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1. Le REIN VU PAR LECARDIOLOGUEDr Zena Kadri Maalouf Htel Dieu de FranceHpital Rizk 2. Syndrome cardio-renal Nephropathie post-contraste Marqueurs enzymatiques IEC 3. PRIVILEGIER LA FONCTIONRENALE DANS LETRAITEMENT 4. Syndrome cardio-renal Nephropathie post-contraste Marqueurs enzymatiques IEC 5. SYNDROME CARDIO-RENAL Un organe ne compense pas ladysfonction de lautre Aggravation de la fonction rnale chez lespatients en IC Rsistance aux diuretiques 6. DIURETIQUES: rsistance Tubulo-glomerulo feed-back. ASSOCIER Action ds la lumire du tube. DOSES vie courte avec rtention reflexe:ADMINISTRATION FREQUENTE Site daction differents: BLOCAGESEQUENTIEL Activation neurohormonale GFR Troules electrolytiques: MONITORER 7. physiopathologie Syndrome cardio-renal Nephropathie post-contraste Marqueurs enzymatiques 8. DEFINITION AUGMENTATION DE LA CREAT DE 0.5mg/dl. 44umol/l CIN WP2006: risque a partir de 106umol/l(1.2mg/dl). 114 chez l et 88.4 chez F Pour une meme creat, plus frequente chezles diabetiques 0.5 a 2% des cas ==> dialyse 9. PHYSIOPATHOLOGIE1. Toxicite directe tubulaire (osm)2. Athero-embols3. Vasoconstriction intra-renale a cause des 2 1eres causes = lesions hypoxiquesDiabete = risque X 5 10. PREVENTION Choix et quantit de contraste Hydratation Traitement peri-KT Monitoring Assif et al, Am J Kidney Dis 2004 Pannu et al, JAMA 2006 11. HYDRATATION 3 a 12h avant, 6h apres: 1-2cc/Kg/hCLASSE 1B Au moins 500cc avant produit Garder diurese a 150cc/h post-procedure Pas de combinaison aux diuretiques SS >SMS Mueller Arch Intern Med 2002 1.7 vs 13% Bicar: 3cc/Kg 1h avant et 1cc/Kg puis 6hGreory J, JAMA 2004 12. Bicarbonates JAMA 2004:119 patients avec creat de base a 1.1mg/dL(97.2 mol/L)SS vs BIC13.6% de CIN vs 1.7% p 0.02Greory J, JAMA 2004 13. CHOIX DU PRODUIT 1ere gnration: ionique ethyperosmolaire(1400-1800mosm/Kg) IOHEXOL: Omnipac: non ionique e faibleosmolarite (500-850mosm/Kg): Iohexolcooperative study 1200 pts IODIXANOL: Visipaque 290mosm/Kgisoosmolaire NEPHRIC study GRADE2B:130 malades. Cher!Rudnick et al Kidney Int 1995Aspelin, P, N Engl J Med 2003 14. CHOIX DU PRODUITNON IONIQUE SI CREATININE1.5 A 2 mg/dL (132 A 176 mmol/L)ISOOSMOLAIRE > HYPOOSMOLAIRE 15. CIN %504540353025 IOHEXOL20 DIATRIZOATE151050 IRC- IRC -IRC + IRC + DM - DM + DM- DM+ 16. Administration Quantit inf 100cc Rihal Circulation 2002 Espacer les gestes de 48h si Cl nle de 72h si IR Associer au gado? Nephrol Dial Transplant 2004 Nephrol Dial Transplant 2006 17. GADOLINIUM CIN consensus working panel:IRM Slt Fortes doses: 80-440ml=>40% denephropathie (Creat de 0.6) 60cc de gado(0.5ml/l) equivalent a 14ccde contraste (300mg/ml). A dosesattenuantes egales, gado est 6.25 foisplus toxique que le contraste PAS DEPASSER 0.3 MMOL/kG Nephrogenic systemic fibrosis 18. NEPHROGENIC SYSTEMIC FIBROSIS Nephrogenic fibrosing dermopathy Alerte FDA 2007. 215 cas Agent srt Gadodiamide Doses +++ (angio-IRM) Eviter quand stade 4 0u 5 dIRC Pas de trt, prevention Hemodialyse 19. TRT Peri-KT Diuretiques NON sf surcharge solomon,N Engl J Med 94 Dopamine NON Barrett N Engl J Med 1994 Vasodil:Fenoldopam Stone JAMA 2003; Teirstein, Am J Cardiol2006 HEMODIALYSE Cruz Am J Kidney Dis 2006 NON Eviter aminoglycosides, AINS Ne pas arrter IEC N acetyl cysteine CLASSE 2B 20. N ACETYL CYSTEINE Agent cyto-protecteur contre la lesionoxydative, vasodilatation par NO Etudes contradictoires: Pas cher, bientolere (22 etudes et 12 metaanalyses). De0 a 50% damelioration La + Grde: 2200Pts AmJle Med2004:rduction de27% NS 600mg/12h. 1200mg N Engl J Med 2006. IV? 21. MONITORING Creat a 24h et 48h si GFR inf 60 Dans CIN svre creat 44umol dans les24h sinon dcharge Besoin de 10jrs pour normalisation creat 22. Syndrome cardio-renal Nephropathie post-contraste Marqueurs enzymatiques IEC 23. "any amount of myocardial damage ...implies an impaired clinical outcome for thepatient" and there is "no discerniblethreshold below which an elevated value of cardiac troponin would be deemed harmless"ESC, ACC 24. Tropo T et I Svt lev sans souffrance myocardique Trop I > Trop T Dosage squentiel TROP T marqueur pronostic Khan Circulation 2005 Seuil TropT= 0.1 au lieu de 0.01ug/lTrop I = 0.6 au lieu de 0.1ug/l CPK: IRT: reste < 3 fois la nleDialys= lev chez 30 70% Freda et al J Am Coll Cardiol 2002 Apple et al, Circulation 2002 25. Faire Trop IOu dosage squentiel TropT etCPK 26. BNP GFR inversement reli au taux de BNP Seuil diffrent BNP souvent lev sans IC clinique, cause de lexpansion volmique ou HVG Ne juger sur la BNP que si basse! NproBNP excretion renale (seuil = 1200aulieu de 450) 27. Syndrome cardio-renal Nephropathie post-contraste Marqueurs enzymatiques IEC 28. Introduction des IEC Diminution de la GFR Hyperkaliemie (en moy 10%) Reponse aux diuretiques? 29. GFR et IEC Slt 10 a 20% GFR 0.1 a 0.2 mg/dL (10 a 20 mol/L) avecchez 11% de 100% de la creat Souvent ds la 1ere semaine puisstabilisation Patients a risque. 30. PATIENTS A RISQUE Fortes doses de diuretiques Hypotension relative (PAM 75mmHg) Natremie 137 meq/L Maladie renovasculaire importante Dosage de renine plasmatique inefficace Evidemment: Stenose bil art renales 31. RECOMMENDATIONS Commencer par de petites doses Diminution transitoires des diuretiques Mesure a 1 semaine de creat et K 32. BREF, Prendre le rein en considration carfacteur pronostic CIN: Visipaque+Hydratation+Exomuc Juger adroitement les taux enzymatiques Introduire les IEC en prvoyant leurseffets

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