La douleur thoracique
Vendredi 29 mai 2015 Avec LES LABORATOIRES EL KENDI
Pour AMGLB
Dr Dj BERAZA
Cardiologue libéral Bejaia ville
Cause fréquente de consultation et de recours aux services de soins…
Motif fréquent de consultation aux urgences Les causes sont nombreuses L’interrogatoire est une étape essentielle
Permet de distinguer les différents types de douleur Doit être mené de façon scrupuleuse ATCD médicaux et chirurgicaux ATCD familiaux cardiologiques Facteur de risque cardio-vasculaire: tabagisme, diabéte, HTA hyperlipidémie
Motif fréquent d’admission au PU : Pour l’urgentiste : évaluer la gravité potentielle et orienter
correctement et rapidement le patient vers une structure adaptée Pas de parallélisme entre la gravité de l’affection responsable et
l’intensité de la douleur ressentie par le patient Le patient admis pour une douleur thoracique est examiné dans les
plus brefs délais avec réalisation systématique d’un ECG L’ECG normal n’élimine pas l’IDM, le syndrome coronarien aigu, idem
pour les enzymes 2 à 8 % des IDM sont méconnus au PU et non –admis
• Recherche de signes de gravite – Respiratoires
– neurologiques
• Signe généraux – Fièvre
– Altération de l’état général
• Autres signes d’accompagnement – Digestifs: nausées vomissements
– anxiété
DEVANT UNE DOULEUR THORACIQUE
Mécanismes de la douleur • Les poumons n’ont pas d’innervation sensitive
• Les douleurs thoraciques sont donc liées
– À une atteinte de la paroi (muscle, os…)
– De la plèvre
– Du cœur et des gros vaisseaux (péricarde, aorte, myocarde)
– Voire la projection d’organes sous diaphragmatiques
• Cause pleuro-pulmonaire
• Cause cardiovasculaire
• Pathologies pariétales
• Pathologies digestives
Causes pariétales
Causes pleurales
Causes pulmonaires Causes cardiaques
Causes digestives
Cause « psychogène »
Nombreuses causes possibles, diagnostic parfois difficile…
Face à une douleur thoracique :
L’examen clinique ++ L’interrogatoire ++++
Le terrain La douleur
Le terrain
• Antécédents du patient
– en particulier cardiologiques, pulmonaires, digestifs …
– Personnels, familiaux
• Facteurs de risques cardio-vasculaires
• Le traitement
Caractéristiques
Personnelles
non modifiables
Caractéristiques biochimiques ou physiologiques
modifiables
Habitudes de vie
●Age
●Sexe
● ATCD coronarien familial
● HTA
●Hypercholestérolémie (LDL cholesterol)
● Diminution du HDL cholesterol
● Diabète
●Alimentation
●Tabagisme
●Obésité
●Sédentarité
Douleur
• Siège :
• Type de la douleur
• Intensité
• Irradiation
• Signe d’accompagnement
La douleur
• Début de la douleur (heure, mode brutal ou progressif ?...)
• Circonstances d’apparition de la douleur
• Type de douleur (« ça pique », « ça brule », « ça serre » ?)
• Intensité ?
• Localisation ? (en barre rétro sternale ? basi-thoracique, localisée ponctiforme, ….)
• Irradiations ? Bras ? Mâchoires ? Abdomen ?
• Facteurs calmants ou déclenchants la douleur (position, repos, respiration, alimentation …) ?
• Douleur trinitro-sensible ?
• Durée de la douleur, mode évolutif ?
• signes associés ? Dyspnée, lipothymies / syncopes, pyrosis, nausées, vomissements, hématémèse …
Contexte « particulier » ?
• Chirurgie récente ?
• Episode infectieux récent ?
• Stress ?
• Traumatisme thoracique…
• …
Examen clinique
• Prise des constantes
– PA aux 2 bras, Pouls, fréquence respiratoire, SaO2 (si dyspnéique, cyanosé…), température
• Coloration cutanée
– cyanose ?
• Conscience
• Examen du thorax
– symétrie des amplitudes respiratoires, palpation, percussion
• Examen cardio-pulmonaire
A l’issue de l’interrogatoire et de l’examen clinique …
Diagnostic fait ! Hypothèse(s) diagnostique(s) ?
Examens complémentaires … - ECG - Radio pulmonaire - Echographie cardiaque - Biologie (Tn, D-dimères, NFS, CRP…) - Angioscanner - Fibroscopie digestive - …
D1
D2
D3
AVR
AVL
AVF
d’origine pariétale
d’origine pleurale
d’origine pulmonaire
Douleurs de cause « cardiaque »
d’origine digestive
d’origine « psychogène »
• Angine de poitrine, infarctus du myocarde
• Pericardite
• Myocardite
• Dissection de l’aorte
• Cardiopathie de stress TAKO TSUBO
• Embolie pulmonaire
Origine cardio-vasculaire
• Douleur coronarienne
• Douleur péricardique
• Douleur d’origine aortique
d’origine coronaire • Douleur thoracique
• L’angine de poitrine ++++
Interrogatoire ++++
Décrite en 1768 par l’anglais Heberden par comparaison avec la brulure de l’angine au niveau du cou
LA DOULEUR ANGINEUSE EN BARRE
Douleur coronarienne
• Siège : médio-thoracique, rétro-sternale, plutôt haut.
• Type : douleur constrictive à type de poids ou d’étau.
• Irradiation : au cou, aux mâchoires, aux épaules, au bras gauche.
• Intensité :souvent forte.
• Signe d’accompagnement : anxiété +++
• Désignée du plat de la main
Douleur coronarienne: l’angor
• Douleur de courte durée
• Survenant a l’effort ,au froid, au vent
• Imposant l’arrêt de l’effort
• Cédant rapidement aprés quelques minutes de repos
• Soulagée par les dérivés nitrés
Douleur coronarienne :l’infarctus
• Douleur nettement plus intense
• Sensation de mort imminente
• La douleur peut duré plusieurs heures
• Elle n’est pas soulagée par le repos
• Elle n’est pas soulagée par les dérivés nitrés
Mécanismes
• Dans la maladie coronaire restent mal élucidés
• Il est admis que des substances libérées lors de l’ischémie stimulent des terminaisons nerveuse nociceptives
Caractères de la douleur: souvent « typique »
• Constriction ou brûlure
• De siège rétrosternal ou en barre médiothoracique
• Souvent irradiation vers l’épaule gauche et la face interne du bras gauche, plus rarement à l’épaule droite et à la face interne du bras droit, ou encore dans le dos
• L’irradiation aux angles de la machoire inférieure est évocatrice
• La crise d’angor est de durée brève inférieure à 15 minutes
• Lien avec l’effort très évocateur: la douleur est déclenchée par un effort et cède à l’arrêt de l’effort
douleur parfois « atypique »
• Localisation atypique, limitée à une ou plusieurs des irradiations, extrathoracique
• Manifestations digestives associées (éructations)
• Essoufflement rapporté comme un blocage respiratoire (blockpnée)
• Lien avec l’effort +++ lorsqu’il existe, ce d’autant que les symptômes surviennent sur un terrain « à risque »
Circonstances de survenue
• L’angor d’effort : Apparaît souvent pour le même niveau d’effort (angor stable) Favorisé par le froid, la marche contre le vent ou en côte Parfois favorisé par la période post prandiale Equivalent d’effort: émotion, stress, cauchemar…
• L’angor spontané : Survient au repos Facteur spastique ou sténose coronaire très serrée
d’origine coronaire • Douleur thoracique
• L’infarctus aigu du myocarde Douleur identique à celle de l’angor Douleur intense, souvent intolérable avec angoisse et sensation de mort imminente Souvent irradiations Durée prolongée (> 20’), résistante à la nitroglycérine sublinguale Doit conduire à appeler le centre 15
sus décalage du segment ST dans un territoire systématisé
Angor stable : 4. Examens complémentaires, ECG:
Exemples d’ischémie sous épicardique
Angor stable : ECG D EFFORT
Lésion sous endocardique
• Douleur thoracique
• Péricardite
– 2 caractères d’orientation
• atténuation par la position penchée en avant
• augmentée à l’inspiration Examen
• frottement péricardique
• Bruits du cœur assourdis ?
• Fièvre modérée ?
d’origine cardiaque extracoronaire
ECG - Sus décalage diffus concave vers le haut du ST - Sous décalage du segment PQ - Parfois microvoltage diffus
Douleur péricardique : mécanismes
• Les récepteurs nociceptifs sont localisés au niveau de la partie diaphragmatique du péricarde pariétal
• Les fibres sensitives empruntent le phrénique expliquant les douleurs fréquentes au niveau muscles trapèze
Douleur péricardique
• Douleur thoracique antérieure rétro-sternale
• Parfois constrictive
• Sans irradiation
• Permanente avec paroxysmes ,prolongée
• Augmentée par l’inspiration profonde ,les changements de position
• Augmentée en position allongée
Douleur péricardique
• Calmée en position assise, en antéflexion
• Calmée par l’aspirine
• Accompagnée de fièvre
• Et surtout du frottement péricardique • Bruit systolo-diastolique
• Sec
• De timbre aigu
• De signes d’insuffisance ventriculaire droit
PERICARDITE AIGUE
Terrain
Prédominance masculine, sujet jeune
Récidivante dans ¼ des cas
5 % des DT au PU dans une étude de
1998 française
La douleur domine le tableau clinique • Rétrosternale, Positionnelle, augmentée par le décubitus,
l’inspiration, soulagée par la position assise, TNT - • Association possible à des signes pleuro-pulmonaires • Douleur parfois absente : dyspnée, dysphagie • Présence possible de signes généraux : fébricule, infection
virale banale dans les jours précédents (rhino-pharyngite)
• Frottement péricardique : inconstant (50 %), fugace, bruit mésocardiaque, indépendant des bruits du cœur, variable
• Assourdissement des bruits du cœur
Le pouls paradoxal de Kussmaul, les signes d’IVD ne sont pas des signes de péricardite mais de tamponnade : adiastolie aiguë. Tachycardie, turgescence des jugulaires, choc… Contexte pathologique donnant une orientation étiologique : Kc, infection aiguë, radiothérapie, maladie auto-immune connue
Examens complémentaires
• ECG : sus-décallage de ST concave vers le haut, classiquement dans toutes les dérivations, sous-décalage de PR, aplatissement puis négativation des ondes T HOLTZMANN
• Cliché thoracique: classiquement horizontalisation du bord
gauche du cœur, « gros cœur » Epanchement pleural associé uni ou bilatéral (25 %) • Marqueurs biologiques de la nécrose pouvant être
légèrement augmentés (myo-péricardite)
Echographie cardiaque • De réalisation systématique dans les 24 –
48 heures, souvent normale
• - Péricardite aiguë sèche : péricarde hyperéchogène dense, très refringent, parfois dédoublé
• - Evalue le retentissement de l’épanchement sur les cavités cardiaques droites
Etiologies
Le plus souvent virale (Entérovirus) ou idiopathique (enquête étiologique rarement effectuée)
Parfois intriquée à une autre pathologie
Traitement Au PU : 1 g d’ASPIRINE en IV : Test diagnostic
Au domicile : Repos strict au lit jusqu’à disparition de la douleur, AINS pendant 15 jours ou ASPIRINE à dose dégressive (ex : 1 g x 3 pendant 7 j puis diminution) + COLCHICINE
Traitement spécifique en fonction de l’étiologie
8 péricardite purulente : médiastinite, post-trauma, SIDA
8 Tuberculeuses
8 Post-IDM précoces et tardives (syndrome de Dressler)
8 péricardites radiques
8 Néoplasiques (mésothéliomes, Kc BP, sein, hémopathies)
8 IRC
8 Hypothyroïdie
8 Médicaments : INH, dantrolene, diphenylhydantoïne
8 Maladie inflammatoires : LED, PR: sclerodermie, sarcoïdose,
Horton, Behcet…
Orientation
• Retour à domicile pour les formes simples,
reévaluation par un médecin dans les 24-
48 heures, remettre courrier médecin traitant
• Et ou CARDIOLOGIE
d’origine cardiaque extracoronaire
• Douleur thoracique
• dissection aortique Douleur souvent brutale qui évoque un infarctus… – « Déchirure antéro-postérieure », puis
dos, pouvant descendre dans les lombes… (suit la progression de la DA)
– Associée à une modification des pouls périphériques +++ / asymétrie tensionnelle
– élargissement du médiastin
– Souffle d’insuffisance aortique parfois
Classification de Classificat
ion de De Bakey. Elle tient compte du siège de la porte d’entrée
et de. l’extension
anatomique de la dissection
La dissection aortique
• Contexte d’HTA
• Douleur médiane, intense,décrite comme une déchirure
• Antérieure mais aussi dorsale
• Migrante sans position antalgique
• Souffle d’insuffisance aortique
• Inégalité tensionnelle, asymétrie des pouls
DISSECTION AORTIQUE THORACIQUE Urgence médico-chirurgicale, mortalité élevée
Clinique
Douleur rétrosternale brutale, intense, déchirure, coup de poignard, migratrice, irradiant dans le dos et la région lombaire (90 % des cas)
Parfois d’emblée choc, tamponnade, PC initiale Ischémie aiguë d’un membre Infarctus iléomésentérique Accident neurologique : hémiplégie (5%),
paraplégie brutale Douleur abdominale Insuffisance cardiaque
Terrain
• HTA en particulier chez l’homme (sexe ratio : 2 à 3)
Maladie du tissu élastique (Marfan, Ehlers-Denlos)
Antécédents familiaux Étiologie iatrogène : cathétérisme Grossesse, 3ème trimestre Toxicomanie cocaïne
Examen clinique
Souffle d’IA Abolition d’un ou plusieurs pouls périphériques Asymétrie tensionnelle ( 40 % des cas) HTA (75 %) Manifestations vagales : sueurs, pâleur, bradycardie, syncope initiale 1% de mortalité par heure de retard diagnostic
Examens d’imagerie
– Affirmer le diagnostic
– Répondre aux questions suivantes
- Type de dissection : Type A
Type B
- Extension au collatérale de l’aorte
- Extension à l’aorte ascendante :
racine : dissection coronaire -> IDM
Anneau aortique
- Existence d’un hématome médiastinal et d’un épanchement
péricardique
- Présence d’une dilatation anévrismale de l’aorte
Performances diagnostiques différentes techniques en fonction du type de
Dissection aortique Sensibi
lité
(%)
Spécifi
cité (%)
Type A
ETT 78 87
ETO 96 86
TDM 83 100
IRM 100 99
Type B
ETT 10 100
ETO 100 96
TDM 96 89
IRM 96 100
Stratégie thérapeutique
• Traitement douleur : MORPHINE
• Traitement HTA : β bloquant, inhibiteur calcique
Dissection type A : Traitement chirurgical
Dissection type B : Traitement initial médical
Même indication pour les hématomes intra-muraux
d’origine « cardio-pulmonaire »
•Embolie pulmonaire
• Douleur thoracique
• Douleur latéro-thoracique ou basi-thoracique, « point de coté », parfois en coup de poignard
• Augmentée à l’inspiration • Signes d’accompagnement ? : Dyspnée brutale,
polypnée, toux, hémoptysie…
Tachycardie, éclat du B2 au foyer pulmonaire, Turgescences des jugulaires, signes de phlébite …. ?
Examen
Embolie pulmonaire
• Douleur basi-thoracique sans irradiation
• De début brutal :coup de poignard
• Associée a une dyspnée a type de polypnée
• Chez un patient ayant une thrombose
• Anxiété+++
• Souvent des signes de gravité
d’origine pariétale
d’origine pleurale
d’origine pulmonaire d’origine cardiaque
d’origine digestive
d’origine « psychogène »
Douleur thoracique d’origine « extracardiaque
DOULEUR THORACIQUE : AUTRES ETIOLOGIES
Douleur d’origine pneumologique
Douleur d’origine digestive
Douleur d’origine neurologique
Douleur d’origine rhumatologique et/ou
pariétale
Douleur d’origine psychogène
Pour la culture : autres causes rares
DOULEUR THORACIQUE D’ORIGINE
RHUMATOLOGIQUE ET/OU PARIETALE
Douleurs superficielles, reproductibles par la palpation
et/ou la mise en mouvement des masses musculaires
Palper et percuter les apophyses épineuses, les jonctions
chondrosternales et chondrocostales
La pathologie pariétale
• Recherche d’une douleur a la palpation du thorax
• Les douleurs d’origine traumatiques • Contexte évocateur
• Déchirures musculaires ou fractures de cotes
• Les douleurs des articulations chondro-costales • Sourdes
• Reproduites a la palpation
• Les douleurs neuro-radiculaires
d’origine pariétale
(contusion par la ceinture de sécurité)
• Douleur thoracique
d’origine pariétale
• Fracture de côtes • Douleur thoracique
augmentée par la palpation…
8 Douleur costale
* Fractures traumatiques, spontanées
* Tassements vertébraux ostéoporotiques
* Spondylodiscites
* Ostéoses métastatiques : fractures costales révélatrices d’une
métastase. Diagnostic normalement sur la clinique(contexte) et
le grill costal.
8 Douleur musculaires intercostales pariétales
Traumatiques, rhabdomyolyses des fibromyalgies
Atteintes médicamenteuses musculaires (hypolipémiants)
8 Syndrome de Cyriax : syndrome de la côte glissante : Douleur
violente en rapport avec une sub-luxation de l’extrémité d’une
des dernières fausses côtes sur la côte sus-jacente avec atteinte
du nerf intercostal.
Douleur de l’épaule
• peut avoir une origine thoracique
• Le syndrome de Pancoast-Tobias du a un cancer de l’apex du poumon
• Le syndrome du défilé cervico-thoracique
8 Syndrome de Tietze : arthrite sterno-costale pouvant revêtir
un caractère algique aigu. Fréquent chez l’adulte jeune. Aucune
place pour les examens complémentaires
Douleur + /- tuméfaction des 3 ou 4 premières articulations
chondrosternales
Parfois authentique atteinte ostéoarticulaire (infectieuse,
tumorale, inflammatoire….)
Peut être une manifestation inaugurale du syndrome de SAPHO
(Synovite, Acné, Pustulose, Hyperostose, Ostéite)
Traitement : AINS, infiltration
DOULEUR D’ORIGINE PNEUMOLOGIQUE
Latéralisée
Augmente avec la toux et les mouvements
respiratoires
Par atteinte de la plèvre pariétale (innervée
par les nerfs intercostaux)
Les clichés standards face et profil, en
station verticale si possible confirment le
diagnostic
8 Pneumothorax : Diagnostic difficile si de faible
volume : indication de cliché de face en expiration,
debout ou en décubitus latéral du côté opposé aux
signes cliniques.
Diagnostic difficile chez le BPCO, emphysèmateux :
indication large de TDM thorax pour éviter la ponction
de bulle
8 Tumeurs malignes de la plèvre (mésothéliomes)
8 Pleuro-pneumopathies : radiographie peut être
normale au stade infra-radiologique
8 Syndrome de Pancoast-Tobias
atteinte néoplasique du dôme pleural à partir d’un Kc du sommet
du poumon. Douleur scapulaire irradiant vers le territoire cubital
du membre supérieur par atteinte de la huitième racine cervicale
et des deux premières racines thoraciques. CBH souvent associé.
Lyse de K1, K2
8 Embolie pulmonaire : quelque soit la gravité. Une douleur
thoracique avec dyspnée et une radiographie pulmonaire normale
est une EP jusqu’à preuve du contraire
8 Pleurésies : infectieuses, inflammatoires
8 Atteinte du nerf phrénique (trajet médiastinal ou
diaphragmatique) : douleur sus-claviculaire et point douloureux
au niveau du SCM
Douleur d’origine pleurale
• Douleur brutale : le pneumothorax
• Douleur en quelques minutes a quelques heures: embolie pulmonaire ou peumopathie
• Douleur progressive ou insidieuse: la pleurésie
Douleur d’origine pleurale
• Pas de terminaisons nociceptives parenchymateuses et plèvre viscérale
• La douleur au cours des maladies pulmonaires est en rapport avec une atteinte inflammatoire adjacente de la plèvre pariétale
• L’innervation de la plèvre pariétale passe par les nerfs intercostaux : la douleur correspondante est localisée au niveau de la paroi thoracique
• Innervation plèvre médiastinale et de l’hémi-diaphragme emprunte le trajet du nerf phrénique: la douleur correspondante se manifeste au niveau de l’épaule et du cou
d’origine pleurale
• Pneumothorax droit complet
• Douleur thoracique
• douleur aiguë brutale avec inhibition de la respiration en « coup de poignard » puis tend à s’estomper
• la dyspnée apparaît secondairement puis domine le tableau clinique
Le pneumothorax est défini par l ’entrée d’air dans l ’espace pleural s o i t a u t r a v e r s d ’ u n e b r è c h e d a n s l a p l è v r e v i s c é r a l e , soit au travers d’une brèche dans la plèvre pariétale (pneumothorax traumatique).
Le pneumothorax
• Douleur aigue violente brutale
• Décrite comme un coup de poignard
• Au cours d’un effort
• Chez un sujet jeune sans antécédent
• Volontiers longiligne
• Triade pathognomonique
• La radio
La pleurésie
• Douleur sourde basithoracique
• Peu d’irradiation, parfois l’épaule
• Augmentée par l’inspiration profonde et la toux
• Parfois importante en quantite il s’y associe une dyspnée d’effort
• Triade clinique pathognomonique
• La radio+++
d’origine pleurale
• épanchement pleural • Douleur thoracique
grande abondance moyenne abondance
Pneumonie
• Douleur d’apparition rapide
• Associée a une hyperthermie 39°
• Une dyspnée
• Parfois des signes de gravité respiratoire
• Des signes physiques avec des crépitants et un souffle tubaire
• Le cliche radiologique
Pneumonie Franche Lobaire Aigue du lobe supérieur droit
d’origine pulmonaire
• Pneumonie aigue • Douleur thoracique
Le contexte est évocateur, associant des signes d’infection, une toux expectoration et des anomalies à l’auscultation
Douleur d’origine trachéo-bronchique
• Douleur médiane rétro-sternale
• Décrite comme une brûlure • A l’inspiration profonde
• A la toux
• Sans irradiation
• Signification • Infection virale ou bactérienne
• Inhalation de produits ou de vapeurs irritantes
d’origine digestive • Douleur thoracique
• Reflux gastro-oesophagien
• Ulcère
• Cholécystite
• Pancréatite
Douleurs digestives
• Douleur oesophagienne • Peut évoquer une douleur coronarienne
• Typiquement retrosternale
• Parfois soulagée par les dérivés nitrés
• Mais pyrosis, dysphagie
• Atteinte sous diaphragmatiques • Cholécystite
• Ulcère gastro-duodénal
• pancréatite
DOULEUR D’ORIGINE DIGESTIVE
Douleur projetée : tout organe de la cavité abdominale peut
donner des douleurs épigastriques hautes ou thoraciques
8 Pathologie oesophagienne : RGO, spasme oesophagien 8 Pathologie gastro-duodénale : ulcère
8 Pathologie hépato-bilaire : cholécystite
8 Pathologie pancréatique : pancréatite aiguë
8 Pathologie colique : distension angle gauche
RUPTURE SPONTANEE DE L’OESOPHAGE
Syndrome de Boerhaave
Rupture complète et non traumatique de l’œsophage thoracique
• Homme de plus de 40 ans, rupture 1/3 inférieur • Douleur intense basi-thoracique gauche ou épigastrique • Vomissement • Odynophagie • Signes de choc • Présence d’un emphysème sus-claviculaire du fait d’un pneumomédiastin
(RP) • Scanner Thoracique
Intervention chirurgicale en urgence
DOULEUR THORACIQUE D’ORIGINE
NEUROLOGIQUE
8 Douleur radiculaire
Déclenchées par des efforts à glotte fermée, par la toux
Topographie radiculaire, souvent en ceinture
8 Douleurs d’origine comitiale
Crises bravais-jacksoniennes
d’origine pariétale
d’origine pleurale
d’origine pulmonaire d’origine cardiaque
d’origine digestive
d’origine « psychogène »
Douleur thoracique d’origine « extracardiaque
Douleurs d’origine psychogène
• Il s’agit d’une hypothèse d’élimination
• Douleurs de localisation variable d’un épisode à l’autre, d’un interrogatoire à l’autre
• Caractères atypiques : douleurs ponctiformes, en coup d’aiguille, brèves… ou permanentes…
• Patient angoissé…
Cause « psychogène »
DOULEUR D’ORIGINE PSYCHOGENE
8 Terrain évocateur, ATCD
8 Absence de facteur déclenchant
8 Siège souvent limité, désigné par la pointe de l’index, de topographie variable
8 Douleur à type de piquée
8 De durée relativement brève
8 Avec signes d’accompagnement : angoisse, nervosité, palpitations
DOULEURS THORACIQUES RARES
Maladie périodique
Poussées inflammatoires des différentes séreuses sur 3, 4 jours
Atteinte possible du péricarde et plèvre
Phéochromocytome
Crises douloureuses thoraco-abdominales constrictives
Signes associés : HTA, sueurs, céphalées
Diagnostic par dosage des dérivés méthoxylés sanguins et urinaires.
En conclusion, le diagnostic « étiologique » reste parfois difficile avec de temps en temps des surprises… Interrogatoire +++
QUI GARDER EN HOSPITALISATION) ?
En l’absence de diagnostic précis
Au moindre doute et en l’absence d’avis spécialisé
Douleur réveillant le patient : non anorganique,
exceptionnellement pariétale
Polypnée >20, Fièvre inexpliquée, PAS<1OO mmHg, PAS>180
mmHg, Tachycardie
Douleur intense non soulagée
Douleur d’allure coronarienne quelque soit l’ECG, sauf angor
simple d’effort connu et survenant pour le même effort
qu’habituellement
Signes d’IVG et d’IVD
Etiologies À Risque De Mort Subite
• SCA ST + ST_
• Embolie pulmonaire
• Dissection aortique aiguë
• Pneumothorax suffoquant
• Anévrysme de l’aorte thoracique
ELECTROCARDIOGRAMME
SCA sans sus décalage persistant du ST(angor instable et infarctus non Q)
SCA avec sus décalage
persistant du segt ST
(infarctus du myocarde
THROMBOLYSE OU ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
PEC SUIVANT RECOMMANDATIONS ESC-ACC/AHA
ECG du haut enregistré en cours d'une douleur thoracique : lésion sous endocardique en antérieur étendu et post
ECG du bas : normalisation incomplète de l'ECG lors de la disparition de la douleur. Notez la persistance d'un discret courant de lésion de V1 à V5 et surtout l'ischémie sous endocardique en V2V3V4 et ischémie sous épicardique en D1VL
ISCHEMIE SOUS ENDO
ANGOR DE PRINTZMETAL (SCA sus décalage non persitant de ST) En haut ECG de base en dehors de la douleur :ECG normal Au ùilieu pendant la douleur : Sus décalage de ST en antéroseptoapical lors d'une douleur thoracique En bas après sédation spontanée ou traitement par dérivés nitrés: tracé ECG normal
Succession des signes de l'électrocardiogramme Grandes ondes T géantes positives rapidement remplacées par un sus-décalage
du segment ST en dôme (onde de Pardee).
Electrocardiogramme d'un infarctus en voie de constitution. Noter l'aspect en dôme du signal électrique, caractéristique. Apparition entre la 12° et la 36° heure, parfois plus précocement, de l'onde Q qui correspond à une onde de nécrose. Diminution progressive du sus-décalage du segment ST et négativation de l'onde T. Au stade cicatriciel ne persistent que l'onde Q et l'ischémie sous-épicardique (ondes T négatives). L'évolution plus ou moins rapide des modifications de l'électrocardiogramme a une indication pronostic: l'apparition rapide de l'onde Q est de mauvais pronostic indiquant la mort des cellules cardiaques; par contre, la diminution rapide du sus-décalage et la négativation de l'onde T est de bon pronostic traduisant une reperfusion précoce du muscle du cœur
a) Avant les 3 premières heures : - grandes ondes T positives, très amples d'ischémie sous endocardique. Il n'y a pas d'ondes Q ni de courant de lésions sous épicardique. b) Après la 3ième heure : - Apparaît un courant de lésion sous épicardique englobant l'onde T réalisant une onde monophasique en dôme dites en dôme de Pardee c) Entre la 6ième et la 12ième heure
- Apparaît l'onde Q d) Après la 24ième heure: Le sus décalage de ST commence à diminuer progressivement et l'onde Q se creuse de plus en plus &- Au cours des premiers jours: - L'onde Q augmente de profondeur et de durée - La lésion sous épicardique reste nettement visible pendant plusieurs jours puis diminue progressivement - L'ischémie sous épicardique augmente et inverse de plus en plus l'onde T (négative et symétrique) Tous ces signes réunis caractérisent l'infarctus dit récent (1ière et 2ième semaine)
& Au cours des premières semaines(de la 3ième à la 5ième semaine) : - l'onde Q et l'ischémie sous épicardique ont atteint leur maximum d'intensité, la lésion sous épicardique a régressé complètement
LESION SOUS ENDO POST BBG I
IDM ANT ANCIEN
IDM ANT ANCIEN ISCHEMIE ESV
IDM ANTER SEP TA
Dr BERAZA
Cardioberaza.puzl.com