TristessePerted'espoirCulpabilitéIdéessuicidairesTroublesdusommeilAnorexie
Perted'intérêtManqued'élanRalen,ssementFa,gueNonconsciencedutrouble(+/-)Apathie
Démo,va,onAbsenced'ini,a,veAbsencedepersévéranceÉmoussementaffec,fRetraitsocial
• Fréquencedudélirechezlessujetsdéprimés:– 3%chezlessujets<40ans– 7%chezles40-60ans– 32%chezlessujets>60ans(Brodaty,1997)
• Plussouventdansdépressioninaugurale(Gournelis,2001)
• Thèmesdepersécu,on,depréjudice,despolia,on,dejalousie,deruine...
32
Délire et Dépression
• Ladépressionavecanxiété Lesantécédentsdetroublesanxieuxousurvenantavecl’âge
(anxiétégénéralisée,troublesphobiques,stresspost-trauma,que,etc.)favorisentlasurvenued’étatsdépressifs
Lapersonneverbalisegénéralementsonanxiété L’anxiétépeutprendre2formes:avecinhibi,ondel’ac,onou,
aucontraire,uneagita,onanxieuse
• Ladépressionmélancolique:uneurgence Symptomatologiesévèreavecprostra,onetmu,smeouau
contraire,agita,onetimportantstroublesducaractère Risquesuicidairetrèsélevé,imposantleplussouventune
hospitalisa,onenurgence
33
Autresformesdedépression
Dépressionhos4le
• Lesdépressionshos,lessontcaractéris,quesdusujetâgé• Ellessemanifestentpardel’agressivitéetuneanxiété
accompagnéed’uneagita,onhos,le.
• Lespa,entssontparfoiscataloguéscomme«caractériels».
• Deschangementsimportantsetrécentsducomportementdoiventfaireévoquerladépression
Féline A. Les dépressions hostiles. In : Féline A, Hardy P, eds. La dépression, étude. Médecine et psychothérapie. Paris : Masson, 1995.
Le«glissement»est-iluneformededépression?
OUI– pertemajeured’élan
– ralen,ssementglobal
– repli,mu,sme– indifférence– anorexie
NON– absencededouleurmorale,d’anxiétémajeure
– peudethèmesmélancoliquesretrouvés
– pasdedésirdesuicideexprimé
« Le glissement est un syndrome dysadaptatif (sévère) rapidement progressif à risque de pronostic péjoratif lié à épuisement des ressources physiques et psychiques »
• Lespointsclés– Confirmerlediagnos4cd’unétatdépressif– Recherchersilessymptômesdépressifssontsecondairesàune
autrepathologieoul’expressiond’uneautrepathologie– Évaluerlagravitédeladépression(risquesuicidaire)
• Lesétapes– Évalua4onglobale:aucunou4lderepéragenesesuffitàlui-
même– Évalua4ondurisquesuicidaire
• Ladépressionestassociéeàunrisqueimportantdesuicide,ycomprisenEHPADetlesuicidantâgéestsouventtrèsdéterminé(30%dedécèsaprèspassageàl’actechezlespersonnesdeplusde65ans)
• L'évalua,ondurisquesuicidairedoitdoncêtresystéma4queencasdedépression
36
Démarchediagnos4que(1)
• Évalua4onglobale(1)– Entre4enaveclapersonne,voiresesproches,afinderechercher:
• Lesautressymptômesdépressifs(critèresduDSM-IV)(MiniGDS,GDS,NPI-ES,échelledeCornell)
• Desantécédentspersonnelsoufamiliauxdedépression• Lemodededébutdessymptômesetleurévolu4on• Desfacteursderisquededépression,personnelsouenvironnementaux,unfacteurdéclenchantouprécipitant
• Uneconsomma4ond’alcooloud’unedrogue,d’unpsychotrope,etc.• Lestraitementsencoursetd’éventuelschangementsrécentsdanslestraitements
– Évalua4onpsychologiqueetcogni4ve• Recherched’undéficitcogni4f(auminimumparleMMSE)• Rechercheéventuelled’uneapathie(Inventaireapathie,NPI-ES)• Recherchedesymptômespsycho4ques(délire,hallucina,ons),d’uneirritabilité,d’uneagressivité
37
Démarchediagnos4que(2)
• Évalua4onglobale(2)– Examencliniquecomplet
• Pathologiessoma4ques,enpar4culierdouloureuses• Difficultésd’alimenta4onetstatutnutri4onnel• Déficitssensoriels,notammentouïeetvision• Niveaud’autonomiephysiqueetdanslesac,vitésdelavie
quo,dienne(échelleADL–ac,vi,esofdailylife;échelleIADL–instrumentalac,vi,esofdailylife)
– Examensparacliniques(selonlaclinique)• NFS,ionogrammesanguinetfonc,onrénale,enzymeshépa,ques,glycémie,fonc,onthyroïdienne,etenfonc,ondelaclinique:calcémie,B12,folates,sianomaliedelaNFS
• Autresexamens:ECG,EEG,imagerie(notammentcérébrale),etc..
38
Démarchediagnos4que(3)
39
Démarchediagnos4que(4)
Maladiesetmédicamentsexposantàunrisquededépression
Maladiesneurologiques
• Accidentvasculairecérébral(findephaseaigüe,rééduca,on)
• Maladied’Alzheimeretautresdémences
• MaladiedeParkinson• Hydrocéphaliechronique
Maladiescardio-
vasculaires
• Infarctusdumyocarde• Insuffisancecardiaqueet/ou
respiratoire
Maladiesendocriniennes
• Diabète• Hypoouhyperthyroïdie• Hyperparathyroïdie
• Hypercor,cisme• Déficitandrogéniquechezl’homme
Maladiesdiverses
• Cancers• Douleurchronique(rhuma,smale
ouautre)• Déficitsensoriel(vue,ouïe)
• Apnéedusommeil• Carencesenvitamines(B1,B6,B12,
etc.)
Médicaments• Cor,coïdes• Clonidine• Béta-bloquants
• L-dopa• Amantadine• Neurolep,ques
• Évalua4ondurisquesuicidaire(1)– Rechercherdessignesdegravitédeladépression
• Dessignesd’unedépressionmélancolique• Dessignespsychologiques
– Intensitédelatristesse– Désespoir,dévalorisa,on:«Jenevauxplusrien»– Sen,mentd’incurabilité,d’impuissance:«Jen’yarriveraipas,jene
guériraipas»– Sen,mentdepuni,onméritée– Expressiond’idéessuicidaires
• Dessignesphysiques– Sévéritédel’anorexie,deladénutri,on,deladéshydrata,on
• Dessignesfonc4onnels– Sévéritédureplisursoi– Comportementsliésàlafindevie– Uneaméliora,oninexpliquéeetsoudainedel'humeur
40
Démarchediagnos4que(5)
• Évalua4ondurisquesuicidaire(2)– Recherchersystéma4quementdesidéessuicidairesencasde
dépression• Silapersonneexprimespontanémentdesidéessuicidaires,nejamaislesbanaliser
• Silapersonnen’exprimepasspontanémentd’idéessuicidaires,lesrechercherac,vement,oserposerlaques,on,oserparlerdelamort
41
Démarchediagnos4que(6)
DESPIÈGESÀÉVITER
• Penserqueparlerdusuicideàquelqu’unpeutl’inciteràlefaire• Penserquelespersonnesquiveulentsesuicidernedonnentpasd’indica,onàleurentouragesurleurinten,onavantdelefaire• Penserquelespersonnesquiexprimentundésirdesesuicidernelefontquepoura�rerl’aren,on.Huitpersonnessur10enparlentavantdepasseràl'acte!
• Évalua4ondurisquesuicidaire(3)– Recherchersilapersonneaenvisagéunscénariosuicidaire,à
quelleéchéance,etsilesmoyensenvisagéssontàsaportée(dangerositésuicidaire)
• EnEHPAD,lesmoyenslesplusu,liséssontlapendaisonetlesautd’unlieuélevé
– Évaluerlaprogressiondesidéesdemort
42
Démarchediagnos4que(7)
• Évalua4ondurisquesuicidaire(4)– Lerepéragedesignesd’alertesuicidairedoitdéclencherlamiseen
œuvred’unprotocoled’évalua4ondurisqueetunepriseenchargepsychologiqueparlemédecintraitantet/oulepsychologuedel’établissementet/ouunpsychiatre
– Toutetenta4vedesuicideestuneurgencejus4fiantunehospitalisa4on
43
Démarchediagnos4que(8)
• Mul,modale(physique,psychiqueetsocial) Améliora4ondessymptômes Restaura4onfonc4onnelle Préven4ondesrechutesetdesrécidives
• Objec,fs:– Dispari,ondetouslessymptômesdépressifs(sinondépressionchronique,
mauvaispronos,cdespathologiessoma,quesassociéesetfacteurderisquephysique)
– Réduirelesrisques(suicide,isolement,démo,va,on,maltraitance)
– Restaura,onfonc,onnelle– Tendreversunebonnesanté(bio-psycho-sociale)– Prévenirlesrechutesetrécidives.
44
Priseensoins(1)
Lapriseenchargeestglobale,pluridisciplinaireetcoordonnéeimpliquantlemédecintraitant,lemédecincoordonnateur
etl’ensembledel’équipe,enlienaveclesproches
• Unrecoursàunavisspécialiséestenvisagéencasdegravitédel’état
et/oud’inefficacitédutraitement– Encasdedoutediagnos4que– Encasdesignedegravitédeladépression– Encasdecomplexitédutraitement(comorbidités)– Encasd’échecdutraitementde1èreinten4on
• Unehospitalisa4onestenvisagéelorsquelepronos4cvitaloufonc4onnelestengagéetencasderefusdesoinsd’unedépressionsévèreoudeverbalisa4ond’idéessuicidaires
• Lesmaladesayantdestroublesdépressifsmodérés(scoresupérieurà3auNPI-ES)sontéligiblesàunPASA(Pôled’ac,vitésetdesoinsadaptés)
45
Priseensoins(2)
Troisphases:
– Phaseaigue:areindrelarémission
– Phased’entre,en:éviterlarechute
– Phasedeconsolida,on:prévenirlarécidive
46
Priseensoins(3)
12 semaines 4 à 9 mois 1 ou plus années
Kupler DJ. J Clin Psychiatry 1991; 52: 28-34 et AHCPR, Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0551.
• Traitementsphysiques– An,dépresseur(Ia)– Sismothérapie(Ia)– S,mula,onmagné,quetranscrânienne(III)
• Psychoéduca,on(IIa)
• Traitementspsychologiques– Sou,en(III)– Thérapiecomportementale(Ia)– Thérapieinterpersonnelle(Ia)– Résolu,ondeproblème(IIb)– Thérapiefamiliale(III)– Psychothérapiedynamique(Ib)– Self-help(IIb) 48
Traitementd’aqaque
Guidelines on depression in older people. RC Baldwin. WPA 2002
• Agrémentdupa,entsurlesobjec,fspoursuivis
• Planningderéévalua,on
• Défini,onclairedesmodalitésdetraitement
• Lesacteursimpliqués.
49
Pourunebonneobservance
Cognitive and psychiatric predictors of medical treatmant daherence among older adults in primary care clinics. RS. Mackin. Int Gerit Psychiatry 2007; 22: 55-60.
Paramètrespréthérapeu4ques
• Tensionartérielle/ECG
• Natrémie
• Fonc,onrénale
• Albuminémie
• UnINRrécent
• Touslesan,dépresseurssontd’efficacitééquivalentechezlapersonneâgée:
– 60%avecleprincipeac,fcontre30%avecleplacebo(Mirmann1997)
– 50%deréponseenpremièreinten,on(Gerson1999)
• Iln’yapasdedifférencederapiditéd’ac,on,toutefoislesujetâgérécupèrepluslentementquelesujetjeune(Ia-IIb)
• L’efficacitédansladépressionmineurerécente(moinsde4semaines)etpourlessptdépressifsisolésn’estpasprouvée(Ib)
• Probablementefficacedansladysthymie(Ib).
51
TraitementsADd’aqaque
• Critèresprioritairesdechoixduqtan4dépresseur– Profilpharmacologiquechezlesujetâgé(comorbidités,autrestraitements,etc.)
– Réponseantérieureàuntraitementan4dépresseur– Toléranceeteffetsindésirablesprévisibles– Complianceprévisible(troublescogni,fs,etc.)– Risquesuicidaireetdangerositépoten4elled’uneintoxica4onmédicamenteuse
52
TraitementsADd’aqaque
53
Traitementmédicamenteux
AD Moded’ac,on An,cholin. An,histam. α1adrénergiquebloqueur Doseini,ale(mg)
Dosemoyenne(mg)
Mianserine/Athymil10,30,60 α2 0/+ +++ 0/+ 30 30-90
Sertraline/Zolo�25,50 5HT 0/+ 0 0 25-50 50-100
Fluoxé,ne/Prozac20
5HT 0/+ 0 0 10 20
Paroxé,ne/Déroxat20
5HT 0/+ 0 0 10-20 20-30
Citalopram/Séropram20,40
5HT 0/+ 0 0 10-20 20-30
Escitaopram/Seroplex10,15,20
5HT 0/+ 0 0 5-10 10-20
Moclébimide/Moclanine150
RIMA 0/+ 0 0 300 300-450
Venlafaxine/Effexor37.5et75LP
NA++5HT+
0/+ 0 0/+ 25-75 75-200
Mirtazépine/Norset15
α25HT+
0 ++ 0 7.5-15 15-30
Duloxe,ne/Cymbalta30,60
NA+5HT++
0 0 0 30 30-60
• 2381casrapportésentre1985et2001:1040pourSSRIs(44%),586pourlestricycliquesetapparentés(25%),46pourIMAO(2%)et654pourlesautresclasses(27%).
• Leseffetssecondaireslesplusfréquents:pourSSRIsl’hyponatrémie(30%),troubles«psy»(13%)etneurologiques(10%).Pourlestricycliquestroubles«psy»(confusion,agita,on)(21%),symptômescardiovasculaires(15%).
54
EffetssecondairesdesADchezlesujetâgé(>75ans)
Daurel-Receveur M, et al. Thérapie. 2005 Pharmacovigilance
Les conséquences des effets secondaires comme l’hyponatrémie sont loin d ’être négligeables chez le sujet âgé.
55
Effetsindésirables
An,cholinergique An,histaminique Alpha1Adrénergique
BouchesècheTroubledelavisionCons,pa,onRéten,onurinaireCardiotoxicitéConfusion
SomnolencePrisedepoids
HTO
56
SdSérotoninergique
FLUOXETINE
FLUVOXAMINE
PAROXETINE
CITALOPRAM
SERTRALINE
Nausée-Vomissement
++
++
++
++
++
Diarrhée
++
++
Céphalée
++
+
++
++
++
Sécheresse buccale
++
+
+
++
++
Constipation
+
+
++
Somnolence
++
+
++
++
+
Insomnie
++
+
++
+
Cauchemars
Nervosité
++
+
Anxiété
++
Tremblement
++
+
++
+
Transpiration
++
++
++
Asthénie
+
+
+
Troubles sexuels
+
++
Prise de poids
++
Amaigrissement
+
+
Vertige
+
++
Troubles de l'accommodation
+
Bonnet F, Brechoteau S, Bouin V, Bret P, Bret MA. Le point sur les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine. Le Pharmacien Hospitalier 1997; 129 (32): 26-39.
• HyponatremiaAssociatedwithSelec4veSerotonin-ReuptakeInhibitorsinOlderAdults.SusanJacob,TheAnnalsofPharmacotherapy:Vol.40,No.9,pp.1618-1622.(0.5%à32%!Femmeâgée,diuré4que,faiblepoids,natrémiemimiteinférieure.Dansles15premiersjours.Résolu4onendeuxsemaines.SIADH)
• Effectofselec4veSerotoninReuptakeInhibitorsontheriskofFracture.J.BrentRichards(CaMOs)ArchInternMed.2007;167:188-194(ladépressionaugmentelerisquedechutes)
• UseofSelec4veserotoninreuptakeinhibitorofuppergastrointes4naltractbleedingapopula4on-basedcohortstudy.S.Oksbierg.ArchInternMed.2003;163:59-64.(avecAINS).
• Selec4veserotoninreuptakeinhibitoruseassociateswithapathyamongdepressedelderly:acase-controlstudy.WongpakaranN.AnnGenPsychiatry.2007Feb21;6:7.
57
ISRS
58
«Startlow,goslow»
DémentDénutriFrailty
ETREEFICCACE
RapidementàbonnedoseLetempsqu’ilfautSurveiller+++
59
Pilotagedutraitementmédicamenteux
PasdechangementcliniqueprévisibleavantdeuxsemainesminimumRépara4ondusommeiletdel’appé4tenpremierAqendreminimumsixsemainesavantdechangerdemolécule
60
Duréedetraitement
EDM,premierépisode,sixmoisdepuislarémissionvoire12moisparconsensuschezlesujetâgéNonEDM,iln’yapasbeaucoupdepreuvesDépressionrécurrentefonc4ondesfacteursderisque(sévéritéini4ale,uneimportanteanxiétéaudébut,plusde2ansd’évolu4on,aumoinstroisépisodesantérieurs,dysthymieconnue,symptômespsycho4ques,leucoaraoïse,troublescogni4fs,unstresschroniqueliéàl’environnementouunemaladie,vic4med’uncrie)Untraitementàvie???
61
Nonréponseautraitementd’aqaque
Silaréponseestfaible(-de25%)outotalementnulleaprès6semainesdetraitement:Augmenterladoseousiladoseestop4malechangerpouruneautreclassethérapeu4que
Silaréponseestpar4elle(25à50%)Augmenterladose(si<doseop4male)Con4nuerencore4à6semaines
Atoutmomentl’ECTestuneop4onpossible
• «Citalopram:dosemaximaledésormaisfixéeà40mgparjourchezlesadultesdemoinsde65ans.Dosemaximaleabaisséeà20mgparjourchezlessujetsâgésdeplusde65anset/ouprésentantuneinsuffisancehépa,que.
• Escitalopram:dosemaximaleinchangéede20mgparjourchezlesadultesdemoinsde65ans.Dosemaximaleabaisséeà10mgparjourchezlessujetsâgésdeplusde65ans.
• Contre-indica,onducitaloprametdel’escitalopramchezlespa,entsprésentantun
allongementacquisoucongénitaldel’intervalleQT.
• Contre-indica,ondelaco-administra,onducitaloprametdel’escitalopramavecd’autresmédicamentsconnuspourinduiredesallongementsdel’intervalleQT.
• Prudencerecommandéechezlespa,entsàhautrisquededévelopperdestorsadesdepointe(parexempleceuxprésentantuneinsuffisancecardiaqueconges,ve,uninfarctusdumyocarderécent,unebradycardieouuneprédisposi,onàunehypokaliémieouunehypomagnésémiedueàunepathologieouàdestraitementsconcomitants).»
62
ISRS
Afssaps et Agence européenne des médicaments, novembre 2011
63
Indica4onsECT
Idéesuicidaireac4veUrgencevitale(refusalimentaire)Dépressionavecsymptômespsycho4quesRéponseinsuffisancededeuxlignesdemédica4onsIntolérancemédicamenteuseBonneréponsedéjàobservée
Kho. 2003. Méta-analyse.
64
Contreindica4onECT
HypertensionintracrânienneLésionexpansiveIC/hémorragieICIDMrécentAnévrysme
Décollementré,neInefficacitéprécédente
Aren,onàl’étatdentaire.
65
ArrêterunAD
Unarrêtprogressifsurquatresemaines(discon4nua4onsyndrome:rebondd’anxiété,insomnie,paresthésie…)Prudenceaveclamoclébémide(relaisademidoseaveclesIRS).Suivrelepa4entnotammentsurleplancogni4f
66
An4dépresseuretbenzodiazépine
«Uneprescrip4onconcomitancedeBZD(ouapparentés)nedoitpas
êtresystéma4quedufaitdeseffetsindésirablesdesBZD(dépendanceet,dansderarescas,réac4onparadoxale)(GradeA).Ellepeutêtrejus4fiéeendébutdetraitementlorsqu’existentuneinsomnieet/ouuneanxiétéinvalidantes.Pouréviterlesrisquededépendance,ilestrecommandéd’u4liserladoseminimaleefficaceetd’interrompreletraitementdèsquel’anxiétéet/oul’insomniesesontamendéesdufaitdel’effetdel’an4dépresseur».
AFSAPS « Bon usage des médicaments antidépresseurs dans le traitement des troubles dépressifs et des troubles anxieux de l’adulte » Octobre 2006.
67
DépressionDémenceetISRS
SubeBanerjee.Sertralineormirtazapinefordepressionindemen,a(HTA-SADD):arandomised,mul,centre,double-blind,placebo-controlledtrial.TheLancet,Vol378(9789)403-411,30July2011
68
«Decreasesindepressionscoresat13weeksdidnotdifferbetween111controlsand107par4cipantsallocatedtoreceivesertraline(meandifference1·17,95%CI−0·23to2·58;p=0·10)ormirtazapine(0·01,−1·37to1·38;p=0·99),orbetweenpar4cipantsinthemirtazapineandsertralinegroups(1·16,−0·25to2·57;p=0·11);thesefindingspersistedto39weeks.Fewercontrolshadadversereac4ons(29of111[26%])thandidpar4cipantsinthesertralinegroup(46of107,43%;p=0·010)ormirtazapinegroup(44of108,41%;p=0·031),andfewerseriousadverseeventsratedassevere(p=0·003).Fivepa4entsineverygroupdiedbyweek39»
DépressionDémenceetISRS
Bcpdeperdusdevue!
• Elleestsystéma4que,dèsledgdedépressionétabli• Elleestélaboréedanslecadred’unealliancethérapeu4que,
aveclapersonneetsesproches
• Elleproposediverstypesd’interven4ons– Miseenplaced’unsupportpsycho-social– Sou4enpsychologiqueetcomportementsadaptésauquo4dien– Psychothérapies
70
Priseensoinsnonpharmacologique
• Miseenplaced’unsupportpsycho-socialaprèsévalua4onglobaledelasitua4ondelapersonne
– Évalua,ondel’étatdesanté,del’autonomie,delasitua,onfinancièreetsociale,dusou,enpossibledelapartdel’entourage,delanécessitééventuelled’unemesuredeprotec,onjuridique,etc.
– Ils’agitdeciblerlesfacteursderisquededépression,derechuteetderécidivesurlesquelsilestpossibled’intervenir
• Réhabilita4onpsycho-socialepourfavoriserlarestaura4ond’unees4medesoi– S,mula,ondelamémoire– Réappren,ssagedecertainssavoir-faire– Exercicephysiqueet/ouapprocherééduca,ve
71
PriseenSoinspsycho-sociale
• Lesou4enpsychologiqueestprécoceetsystéma4que
• Ilcons4tuelabasedel’alliancethérapeu4que– Lapersonneestinforméesurlamaladiedépressive,letraitement,lesuivi
– Lapersonneestmo4véeàlapriserégulièredutraitement– Lafamille,l’entouragesontassociésàlapriseenchargeavecl’accorddupa,ent
• L’ensembledel’équipeestimpliquéeauquo4dien– Lesou4enpsychologiqueestàlaportéedetouslessoignants– Lesprofessionnelssontsensibilisésauxcomportementsadaptésencasdedépression
72
PriseenSoinspsycho-sociale
• L’âgen’estpasunecontre-indica4onauxpsychothérapies!
• Leurmiseenœuvrenécessiteunthérapeuteforméàcestechniquesetàlapriseensoinsdespersonnesâgées
73
Psychothérapies
Uneécoutebienveillanteestàlaportéedetouslessoignants.Maispourqueceqeécouteacquiertuncaractèreplusspécifiquementthérapeu4que, ilest importantqueleprofessionnelsoitformé
Diverstypesdepsychothérapiespeuventêtreproposées– Lathérapiedesou4en
• Pasderemiseencausedufonc,onnementpsychiquedelapersonnemaisoffred’unsou,en,d’uneécoute
– Lesthérapiescogni4vo-comportementales(TCC)• Baséessurlacompréhensiondesrela,onsentrelessitua,onsdécritesparlepa,ent,lesémo,ons,lescogni,onsetlescomportementsquiendécoulent
– Lestechniquesdepsychothérapiecentréessurlecorps• Réinves,ssementducorpscommeobjetdeplaisir,derela,on
– Lespsychothérapiesd’inspira4onanaly4que– Lesthérapiesfamiliales
74
Psychothérapies
TMS:Principe
• courantélectriquealterna,f• Induc,ond’unchampmagné,que• champmagné,quechangeant• vafranchirles,ssus• créeruncourantélectriquelocal• ac,ondirectesurlesneurones• Effetsvariablesselonle
– typedes,mula,on– typedeneurones
TMSetDépressionrésistante
Sujetsâgés:
– Faibleeffet(diminu,onde20%desscoresHAMD)
– Bonnetolérance
– Augmenterl’intensitéoulenombretotaldes,mula,on?
• Uneévalua4onauminimumhebdomadairedel’efficacitédelapriseenchargeestprévueaudébut
• Desréévalua4onsdesuivisontplanifiées
• Lepa4entetl’entourageontétéinformésdesmodalitésdesuivietontétémo4véspourcesuivi
77
Suivi
«Leproblèmediagnos4quedelaDepPA,c’estlemédecin»
Toujoursypenseretsavoirqu’ilsoublient
Choisirdebonsou4lspourlepilotagedusuivi
Unschémathérapeu4que«simple»
Encasdedouteavisspécialisé,travaillerenréseau78
Conclusion
• Priseencharged'unépisodedépressifisolédel'adulteenambulatoire.Recommanda,ons.2002.ANAES
• Lacrisesuicidaire:reconnaîtreetprendreencharge.Conférencedeconsensus.2000.ANAES
• GuidelinesonDepressioninolderpeopleRC.Baldwin2006
• MobiQualSFFG2013
79
Référen4els