Cours IFSI Evreux St-Michel – 14 décembre 2012
Principes Problème = balance entre deux risques :
Thrombose / Hémorragie
Réponse → adapter le traitement à chaque patient : trouver la bonne posologie réussir le relais héparine - AVK s’adapter aux particularités du patient
Connaitre la conduite à tenir : à l’instauration du traitement devant différents évènements
Physiologie
Coagulation :Phénomène physiologique complexe, en cascadeNombreuses protéines plasmatiquesAboutit à la formation d’un caillot
Facteurs de la coagulation :Synthétisés par le foieVitamines K dépendants :
- Facteurs II, VII, IX et X- Protéine C et protéine S
(inhibiteurs physiologiques de la coagulation)
Physiologie :cascade de la coagulation
Examens standards TCA (Temps de Céphaline + Activateur) :
Voie intrinsèque (F XI, IX, VIII) Voie commune (F X, V, II) Pas de valeur prédictive du risque hémorragique
TP (Taux de Prothrombine) (%): Voie intrinsèque (F XI, IX, VIII) Voie commune (F X, V, II) Conversion possible en TQ (Temps de Quick) (sec.)
INR (International Normalized Ratio) = (TQmalade/TQtémoin)ISI
Standardisation du suivi des patients sous AVK Expression normalisée du TQ (même valeur quelque soit le réactif)
TT (Temps de Thrombine) : Explore la dernière phase de la coagulation (sauf F XIII)
Traitement anticoagulant :indications En aiguë : thrombose veineuse ou artérielle
Phlébite, embolie pulmonaireEmbolie artérielle (fibrillation auriculaire…)
En prophylaxie :Primaire :
- Chirurgie orthopédique- Alitement prolongé avec atcd thrombo-emboliques- Valves cardiaques mécaniques
Secondaire : anomalies constitutionnelles de la coagulation
Note : L’ensemble des nouveaux anticoagulants oraux
Traitement anticoagulant :contre- indications
Héparines
Mécanisme d’action :inhibition des facteurs IIa et Xa
2 types :Héparines non fractionnées (HNF)Héparines de bas poids moléculaire (HBPM)
Contre-indications :Hypersensibilité et atcd de T.I.HEndocardite bactérienneHBPM : insuffisance rénale sévère
Héparines :héparines non fractionnées (HNF) Héparine sodique®, Calciparine®
Schémas thérapeutiques :Curatif :
○ Bolus de 60 UI/kg/h en IVD puis 20 à 25 UI/kg/h à la SAP- Note : doses > doses utilisées dans les autres TVP
○ Adaptation posologique : fonction du suivi biologique- Note : attention à la possibilité de « résistance » initiale à l’héparine
○ Durée du traitement : 10 jours maximum○ Suivi biologique : TCA + numération Pq
Préventif : ○ 5 000 UI/jour en SC, en 2 injections de préférence○ Suivi biologique : pas de surveillance
Héparines :héparines de bas poids moléculaire (HBPM) Fragmine®, Lovenox® , Innohep ®, Fraxiparine®,
Fraxodi®
Schémas thérapeutiques :Curatif :
○ les unités utilisées peuvent varier selon l’héparine○ Lovenox® : 10000UI (1ml) x 2 / jour en SC ○ Innohep® : 175 UI/kg x 1 / jour en SC○ Durée du traitement : 10 jours maximum○ Suivi biologique : numération Pq ± activité anti-Xa
Préventif :○ 2 000 à 4 000 UI/ jour en SC, en 1 injection○ Suivi biologique : pas de surveillance
Traitement par HBPM
Clairance créatinine, NFP Risque
thrombotique / Risque hémorragique
Héparines :effets indésirables
Hémorragies :○ Schéma thérapeutique non respecté○ Facteurs de risques non pris en compte (voir + loin)○ Interactions (voir + loin)
T.I.H suivi biologique obligatoire○ Précoces (T.I.H de type 1)○ Retardées (T.I.H de type 2) = immuno-allergiques
Alerte : Pq < 100 000 ou chute > 30%○ Confirmation T.I.H par tests biologiques
Remplacement de l’héparine par l’Orgaran®
+ relais AVK
Héparines :effets indésirables
Allergies
Réactions locales au point d’injection : Hématome (continuer le traitement) Nécrose (arrêter le traitement)
Divers : Ostéoporose ↑ transaminases Hyperkaliémie
Inhibiteurs sélectifs du facteur Xa Arixtra®, Xarelto®, Eliquis®
Mécanisme d’action : inhibition sélective du facteur Xa
Contre-indications : idem héparines (sauf atcd T.I.H)
Schémas thérapeutiques : Curatif :
○ Arixtra® : 5mg/jour si < 50kg, 7,5mg/jour si > 50kg, SC○ Xarelto® : 15 à 30mg/j, VO○ Suivi biologique : pas de surveillance
Préventif : ○ Arixtra® : 2,5mg/j○ Xarelto® : 10mg/j ; Eliquis® : 5mg/j○ Suivi biologique : pas de surveillance
Effets indésirables :○ Arixtra® : hémorragies, réaction au point d’injection…○ Xarelto® : hémorragies…
Inhibiteur de la thrombine Pradaxa®
Mécanisme d’action : inhibition directe de la thrombine
Contre-indications : idem héparines (sauf atcd T.I.H)
Schémas thérapeutiques :Curatif : pas d’indicationPréventif :
○ 150 à 300mg/j○ Suivi biologique : pas de surveillance
Effets indésirables :○ Hémorragies…
Antivitamines K (AVK) Indications :
relais de l’héparinothérapie lors d’anticaogulations prolongées
- Phlébite, embolie pulmonaire- Prévention de embolies artérielles (valve
mécanique, AC/FA)- Prévention des maladies thrombo-emboliques
récidivantes
Contre-indications : idem héparines Insuffisance hépatique Sujets peu compliants Femmes enceintes
Traitement par AVKCI absolues et relatives (HTA maligne, AVC récent, IRS, grossesse…)
Fonction du patient et de la pathologie
Risque thrombotique / Risque hémorragique
Poso initiale : Fluindione = 20mgWarfarine = 6 ou 7mg
Antivitamines K (AVK) Mécanisme d’action :
compétition avec la vitamine K→ facteurs de coagulation inactifs
Action lente et durable : Coumadine ®, Préviscan ®
- Délai : 36 à 72 h- Durée : 3 à 5 jours et 2 à 3 jours
Action intermédiaire : Sintrom ®, Minisintrom ®
- Délai : 24 à 48h- Durée : 2 à 3 jours
Action brève : Pindione ®
- Délai : 24 à 72h- Durée : 1 à 2 jours
Relais héparine – AVK :modalités Préférence actuelle pour AVK à ½ vies longues (Préviscan® +++)
Instauration de l’AVK : à posologie moyenne ≠ dose de charge (ex : 1 cp/j de Préviscan) précocement : dans les 1ers jours du traitement par héparineEfficacité du traitement appréciée par le suivi biologique : INR
Adaptation posologique par ¼ de cp
Arrêt héparine 48h après atteinte du niveau d’équilibre de l’AVK : 2 INR corrects à 24h d’intervalleGénéralement on aboutit à 4 à 6 jours de chevauchement
2 intérêts à ce chevauchement : limitation des risques de T.I.H les AVK ont le temps d’agir
Anti-vitamines KAnti-vitamines KTraitement à marge Traitement à marge
thérapeutique étroite, thérapeutique étroite, très largement utilisétrès largement utilisé
=
Principaux médicaments Principaux médicaments responsables d’effets responsables d’effets
indésirables indésirables fréquents et gravesfréquents et graves
13% des hospitalisations pour effets indésirables17 000 hospitalisations par an
EDUCATION DES PATIENTS
Relais héparine – AVK :modalités INR cible :
2 à 3 : phlébite, embolies pulmonaires, arythmie cardiaque 3 à 4,5 : prothèses valvulaires mécaniques
Education des patients :
Relais héparine – AVK :objectifs pour le patient Connaître son médicament (nom, utilisation, posologie,
indication) et savoir le manipuler (le couper…)
Prendre son traitement régulièrement, à heure fixe, de préférence le soir
Mise en place du carnet de suivi
Connaître le suivi biologique et son importance INR cible Attitude à avoir en cas d’écart à la cible
Connaître la conduite à tenir en cas d’oubli de prise :
oubli < 8h → prendre la prise oubliée
Relais héparine – AVK :objectifs pour le patient
Connaître les signes de surdosage : hématomes spontanés, saignements (nez, gencives…), œil rouge, sang dans les selles ou les urines, malaise inexpliqué…
Savoir qu’il existe des interactions médicamenteuses +++
Bannir l’automédication, même de produits qui peuvent sembler anodins
Savoir gérer son alimentation en connaissant les aliments riches en vitamine K
Savoir qu’il doit signaler à tout professionnel de santé qu’il suit un traitement par AVK
InteractionsHEPARINES AVK
CI
Injections IMInfiltrations
Injections IMInfiltrationsAINSAspirine et salicylés à fortes dosesPhénylbutazoneDaktarin®
Millepertuis
Déconseillé AINSAspirine et salicylés5-FU
Aspirine à faible doseTiclid®
5-FU
A utiliser avec précaution
AVKCorticoïdesDextransThrombolytiques
+++
Interactions médicamenteuses Nombreuses IAM :○ Forte liaison protéines plasmatiques○ Métabolisation par CYP 450○ Action compétitive avec vitamine K
↑ Effets AVK ↑ risque hémorragique ○ Aspirine, Ticlopidine○ AINS: Ibuprofène, Phénylbutazone○ Antifongiques azolés : Miconazole, Métronidazole, Fluconazole○ ATB large spectre : Tétracyclines○ Sulfamides hypoglycémiants, Fibrates○ Cimétidine, Oméprazole○ Amiodarone○ L thyroxine○ Huile de paraffine
↓ Effets AVK ↑ risque thrombotique○ Anti-épileptiques○ Rifampicine○ Cyclosporine○ Anti-acides○ Millepertuis
Sujets à risque……pour lesquels un bilan « bénéfices / risques » soigneux estindispensable, ainsi qu’un suivi biologique renforcé : AVC aigus (héparine) ou récents (AVK) HTA non contrôlée Lésions susceptibles de saigner (AVK) Endocardite infectieuse, sauf sur prothèse mécanique (héparine) Insuffisance rénale modérée (héparine.) ou sévère (AVK) Personnes âgées Enfants en bas âge (AVK) Grossesse (AVK) si, exceptionnellement, les héparines sont inutilisables
Que faire en cas… ... d’intervention chirurgicale :
○ Programmée :- apprécier les risques : thrombose versus hémorragie- éventuellement remplacer AVK par héparine
○ Urgente :- si besoin, PPSB (Kanokad ® …)
… de saignement :la conduite est fonction de la valeur de l ’INR : INR < 5 : surveillance des paramètres INR 5 à 9 : supprimer 1 prise, réduire les autres INR >9 : 1 à 5 mg Vit K PO puis reprise à doses + faibles INR élevé : hospitalisation ; 10 mg Vit K IV lent à
renouvelerhémorragie, si besoin + PPSB (Kanokad ® …) ou plasma
Nouveaux anticoagulants oraux Dabigatran (Pradaxa®) : inhibiteur de la thrombine Apixaban(Eliquis®) : inhibiteur facteur Xa Rivaroxaban (Xarelto®) : inhibiteur facteur Xa
Indications :○ Prévention des ETV post-chir programmée pour PTH ou
PTG○ Prévention de l’accident vasculaire cérébral et de
l’embolie systémique dans la FA non valvulaire
Contre-indications :○ Communes : saignements, troubles de l’hémostase,
atteintes hépatiques○ Spécifiques au Dabigatran : IR sévère (Cl < 30 mL/min)
Recommandations
ANSM (avril 2012) :○ Alternative aux AVK, particulièrement en
cas de fluctuations de l’INR en dehors de la zone thérapeutique
ESC (2012) :○ Ttt de la FA : 1ère ligne, tout comme AVK
Avantages Voie orale Pas de suivi biologique Marge thérapeutique moins étroite que AVK Pas d’interaction avec les aliments
MAIS…
Inconvénients Risque hémorragique ≈ AVK Pas de dosage/ suivi biologique Pas d’antidote en cas de surdosage
○ En cours de développement○ Dabigatran : PPSB inefficace, HD intéressante
Nombreuses IAM :○ Dabigatran : métabolisation par glycoprotéine P (Pgp)
→ Inhibiteurs Pgp : Amiodarone, Dronédarone, Vérapamil, Quinidine, Clarithromycine… → ↑ risque
hémorragique
→ Inducteurs Pgp : Rifampicine, Millepertuis… → ↑ risque thrombotique
○ Rivaroxaban : métabolisation par CYP 3A4 + Pgp○ Et aussi antiagrégants plaquettaires : Aspirine, Clopidogrel,
Prasugrel, Ticagrelor
Interactions médicamenteuses
Risque d’erreur médicamenteuse
Messages clés (ANSM)
En pratique…
Ne pas modifier le traitement d’un patient stabilisé sous AVK
Accidents hémorragiques graves rapportés →○ évaluer le risque hémorragique avant toute décision
de prescription : fonction rénale, âge, poids, IAM…○ être attentif à la survenue d’EI○ évaluer la fonction rénale au moins 1x/an
Informer les patients (carte patient) : IAM, signes de surdosage, ne pas ouvrir ou mâcher gélules de Dabigatran (↑ risque hémorragique) …
En pratique…
En pratique…
Conclusion
Les anti-coagulants ont fait leurs preuves dans la prévention et le traitement des accidents thrombo-emboliques…
… mais ils comportent des risques non négligeables, notamment hémorragies et TIH.
Connaissance des règles d’utilisation,suivi biologique et éducation des patients