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CAS CLINIQUE 2017-H7 Groupe hospitalier Pellegrin mardi 04/07/2017
Laboratoire d’Hématologie
Dr C. James
Dr G.Freyburger
Dr L.Weinmann
Dr Y.Attia
VANNIERE, Fleur, interne
EPP CHU N°44
Sommaire
• La patiente
• Antécédents
• Histoire de la maladie
• Bilan biologique initial
• Bilan complémentaire
• Diagnostic
• Prise en charge – Evolution
• Recontrôle
• Rappels
• Synthèse
La patiente
• Mme L.
• Né en 20/07/1943, soit 71A
• Patiente en très bon état général.
• 2 enfants adoptés
Antécédents
• Familiaux:
- Père décédé d'une leucémie
- Mère décédée d'un cancer du pancréas
• Personnel:
- En 1965: une FCS à 12 SA associé à un épisode thrombotique veineux.
Diagnostic de LED confirmé par biopsie d’une lésion cutanée.
Après cet épisode, aucun traitement spécifique n'a été mis en place et la
patiente est restée strictement asymptomatique jusqu'en 2014
- En 2014: éruption érythémato-papuleuse du dos et des épaules en rapport
avec un lupus sub-aigu confirmé par les biopsies. Le bilan retrouve des anti-
noyaux positifs. Introduction du Plaquenil avec évolution favorable des
lésions.
- En aout 2014 : Nouvel épisode de thrombose veineuse superficielle de la
jambe gauche
- Extension secondaire au territoire veineux profond sous traitement
anticoagulant
Histoire de la maladie
Bilan biologique initial
Biochimie - Imunologie Numération Hémostase
CRP Ac anti-noyau Ac anti-DNA
5 mg/L POSITIF Moucheté POSITIF
Leucocytes Hb Plaquettes
5,37 G/L 14,5 g/dl 251G/L
TP INR TCA patient Ratio TCA Fibrinogène
85% 1,12 71,7sec 2,47 4,6 g/l
Quel test d’hémostase faut-il demander devant ce TCA
allongé ?
Bilan biologique initial
Biochimie - Imunologie Numération Hémostase
CRP Ac anti-noyau Ac anti-DNA
5 mg/L POSITIF Moucheté POSITIF
Leucocytes Hb Plaquettes
5,37 G/L 14,5 g/dl 251G/L
TP INR TCA patient Ratio TCA TCK Fibrinogène
85% 1,12 71,7sec 2,47 1,39 4,6 g/l
Quelles analyses complémentaires demanderiez-vous pour
explorer cette anomalie du TCA- TCK?
Bilan biologique complémentaire
TCA-TCK Facteurs Recherche APL
Ratio TCA TCK
2,62 1,63
FVIII FVIX FXI FXII
80% 92% 119% 80%
- Indice Rösner - DRVVT: LAC ratio - Ac β2GP1 IgG
IgM
POSITIF 36 2,16 Fortement positif Positif
Quel est votre diagnostic ? Que diriez-vous au
clinicien?
Diagnostic
- Il s’agit bien d’anticorps anti phospholipides dont :
* un lupus anti- coagulant
* un anticorps anti β2GP1
- Il sera nécessaire de recontrôler à 12 semaines.
Prise en charge de la patiente
- Patiente traité initialement par XARELTO 10 mg puis 20 mg devant
l'extension au territoire profond et le refus de la patiente de faire des
injections d’HBPM.
- Port de contention élastique
- Recontrôle du syndrome anti-phospholipide à 12 semaines mais nécessité
d’arrêter le traitement par Xarelto avant.
Bilan de recontrôle à
S+12
Numération Hémostase Recherche APL
Leucocytes Hb Plaquettes
6,7 G/L 15,1 g/dl 254 G/L
TP INR TCA patient Ratio TCA TCK Fibrinogène
87% 1,1 64 sec 2,37 1,40 4,6 g/l
- Indice Rösner - DRVVT: LAC ratio - Ac B2GP1 IgG IgM
POSITIF 27 1,68 Fortement positif Positif
Persistance des anti phospholipides à S +12:
anticoagulation à vie…
Rappels - APL
Les anticorps anti phospholipides :
ont pour effet d’allonger le TCA-TCK in vitro
(≠ avec la clinique)
ont différentes cibles , par exemple :
phospholipides anioniques= cardiolipine (présente sur la membrane
mitochondries)
protéines plasmatiques = β2-glycopetide 1 (cofacteur- inhibiteur de
la coagulation présent dans le sérum)
sont détectés de manière différente:
Technique immunologique = Ac anti β2GLP1 ou Ac anti
cardiolipine
Technique de coagulation = Lupus anticoagulant
Rappels (suite)
• Infections et état inflammatoire peuvent induire des APL. Ils sont généralement
transitoires et entraînent rarement des thromboses.
Autre anomalie biologique des APL : dissociation sérologie syphilitique
TPHA – et VDRL +
Diagnostic clinico-biologique Recontrôle à distance
Syndrome des anti
phospholipides
C’est un diagnostic CLINICO-BIOLOGIQUE !
Clinique
Thromboses vasculaires
et/ou
Pathologie obstétricale
Biologique
Persistance d’un APL
de façon durable
(> 12 S)
Critères diagnostics de SAPL
Au moins 1 critère clinique Au moins 1 critère biologique
+
et/
ou
et/
ou
* ISTH: international society of thrombosis and Homostasis
THROMBOSES
MANIFESTATIONS
OBSTETRICALES
LUPUS ANTICOAGULANT
Ac ANTICARDIOLIPINE
IgG +/- IgM
Ac ANTIB2GP1
Présent au moins à deux reprises, à 12
semaines d’intervalle selon reco ISTH*
≥ 1 MFIU inexpliquée à > 10 SA avec morpho fœtale
normale documentée par une écho ou examen
macroscopique
≥1 naissance prématurée à < 34 SA d’un fœtus
morpho N en rapport avec éclampsie, pré-éclampsie
grave ou insuffisance placentaire
≥3 FCS successives < 10 SA : sans cause
anatomique ou hormonale maternelle et sans
cause chromosomique maternelle ou paternelle
≥ 1 thrombose veineuse ou artérielle
objectivée par imagerie de référence ou
examen anatomo-pathologique
Présent au moins à deux reprises, à 12
semaines d’intervalles, à un titre élevé,
mesuré par une technique ELISA
standardisée.
Présent au moins à deux reprises, à un
titre > au 99° percentile, à 12 semaine
d’intervalle selon une technique ELISA
standardisée.
OU
OU
Véritable « orage thrombotique » de la micro circulation:
Défaillance multi viscérale avec atteinte de plusieurs organes ou système (
> 2)
Dans un délais limité (< 7J)
Nécessité d’une preuve histologique
Facteur déclenchant: arrêt intempestif de l’anticoagulation, stimulation
endothélium (chir, geste invasif)
Mortalité: 35%
Syndrome catastrophique des
anti phospholipides
Quand rechercher des APL?
• Lors d’une manifestation clinique évocatrice de SAPL (cf. critères) :
Bilan étiologique de thromboses « atypiques » : un sujet « jeune » < 60A,
localisation inhabituelle (membre supérieur +++) ou récidivantes
Pathologie obstétricale répondant aux critères
• Lors du diagnostic et du suivi de certaines maladie auto-immune ou auto-
inflammatoire : LED, Sd de GS, sclérodermie, Horton
• Certaines manifestations cliniques qui ne rentrent pas dans les critères
diagnostics des SAPL mais témoignent de thromboses de la microcirculation à
bas bruit: livedo, nécroses cutanées, HTP, AIT, amaurose fugace ,
thrombopénie persistante inexpliquée
• Découverte fortuite d’un TCA-TCK allongé lors de bilan pré-op notamment
1 - Dépistage du LA : allongement test de coagulation PL-
dépendant
2 - Mise en évidence d’une activité inhibitrice (test du mélange)
3 - Confirmation de la dépendance en PL ( test de neutralisation)
4 - Exclusion d’une anomalie de la coagulation associée
→ Mais possibilité de tests intégrés
Démarche diagnostic d'un LA
Recherche LA :
Test DRVVT : mesure temps de transformation du II en IIa
- Insensible à l’héparine (agent neutralisant) tant que < 1 U/ml
- Influencé par les AVK (deficit en II) Non interprétable si INR > 3
- Patient sous AOD: non interprétable (ils allongent tous les tests FP)
Test TCAsensibilité (PTTLA) :
- Sensible à l'héparine → Faire DRVVT
- Sensible au déficit en facteur de la coagulation et donc aux AVK
Dépistage positif : si au moins un des 2 tests est positif
TCA allongé mais thrombophilie
Bien que le TCA soit allongé, les APL sont responsables de thromboses. Ce
phénomène serait du :
- Anomalie des réactions redox (stress oxydatif) :
Oxydation accrue de la β2GP1, ce qui change sa conformation spatiale. Ce
changement dévoile un épitope (= domaine I), permettant aux Ac de s'y lier.
La forme réduite de β2GP1 n'exerce plus son rôle de protection naturelle conte le
stress oxydatif exogène (tabac), qui est encore plus thrombogène.
- Diminution du taux de monoxyde d'azote (NO) dans le plasma, altérant ainsi la
fonction de l'endothélium.
- Une régulation de l'expression de molécules pro-coagulantes (comme FT) par les
APL
Source: « The pathogenesis of the Antiphospholipid syndrome », Bill Giannakopoulos in The new
England Journal of Medicine (March, 14th, 2013)
Synthèse, évaluation des pratiques
professionnelles
EPP CHU N°44