Le développement de la
performance d’un établissement
de santé : un vecteur de
démocratie sanitaire ?
La performance : à la rencontre d’une
vision partagée
Quelle performance
et pour qui ?
Une redéfinition nécessaire : des
différences linguistiques, des
représentations différentes en fonction de
son cadre professionnel et social
Un équilibre à rechercher entre des
attentes différentes
La performance (et ses outils de mesure,
les indicateurs) doit-elle se lire à partir des
attentes des usagers ?
La performance comme un
différentiel
Champ du réelChamp des attentes
sociales et
professionnelles
Observation du
réel
Représentation du
réel à partir
d’indicateurs
Référé
Evaluation de la
performance
Référentiel
Production de normes
Et/ou de critères de
jugement
Attentes sociales
Un équilibre à rechercher entre des
attentes différentes
Peut on parler de démocratie sanitaire dans
le cadre du fonctionnement d’un système
qualité ?
Qualité
attendue
Attentes / besoins
des clients
Qualité réalisée
Qualité perçue
Mesure de la qualité et de
la performance
Mesure de la pertinence : taux
de demandes perdues ou
insatisfaites : EPP
Projet qualité (Tableau de bord)
Audits de pratiques….
EPP : évaluation d’un problème
clinique
Analyse des évènements
indésirables : analyse mortalité /
morbidité
Enquête de satisfaction
Club utilisateurs
Gestion des plaintes
CRUQPC
Qualité voulue par les
professionnels :
recommandations de BP /
protocoles et référentiels de
pratique clinique
Les résultats d’une recherche en
psychiatrie
Un comparatif à partir d’indicateurs identifiés par :
Les représentants des usagers en psychiatrie : les présidents des 2 associations les plus représentatives ont été interrogés
Les professionnels d’établissements privés associatifs
Les indicateurs Compaqh
Depuis 2003, une recherche opérationnelle soutenue par le Ministère de la Santé (Direction de l´Hospitalisation et de l´Organisation des Soins-DHOS, et la Direction de la Recherche, des Etudes, de l´Evaluation et des Statistiques DREES) ainsi que la Haute Autorité de Santé (HAS), l´Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM), et plus précisément le Centre de Recherche, Médecine, Sciences et Santé (Unité mixte INSERM/CNRS)
REPRESENTANTS D’USAGERS
PROFESSIONNELS
HAS / indicateurs COMPAQH
1
INDICATEURS DE STRUCTURE
Accès à l’évaluation précoce de la maladie
Mortalité / morbidité : Taux de suicide Nombre de handicaps psychique
Accessibilité architecturale, ergonomique et informationnelle
urgence Coordination entre services de police/hôpitaux généraux/hôpitaux psychiatrique
Lisibilité de l’offre de soins pour le patient (en regard des résultats de la recherche sur les différentes thérapeutiques
Accès à une structure mobile spécialisée en psychiatrie en cas d’urgence
INDICATEURS DE PROCESSUS
Urgence Délai entre l’admission et la consultation d’un professionnel
Délai d’attente avant d’amission
Tout type d’hospitalisation
Délai entre demande d’admission et admission Délia de RDV pour consultation en CMP
Taux d’action mises en place pendant l’attente d’admission
Cohérence des parcours
Nombre de patients sortant du dispositif de soins Pertinence de la trajectoire de soins : stratégie de sois et parcours de vie
Coordination de la prise en charge
Evaluation du projet à toute étape de la maladie Elaboration du projet en coordination psychiatre traitant et hospitalier avant l’hospitalisation et avant la sortie
Prise en charge sociale
Evaluation systématique des troubles somatiques en cas d’hospitalisation à temps plein
Dossier Tenue du dossier du patient et transmission des informations aux professionnels en cas de relais
Suivi du projet thérapeutique dans le dossier Conformité dossier patient
Nombre d’échanges entre professionnels de l’équipe / patient
Conformité dossier anesthésique (le cas échéant)
Nombre d’échanges avec le médecin psychiatre traitant Délai d’envoi du courrier en fin d’hospitalisation
Utilisation des chambres d’isolement
Traitements par convulsivothérapie
Actes de violence en psychiatrie (recueil et intervention)
Actions de supervision des pratiques Education thérapeutique
sortie Préparation de la sortie dès la pré admission
INDICATEURS DE RESULTATS
Connaissance par les citoyens du dispositif d’urgence 24h/24
Délai d’attente en cas de ré hospitalisation
Satisfaction des usagers :
Information sur le dispositif de soins
Pathologies et traitements actuels
Qualité de la relation
Respect des droits et des choix individuels
Satisfaction des patients et de l’entourage Satisfaction du patient hospitalisé
Turn Over des professionnels afin d’éviter la routine Stabilité de l’équipe soignante Turn over des professionnels au contact du patient
Les résultats: quelques
convergencesLes indicateurs partagés sont seulement au
nombre de 3 sur 63 :
Le dossier du patient
Le délai d’attente avant admission
La satisfaction du patient quand à sa prise en charge
Toutefois, les objectifs poursuivis et les résultats attendus sont différents : par exemple l’indicateur de tenue du dossier du patient ne représente pas la même chose pour chacune des parties prenantes
Les résultats : des divergences
L’accès à l’évaluation précoce de la maladie
: demande des professionnels uniquement
L’évaluation de l’état somatique
systématique en cas d’hospitalisation à
temps plein en psychiatrie : demande des
usagers non reprises par les professionnels
ni par COMPAQH
L’accès à une supervision des pratiques
pour les professionnels
Un exemple de divergence
d’interprétationLe turn over des professionnels :
pour les usagers, il est un indicateur qualifié positif par les usagers car le fait que les professionnels changent de secteur ou d’unité ou de filière d’activité évite la routine et développe les compétences
Pour COMPAQH, il est intitulé «absentéisme de courte durée au contact du patient », considéré comme un indicateur négatif de mauvaise « santé au travail ».
Sans doute une question de dosage …….ce qui n’empêche pas que les deux regards soient pertinents
Les Questionnements
Par essence, les attentes ne sont pas
isomorphes et c’est normal :
Représentations linguistiques,
professionnelles ou sociales différentes,
voire divergentes
Objectifs différents
Résultats attendus différents
Faut il pour cela renoncer ?
L’exercice de la démocratie sanitaire
en qualité n’est elle qu’un vœux
pieux ou un exercice imposé ?
Bien sûr que non !!!
Les questionnements
Peut on réellement développer une
démocratie sanitaire dynamique ?
Comment recueillir ces attentes ?
Peut-on faire se rencontrer ces trois
dimensions différentes ?
Des avancées intéressantesentre :
Usagers et professionnels : Cruq PC,
représentation réglementaire, groupes de travail
institutionnels (nous les explorerons cet après
midi….)
Etat et professionnels : groupes de travail avec
représentations professionnelles…
Etat et usagers : participation aux réflexions
collectives menées par les instances de décision
régionales et nationales
S’agit il de créer des alliances à 2, indépendantes
du 3ème ?
Est-ce suffisant pour l’exercice d’une
démocratie sanitaire à trois ?
Chacun individuellement, ou même à deux,
n’a qu’une vision partielle de la qualité et
ne peut développer une vision globale de
la qualité
Un indicateur sera fiable que si le regard sur
l’attendu de la mesure est partagé
« La mesure de la satisfaction des usagers doit bien sûr prendre sa place dans la régulation du système de santé en portant sur les sujets que l’autorité sanitaire estime utile de connaitre pour exercer son rôle.
L’Etat devrait alors préciser à l’échelle régionale ou nationale, en collaboration avec les établissements, les professionnels et les représentants d’usagers les indicateurs permettant d’apprécier la performance hospitalière, incluant des éléments sur la satisfaction des usagers qui sont nécessaires. Il devra aussi expliquer comment les valeurs prises par ces indicateurs peuvent être prises en compte dans le mode d’allocation budgétaire des établissements et dans les processus de planification qu’il conduit. Ce travail est entièrement à faire. »
LOPEZ (Alain) et REMY (Jean louis), Mesure de la satisfaction des usagers des établissements de santé, Rapport IGAS n° RM 2007-045P, Mars 2007.
La voie de l’avenir ?
La triangulation pour résoudre la
quadrature du cercle ….
Des lieux de communication et de travail
à trois sont sans doute à développer ou
inventer …….