Download - Coro et ACR Contre jnuc3 2014
Coro à gogo ?
Soyons sérieux !
Luc-‐Marie JOLY CHU de Rouen
JNUC 2014 Deauville
La mort subite a souvent une origine coronarienne ECG pré-hosp: valeur prédictive MEDIOCRE Angioplastie réussie = FACTEUR INDEPENDANT DE SURVIE
Étude prospective, 1994-1996 Tous ACEH récupérés sans cause extra-cardiaque évidente Coronaro immédiate quelque soit la clinique et l’ECG pré-hospitalier 48% avaient une occlusion coronaire récente 38% de survie (32/84) dont 30 patients sans séquelles neuro majeures
Spaulding C et coll. NEJM 1997
Si l’on coronarographiait tous les ACR :
Améliore-‐t-‐on le pronosMc des paMents ? (les études qui le montrent ne sont-‐elles pas biaisées ?) Combien de fois a-‐t-‐on été trompé par l’épidémiologie !
Si le résultat est néga<f, n’est-‐on pas passé à coté d’un autre Dg ?
Si le résultat est néga<f, n’a-‐t-‐on pas « nuit » au paMent ? Injec<on d’iode est-‐
elle jus<fiée ? Le pa<ent ne serait-‐il pas mieux au calme en réa ?
Ça coute cher => a-‐t-‐on une évalua<on économique du bénéfice (cout par année de vie gagnée en bonne santé)
Ca épuise les cardiologues … et oblige à donc à former un nombre important de coronarographistes => est-‐ce un bon placement en terme de santé publique ?
Diagramme en « forêt » Forest plot
Plat ventre CAST HypoT
December 2013
JAMA -‐ 2014
Invasive coronary treatment strategies for out-‐of-‐hospital cardiac arrest: a consensus statement from the European AssociaMon for Percutaneous Cardiovascular IntervenMons (EAPCI)/Stent for Life (SFL) groups (in press) Marko Noc1, MD; Jean Fajadet2, MD; Jens F. Lassen3, MD; Petr Kala4, MD; Philip MacCarthy5, MD; Goran K. Olivecrona6, MD; Stephan Windecker7, MD; Chris<an Spaulding8*, MD 1. Center for Intensive Internal Medicine, University Medical Center, Ljubljana, Slovenia; 2. Clinique Pasteur, Toulouse, France; 3. Department of Cardiology, Aarhus University Hospital, Aarhus, Denmark; 4. Department of Internal Medicine and Cardiology, Masaryk University and University Hospital Brno, Brno, Czech Republic; 5. Department of Cardiology, King’s College Hospital, London, United Kingdom; 6. Department of Cardiology, Skane University Hospital, Lund, Sweden; 7. Clinic of Cardiology, Bern University Hospital, Bern, Switzerland; 8. Cardiology Department, European Hospital Georges Pompidou, Assistance Publique-‐ Hôpitaux de Paris, Paris Descartes University, Sudden Death Expert Center, Paris, France The references can be found in the online version of this paper at the following website: h\p://www.pcronline.com/eurointerven^on/72nd_issue/??
No RCT comparing cor
onary angiography v
s. no coronary angio
graphy
aier OHCA
Over 3600 pa<ents i
ncluded in registries
, heterogenity in pa<
ent selec<on
Many retrospec<ve sin
gle center studies !
Due to the lack of da
ta, an expert consen
sus is necessary
PostresuscitaMon ECG STEMI No STEMI
Immediate coronary angiography
„STEMI fast track“
„ER or ICU/CCU stop“
AddiMonal history Echocardiography
CT scan head/torax Laboratory values
Absence of an obvious non-‐
coronary cause, significant
comorbidiMes AND favorable cardiac arrest sebng
Absence of significant comorbidiMes AND
favorable cardiac arrest sebng
TIMING OF CORONARY ANGIOGRAPHY ?
Diagnosis
The ‘No ST-‐eleva<on’ group is very heterogenous
6 months audit at King’s
„CARDIAC ARREST“ PCI ?
Culprit lesion is clearly
idenMfied
Immediate PCI of culprit lesion only Non-‐culprit PCI only if paMent hemodynamically unstable
ObstrucMve CAD but culprit lesion not idenMfied (no ACS lesion)
COMATOSE
No immediate revascularizaMon if
paMent hemodynamically
stable
Consider revascularizaMon if
paMent hemodynamically
unstable
NonobstrucMve CAD/No CAD
Search for non cardiac cause of arrest
Consider coronary artery spasm if no
other cause
CONSCIOUS
Consider revascualrizaMon
PCI/CABG
Repeat CAG and perform tesMng for coronary spasm before discharge
Dumas F et al. Circ Cardiovasc Interv 2010;3:200-‐207
Copyright © American Heart Associa<on, Inc. All rights reserved.
PROCAT study
NO STEMI STEMI
Bro-‐Jeppesen et al, 2012
Incidence o
f coronary
disease 52
%
Incidence o
f coronary
disease 93
%
Pronos<c de l’arrêt cardiaque: évalua<on
Pronos<c de l’arrêt cardiaque: évalua<on
Witnessed vs. N
on-‐witnessed
OHCA
Dura<o
n of no-‐flow (
<10 min) and low-‐flo
w (<20 min)
First re
corded rythm
: VT/VF versus
asytolie
Age an
d pre-‐exis<ng
co-‐morbidi<es
• STEMI vs non-‐STEMI
• STEMI => Cat-‐Lab direct (si pronos<c “non-‐défavorable”)
• Non-‐STEMI => “pe<t passage en réa” avant de décider si cat-‐Lab
• Ne dilater-‐stenter que les “bonnes lésions”
En résumé
• STEMI vs non-‐STEMI
• STEMI => Cat-‐Lab direct (si pronos<c “non-‐défavorable”)
• Non-‐STEMI => “pe<t passage en réa” avant de décider si cat-‐Lab
• Ne dilater-‐stenter que les “bonnes lésions”
Algorithme consensuel
=> Le tester par RCT => avec étude cout-‐
bénéfice !
En résumé