• 1924: Moschowitz
Petechiae and pallor followed rapidly by paralysis in a 16y old girl.
thrombosis of the terminal arterioles and capillaries
• 1955: Gasser
SHU de l ’enfant avec atteinte glomérulaire
• 1959: Rubenstein
Unusual remission in a case of TTP following fresh blood exchanges
transfusion
• 1963: Bukowski
Echanges plasmatiques
Introduction
• Syndrome caractérisé par:
– Une thrombopénie périphérique (consommation)
– Une anémie hémolytique microangiopathique
– Une fièvre inconstante
– Une atteinte rénale
– Une atteinte neurologique
Tableau et définition
– Une thrombopénie périphérique (consommation)
– Une anémie hémolytique microangiopathique
Tableau et définition
En l’absence de diagnostic différentiel-Infections (Paludisme, Babesiose)
-HTA sévére-Anémie auto-immune
• Syndrome hémolytique et
urémique
• Anémie microangiopathique
• Thrombopénie
• Atteinte rénale
• Purpura Thrombotique
Thrombocytopénique
• Anémie microangiopathique
• Thrombopénie
• Atteinte neurologique
• Atteinte neurologique = 50% • Atteinte rénale = 50% à 70%
Microangiopathie Thrombotique
Distinction PTT/SHU
– Maladies auto-immunes: Lupus, Sjögren, Connectivites mixtes,
Sclérodermies...
– Grossesse, post-partum
– Médicaments: Mytomycine C, Clopidogrel, Anticalcineurines,
Quinine et dérivés, D Penicillamine
– Infection par le VIH
– Infections
– E. Coli OH157:H7
– Idiopathique et familial
– HTA maligne, cancer, allogreffe (?)
Associations classiques
• La MAT est une maladie rare (1 cas /million d’hab./an)
• Le PTT a une mortalité systématique en l ’absence de traitement
• La base du traitement est le plasma (PFC, PVI) à fortes doses
• Pas de PTT sans thrombopénies !
Quelques notions simples
– Une thrombopénie périphérique (consommation)
– Une anémie hémolytique microangiopathique
Je ne connais aucun examen moins spécifique que les schizocytes !
Message clés
En l’absence de diagnostic différentiel-Infections (Paludisme, Babesiose)
-HTA sévére-Anémie auto-immune
• 1982: Moak
Multiméres anormalement larges de Facteurs von Willebrand (FvW) dans le plasma de
patients avec MAT.
• 1987: Moak
Secrétions de ces multiméres en réponse aux agressions endothéliales.
Rôle de ces multiméres dans l ’agrégation plaquettaire en réponse à l ’agression.
• 1996: Furlan, Tsaï
Découverte d ’une protéase (ADAMTS 13) clivant ces multiméres dans le plasma de
sujets sains.
Physiopathologie
20 déficits sévèresacquis en protéase
= INHIBITEUR
4 déficits modérésen protéase
PTT AIGUS24 patients
2 déficits modérésen protéase
Pas d'inhibiteur
SHU13 patients
NON FAMILIAL
Déficit vrai completPas d'inhibiteur
PTT chroniques6 patients
NormalPas d'inhibiteur
SHU10 patients
FAMILIAL
53 PATIENTS
Furlan M et al. N Engl J Med 1998
PTT, SHU et ADAMTS13
Message clé
MAT
PTT
Forme intermédiaireChercher déficit complément
SHU
PTT typiqueADAMTS13 < 10%
SHU typiqueD+ / Enfant
• Une seule certitude:
– En dehors du SHU, la plasmathérapie doit être
systématique.
• Plusieurs interrogations:
– EP ou perfusion de plasma ?
– Place des corticoïdes ?
– Traitement des PTT réfractaires ?
Base du traitement
• Disparition des signes neurologiques
• Plaquettes > 150 000 pendant 48h
• LDH normales 48h
• Absence de schizocytes
• Normalisation ou stabilisation de la fonction rénale
Critères de rémission
0
,2
,4
,6
,8
1
0 5 10 15 20 25 30 35
G1: échanges plasmatiques (n = 51)
G2: PVI (n = 51)
Semaines
P=0,036
0
,2
,4
,6
,8
1
0 5 10 15 20 25 30 35
G1: échanges plasmatiques (n = 51)
G2: PVI (n = 51)
Semaines
P=0,036
G1: 21.5 +/- 7.8l de Plasma à J9
G2: 6.7 +/- 3.3l de Plasma à J9
Survie
EP ou PVI?
Rock G et al. N Engl J Med 1991
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9
PVI
Echanges Plasmatiques
LOD * * * *
**
*
* p < 0.05
EP ou PVI?
Darmon et al. Crit Care Med 2005
Rémission : 28
Décès: 0 2 décès
Récidive : 2
CS 30 Échecs: 24
CS seuls: 54
0 décès
Rémission: 11
0 décès
VCR 2
1 décès
6 splénectomies
7 décès
7 décès
Récidive 67
EP 78
EP + CS 54
102 patients
200 mg/jour po200 mg/jour po EP: 65 EP: 65 àà 140 ml/kg140 ml/kg
Décès: 0 Décès: 2
Rémission : 28
Décès: 0 2 décèsDécès: 0 2 décès
Récidive : 2
CS 30 Échecs: 24
CS seuls: 54
0 décès0 décès
Rémission: 11
0 décès
VCR 2
1 décès
6 splénectomies
7 décès
7 décès
Récidive 67
EP 78
EP + CS 54
102 patients
200 mg/jour po200 mg/jour po EP: 65 EP: 65 àà 140 ml/kg140 ml/kg
Décès: 0 Décès: 2
EP ou PVI?
Bell et al. N Engl J Med 1991
• Mal évalués car prescription toujours empirique
• Base rationnelle:
– Immunosuppresseurs
– Stabilisation de la membrane des c. endothéliale
• Recommandations:
– en dehors des contre-indications
– commencer dès le diagnostic posé
– en association avec les EP
– 0,75 mg/kg/12h iv ou 1 mg/kg po
Stéroïdes
–– Contrôle HTA:Contrôle HTA: IEC + I Ca (Objectif PAS < 120 mmHg)IEC + I Ca (Objectif PAS < 120 mmHg)
–– Pas dPas d ’’antibiothantibiothéérapie si E. Coli OH157:H7rapie si E. Coli OH157:H7
–– Pas de transfusion plaquettaire sauf si HPas de transfusion plaquettaire sauf si Héémorragie morragie
–– Traitement symptomatiqueTraitement symptomatique
Ne jamais oublier !
• Taux de rémission complète > 75%
• 10% de décès liés aux complications
• 10 à 15% de PTT réfractaires: absence d’amélioration après J5
• Facteurs de risque:
• gravité neurologique
• jours avec EP / jours sans EP bas
MAT réfractaire
Bobbio-Pallavicini et al. Transfus Sci. 1992
FdR MAT réfractaire
Mariotte E et al. Soumis
• Age > 60 ans
• Atteinte neurologique
• Atteinte cardiaque (clinique ou ECG)
• Plaquettes < 15 G/L (PTT?)
– Vincristine
– Splénectomie
– Autres immunosuppresseurs ?
– Rituximab ?
– IVIg ?
– Eculizumab?
Traitement des MAT réfractaires
– Rôle incertain
– Réduction de l ’agrégation plaquettaire par baisse de l ’adhésion
du vWF sur les plaquettes
– Immunomodulation
– Actuellement recommandé dans deux situations
– PTT récurrents
– PTT réfractaires
– 50% de résultats dans les PTT réfractaires
Vincristine
Gutterman et al. Transfus Sci. 1992
Gutterman et al. Ann Intern Med 983
• Mécanisme là encore incertain:
– Retrait d ’un lieu de production des Ig ?
– Apports massifs per-opératoires de PVI ?
• Efficacité incertaine
• Données contradictoires avec aggravations post-
splénectomies
Splénectomie
Cuttner et al. JAMA 1974
Reynolds et al. Am J Med 1976
Crowther et al. Ann Intern Med 1997
Hayward et al. Arch Intern Med 1994
– Prostacyclines
– Endoxan
– Azathioprine
– Immunoglobulines polyvalentes
Ne sont plus réalisés en pratique
Bobbio-Pallavicini et al. Haematologica 2004
Bird et al. Lancet 1990
Moake et al. Am J Hematol 1985
Centurioni et al. Haematologica 1995
– Idéalement traitement à la carte mais:
• Risque de mort subite (10%)
• Ne jamais croire la clinique
– En pratique, traiter d’abord, ajuster après
• Apports de plasma
• Echange dés que possible, i.e. dans les 12 heures en 2013
• Ne pas oublier les stéroïdes
• Contrôler l’HTA
• Contre-indication des plaquettes sauf hémorragie active !!!
Messages
– Une thrombopénie périphérique (consommation)
– Une anémie hémolytique microangiopathique
Je ne connais aucun examen moins spécifique que les schizocytes !
Eliminer les diagnostics différentiels
En l’absence de diagnostic différentiel-Infections (Paludisme, Babesiose)
-HTA sévére-Anémie auto-immune
Un cadre, deux syndromes…
et (au moins) trois entités nosologiques
MAT
PTT
Forme intermédiaireChercher déficit complément
SHU
PTT typiqueADAMTS13 < 10%
SHU typiqueD+ / Enfant
– Idéalement traitement à la carte mais:
• Risque de mort subite (10%)
• Ne jamais croire la clinique
– En pratique, traiter d’abord, ajuster après
• Apports de plasma
• Echange dés que possible, i.e. dans les 12 heures en 2013
• Ne pas oublier les stéroïdes
• Contrôler l’HTA
• Contre-indication des plaquettes sauf hémorragie active !!!
Un règle de prise en charge (simple)