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Imagerie cérébrale actuelle du sujet âgé
O.NAGGARAC. OPPENHEIM -J.F MEDER
CH Sainte Anne SIMF Paris
Capacité de Gérontologie5 mars 2007
Objectifs
• Décrire les aspects normaux du vieillissement cérébral en IRM
• Définir la place de l’imagerie dans la prise en charge des démences
• Décrire l’apport de l’IRM dans la recherche et avoir des notions sur l’apport des nouvelles méthodes d’IRM
Plan
• Vieillissement cérébral “normal”• Causes “neurochirurgicales” de démences• Principales étiologies des démences
– Maladie d’Alzheimer – Autres maladies dégénératives– démences vasculaires
• Nouvelles techniques
1. Quel est l’aspect du cerveau du sujet âgé « sain » ?
Vieillissement cérébral « normal »
• Facteur de confusion: - qu’est ce qui définit le « normal » ? - les sujets témoins sont ils sains ? • Atrophie• Dilatation des espaces de Virchow et Robin • Modifications de la substance blanche (Leucoaraïose)• Modification de la distribution en fer des noyaux gris
centraux (NGC)• Modification de la charge calcique des NGC• Calcifications artérielles et dolichovaisseaux• Microsaignements intra parenchymateux
• Atrophie du cortex = élargissement des sillons et des citernes
• Atrophie de la SB = élargissement du système ventriculaire
• Phénomène visuellement harmonieux et proportionnel
• Visible à partir de 50 ans, « normal » à 60 ans• Plus marqué chez l’homme • Plus marqué chez le sujet dément • Quelle limite entre normal et pathologique ?
Atrophie cérébraleVieillissement cérébral « normal »
Coffey CE et al. Sex differences in brain aging: a quantitative MRI study. Arch Neurol. 1998 Feb;55(2):169-79
Le volume cérébral n’est pas un bon indicateur de la fonction cérébral
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Hypothèse de la « réserve » cérébrale
• Pour une atrophie corticale identique, l’atteinte cognitive est moins sévère chez les sujets ayant un niveau d’éducation élevé
• A niveau d’atteinte cognitive identique les sujets à niveau d’éducation élevé ont une atrophie corticale plus importante
•Coffey CE et al. Relation of education to brain size in normal aging. Implication for the reservehypothesis. Neurology 1999;53:189-196•Le Carret N et al. Brain Cogn 2005
A partir de l’âge de 50 ans Insula, lobes frontal et pariétal > lobes temporal et occipital
Dynamique de l’atrophie cérébrale
Vieillissement cérébral « normal »
Coffey CE et al. Neurology 1992;42:527-36Blatter DD et al. AJNR 1995;16:241-51
Resnick D et al. Neurosci 2003;23:3295–3301
Manolio et al. Stroke 1994; 25:1109-1115
2
5
3
8
4
76
1
Cotation de l’élargissement des sillons : 0 à 9
Elargissement des sillons
Vieillissement cérébral « normal »
A partir de l’âge de 50 ans Plus homogène que SG SB des lobes temporaux Gauche > droite
Dynamique de l’ atrophie cérébrale
Vieillissement cérébral « normal »
Coffey CE et al. Neurology 1992;42:527-36Blatter DD et al. AJNR 1995;16:241-51
Resnick D et al. Neurosci 2003;23:3295–3301
Elargissement ventriculaire
Manolio et al. Stroke 1994; 25:1109-1115
2
5
3
8
4
76
1
Cotation de la taille des ventricules : 0 à 9.
Vieillissement cérébral « normal »
92 ans
Y a-t-il des régions plus « vulnérables » ?
Vieillissement cérébral « normal »
les régions suivantes seraient les plus vulnérables :- cortex préfrontal- insula- gyrus cingulaire antérieur- gyrus temporal supérieur- lobule pariétal inférieur- précuneus
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Une atrophie temporale est elle habituelle chez le sujet âgé« normal » ?
Volume de l’hippocampe respecté (1)
Atrophie temporale médiale chez 33% des sujets « sains » (2)
Troubles cognitifs mineurs (3)
1. Sullivan EV et al. Neurobiol Aging 1995;16:591-6012. Golomb J et al. Learning memory 1994;1:45-54
3. Convit A et al. Lancet 1995;345:256
Dilatation des espaces périvasculaires de Virchow Robin
Vieillissement cérébral « normal »
• Extension des espaces sous-arachnoïdiens • Signal identique à celui du LCS• Hypersignal en T2 mais pas en FLAIR (≠ lacune)
G Salamon, 1971
Découverte fortuite +++Patients âgésDiabète, HTA
Fenelon G 1995 Mov Disord.Taber KH, 2004, JCAT
Vieillissement cérébral « normal »
Dilatation des EVRConséquences cliniques ?
Corrélation avec atteinte de la SB
97 patients, 65-70 ansTroubles cognitifs corrélés à la dilatation des EVRRôle de l’atteinte de la SB ?
Vieillissement cérébral « normal »
• Atrophie• Dilatation des espaces de Virchow et Robin • Modifications de la substance blanche (Leucoaraïose)• Modification de la distribution en fer des noyaux gris
centraux (NGC)• Modification de la charge calcique des NGC• Calcifications artérielles et dolichovaisseaux• Microsaignements intra parenchymateux
92 ans
Baum KA et al. Neuroradiology 1996;38:755-60
Anomalies de la substance blanche
Vieillissement cérébral « normal »
• 50 % à 50 ans, 90 % à 80 ans…sans fatalité !• Leucoaraïose (« raréfaction du blanc »)
VC Hachinski, et al. Leuko-araiosis : An Ancient Term for a New Problem. Can. J. Neurol. Sci 1986;13: 533-534
• Hypodensités / hypersignaux en T2 de la SB • « physiologiques » mais : - associés à une baisse de la vitesse de
traitement des informations- augmentent avec les facteurs de risque
vasculaire
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Anomalies de la substance blanche
« Normal » après 40 ans
Facteurs de risque vasculaire
Anomalies périventriculaires
• périfrontales
• en bandes
Anomalies confluentes
• périventriculaires
• couronne rayonnante
Vieillissement cérébral « normal »
Fazekas F et al. Neurology 1993;43:1683-9
Anomalies de la SB périventriculaire
Vieillissement cérébral « normal »
Perte de cellules épendymaires et augmentation de la concentration périventriculaire de LCS
Anomalies de la substance blanche
Vieillissement cérébral « normal »
Infarctus de la substance blanche Fazekas F et al. Neurology 1993;43:1683-9
Hypothèse artérielle : augmentation en longueur des petits vaisseaux devenus tortueux ; cette tortuosité est particulièrement importante pour les perforantes longues de la substance blanche (SB)
Moody DM et al. Clin Neurosurg 1990, 37 : 372-87
Augmentation du seuil de pression artérielle nécessaire à assurer la perfusion de la SB périventriculaire. Ainsi, même une TA normale chez la personne âgée peut entraîner une hypoperfusion au sein la SB profonde
hypotension iatrogène +++ chez le sujet hypertendu trop bien traité
Anomalies de la substance blanche
Vieillissement cérébral « normal »
Anomalies de la coagulation : pourraient contribuer à une diminution diffuse de la perfusion cérébrale, avec obstruction des petites artères
Schneider R et al. J Neurol 1987 ; 234 : 67-73Coull BM et al Stroke 1991 ; 162-8Chung CS et al Ann Neurol 1993 ; 34 : 260
Anomalies de la substance blanche
Vieillissement cérébral « normal »
Hypothèse veineuse: épaississement collagène de la paroi veineuse périventriculaire « periventricular venous collagenosis » : sténoses veineuses,drainage veineux perturbé, réduction de la pression de perfusion, atteinte de la barrière hématoencéphalique
Moody DM et al. Radiology 1995, 194 :469-76
Leucoaraiose (ischémie chronique, infarctus, hémorragie)
Anomalies de la substance blanche
Vieillissement cérébral « normal »
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• Marqueur de risque de démence vasculaire• Marqueur de risque d’Accident ischémique• Marqueur de risque d’Hémorragie intracrânienne• Autres
– troubles de la marche et chute– troubles urinaires – facteur prédictif de la mortalité
Henon et al. Stroke Dec 2003; Inzitari. Stroke Aug 2003. Streifler Stroke Aug 2003 smith et al. Neurology 2002)
Implications cliniques
Vieillissement cérébral « normal »Anomalies de la substance blanche:
classifications
Brant-Zawadzki et al. AJNR 1985
Périventriculaire« PVH »
Profonde sous-corticale« DWMH »
Sous-corticale
0 : Absent1 : Cornes2 : Halo3 : Irrégulières, extensives
0 : Absent1 : Points focaux2 : Confluence débutante3 : Large confluence
0 : Absent1 : Punctiforme2 : Points multiples3 : Diffus
VASCULAIRE : « DWMH » ≥ 2 ou Sous-corticale ≥ 2NON VASCULAIRE : « DWMH » < 2 et Sous-corticale < 2
FLAIR
Fazekas F et al. AJR, 1987;149:351-6 Wahlund Stroke 2001;32 : 1318-1322 Kappeler P Stroke. 2003;34:441-445 Van Straaten Stroke. 2006 ;37:836-40
Anomalies de la substance blanche: classification de Fazekas Vieillissement cérébral « normal »
• Atrophie• Dilatation des espaces de Virchow et Robin • Modifications de la substance blanche (Leucoaraïose)• Modification de la distribution en fer des noyaux gris
centraux (NGC)• Modification de la charge calcique des NGC• Calcifications artérielles et dolichovaisseaux• Microsaignements intra parenchymateux
Augmentation de la teneur en fer PallidumNoyaux rougesLocus niger pr
Noyaux dentelés
Putamen: au-delà de 80 ans À partir de 25 ans
28a 65a
85a
Modification des noyaux gris centraux
Vieillissement cérébral « normal »
Calcifications
pointe des pallidums
Fréquentes, sans caractère pathologique
Modification des noyaux gris centraux
Vieillissement cérébral « normal »
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Non pathologiques par elle mêmes
Leur fréquence augmente avec les FDR cardiovasculaires (diabète +++, HTA, hypercholestérolémie)
Calcifications des artères cérébrales
Vieillissement cérébral « normal »
Dolichoectasie = Dysplasie
Histologie
amincissement de la paroi• raréfaction de la limitante élastique interne
• transformation fibreuse de la média
athérosclérose éventuellement ajoutée
[formes acquises : iatrogènes, post-dissection,…]
Dysplasie des artères cérébrales
Vieillissement cérébral « normal »
Mégadolicho tronc basilaire
Les artères peuvent devenir ectasiques et sinueuses = méga dolichoRisque de thromboseCompression de paires crâniennes
Dysplasie des artères cérébrales
Vieillissement cérébral « normal »
6-7% des patients sains après 65 ans60 % des patients porteur d’une HTAÀ l’emplacement des lacunes: NGC, protubéranceDépistage sur une séquence en T2 écho de gradient (T2*)
Microsaignements ou « microbleeds »
Vieillissement cérébral « normal »
C Cordonnier et al. Brain. 2007 Feb 24
Neurology 1999Stroke 2002 Stroke 2004
Frontière entre normal et pathologiqueAugmentation du risque relatif -d’HIC spontané-d’HIC sous aspirine-de transformation hémorragique d’AVC
Microsaignements ou « microbleeds »
rTPA
Aspirine
J4
J2
Journal of Neuroimaging, 2004; 14(1)
Le « microbleed », un marqueur de fragilité vasculaire ?
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2. Imagerie et démence • « Une imagerie cérébrale systématique est recommandée pour toute démence d’apparition récente. Le but de cet examen est de ne pas méconnaître l’existence d’une autre cause de démence (processus expansif intra-crânien, hydrocéphalie à pression normale, lésions d’origine vasculaire …) »
• « Cet examen sera au mieux une IRM, à défaut une tomodensitométrie cérébrale en fonction de l’accessibilité à ces techniques… »
Recommandantions : www.anaes.fr
Faut-il explorer une démence en imagerie ?Imaging the brain in dementia : expensive and futile ?
George AE et al. AJNR 1997;18:1847-1850
Frisoni GB et al. AJNR 2002;23:35-47
Démence : apport du scanner
Diagnostic d’une cause curable
Recherche de signes de « démence vasculaire »
Quantification de l’atrophie
Protocole adapté
Démence : apport de l’IRM
T1 volumiqueFLAIR T2*
quantificationparenchymehémorragie
Etude morphologique
IRM fonctionnelle
Diffusion PerfusionActivation
Spectroscopie
en évaluation
Démences « curables »
Arnold SE. Med Clin North Am 1993;77:215-30
psychiatriques, métaboliques, toxiques« chirurgicales »
Causes
Diagnostic positif d’HPN
Hydrocéphalie
Atrophie
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Hydrocéphalie à pression normale
Segev Y et al. AJNR 2001;22:1674-9Tullberg M et al AJNR. 2001;22:1665-73
Dérivation ventriculaire ?
• Aucun signe en imagerie n’est prédictif de l’évolution après shunt
• L’amélioration clinique après shunt évolue parrallèlement à la diminution des anomalies de signal périventriculaires
3. Quels sont les signes enimagerie évocateurs de démence vasculaire ?
• Importance de l’imagerie dans la définition • Définition (essais cliniques) : NINDS-AIREN
– Démence
– Maladie cérébro-vasculaire (Clinique ET Imagerie)– Lien entre les 2 (démence dans les 3 mois qui suivent l’AVC ou
début brutal ou déficits cognitifs apparaissant par pallier)• Groupe très hétérogène :
– Petits vaisseaux / Gros vaisseaux– Ischémie/ Hémorragie– Infarctus multiples ou sites stratégiques– Leucoaraïose > 25% de la SB
Démences vasculaires
Critères du NINDS-AIRENNeurology 1993;43:250-60
Comparaison de 4 échelles diagnostiques (ADDTC, DSM-IV, ICD-10, NINDS-AIREN) chez 167 patients: – DSM-IV (Diagnostic and Stat Manual of Mental Disorders): 45 (27%)– ADDTC (Alz Disease Diagnostic and Treat. Centers): 23 (13%)– ICD-10 (International Classification of Diseases) : 21 (11%)– NINDS-AIREN (National Institute of Neurological Disorders and Stroke
/ Association Internationale pour la recherche et l’enseignement en neurosciences): 12 (8%)
Wetterling et al. Stroke 1996; 27 : 30-36Lopez et al. Neurology. 2005;10;64:1539-47
Démences vasculaires
un problème diagnostic Démences vasculaires
Infarctus de grande taille
Hémisphère gauche
Art. cérébrale antérieure : infarctus bilatéral
Art. cérébrale moyenne : Temp-Par, Par-Occ.
Art. cérébrale postérieure : Temp. inf-méd., thalamus paraméd.
Territoires jonctionnels
Infarctus sous-corticaux de petite tailleLacunes multiples
Thalamus : atteinte bilatérale
Lésions extensives de SB périventriculaire
Critères du NINDS-AIRENNeurology 1993;43:250-60
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Art. cérébrale moyenne : Temporal
Art. cérébrale postérieure : Temporal inf-méd.thalamus paraméd.
Territoires jonctionnels
Démence et infarctus « stratégique »
cérébral antérieur bilatéral bithalamique Gyrus angulaire
Démence par infarctus multiples
Infarctus sous-corticaux
Infarctus corticaux +sous corticaux
« s’il n’existe pas d’aspect spécifique en imagerie de la démence vasculaire, l’absence de leucoaraiose étendue (FLAIR) ou d’infarctus (Diffusion) permet d’écarter une contribution vasculaire au tableau clinique »
Démences vasculaires
Critères du NINDS-AIRENNeurology 1993;43:250-60
Van Straaten et al. Operational Definitions for the NINDS-AIREN Criteria Stroke 2003; 34 : 1907
Dépression et hypersignaux
• 1077 patients âgés non déments. IRM systématique. [1]– Risque dépression x 3 si HS périventriculaires étendus– Risque dépression x 5 si HS sous-corticaux étendus
• 3236 patients avec IRM suivi 7 ans [2]– Symptômes dépressifs associés à :- petites lésions noyaux gris- lésions corticales étendues- anomalies sévères SB sous-corticale– Pas de valeur prédictive des anomalies IRM chez sujets
initialement non déprimés
• 35 sujets âgés déprimés vs témoins [3] – HS SB frontale ou putamen gauche
1. De Groot et al 20002. Steffens et al, 20023. Greenwald et al 1998
Peut on parler de dépression vasculaire ?
• Absence de définition consensuelle• Association entre dépression tardive et lésions
vasculaires cérébrales mais pas de relation causale démontrée
Nebes RD et al. Int J Geriatr Psychiatry 2002Baldwin RC et al. Int J Geriatr Psychiatry 2005
Vieillissement cérébral « normal »
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4. Quelles sont les anomalies morphologiques observées chez les
sujets atteints d’une démence de type Alzheimer ?
Progression des lésions
Delacourte A et al. Neurology 2000;52:1158-65
1
Définition anapath : plaques séniles + zones de dégénérescence neurofibrillaire
Anatomie hippocampique
• Plan Axial
• Plan Sagittal
Atrophie cérébrale globale à prédominance temporale médiale
Alzheimer avancéTémoin
Quantification de l’atrophie cérébrale
Qualitative :– analyse subjective (difficile dans les formes débutantes)
Quantitative :– Morphométrie (région d’intérêt)– Développement de logiciels automatisés
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Atrophie temporale
Formes modérée et sévère : 30-40% par rapport aux témoins
1. Jack CR et al. Neurology 1992;42:183-882. Laakso M et al. AJNR 1995;16:727-734
Mesures volumétriques (1)
Mesures linéaires (2)
Sensibilité : 37%
Spécificité : 72 %30 mm
CTH
FC
2
Scheltens P et al. J Neurol 1995;242:557-60
Atrophie temporaleévaluation visuelle
1
3 4Seab 88, Kesslak 91, Jack 92, Killiany 93,00, Lehéricy 94, Frisoni96,99, Jack 97, Juottonen 98, Bobinski 99, Xu 00, Wahlund 01, Du 01, Deweer 95, Fama 97,00, Cahn 98, de Toledo-Morrell 00, Petersen 00, Kopelman 01
• sensibilité / spécificité : 80-100%sensibilité/spécificité des mesures hippocampiques et parahippocampiques
• Atrophie hippocampique corrélée aux performances mnésiques(Test de Grober et Buschke, Echelle de Mattis, non observé pour les épreuves non-mnésiques)
atrophie temporale médiale G : épreuves verbalesatrophie temporale médiale D : épreuves non-verbales
Toutes ces mesures permettent elles de distinguer un sujet sain d’un patient atteint de MA ?
CE• 8 patients (MMS moyen 27,1 ± 2,2)• mesures du cortex entorhinal, GTI, FC• classification correcte patients / témoins
GTI 62,5%FC 75% CE 87,5% GTI+FC+CE 100%
Bobinski et al. Lancet 1999;353:38-40
Atteinte du cortex entorhinal dans les formes légères de MA
Toutes ces mesures permettent elles de distinguer un sujet sain d’un patient atteint de MA ?
Toutes ces mesures permettent elles de prédire l’évolution vers la MA de patient présentant des
troubles de la mémoire débutants (MCI) ?
• L’atrophie temporale médiale est un indice prédictif d’évolution vers la maladie d’Alzheimer
• L’accroissement annuel de l’atrophie est supérieur chez les sujets qui vont développer la maladie
Visser 99, Jack 99, Killiany 00, Jack 00, Du 01, Fox 01
-28 sujets à risques suivis 5 ans, MMS comparables (28,6 / 29,3)-5/28 évoluent vers la MA, ceux présentant un taux d’atrophie de 1,5% /an (témoins: 0,2)-atrophie présente avant les symptômes Fox et al. Lancet 1999;353:2125
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Maladie d’Alzheimer
2002 2005
La vitesse d’évolution de l’atrophie est un paramètre important
Critère diagnostic important pour séparer vieillissement normal et MA Jack et al. Neurology 1998;51 : 993-999
4. Quel est l’apport des nouvellestechniques d’IRM chez les sujets atteints
d’une démence de type Alzheimer ?
Troubles cognitifs discrets
Cortex entorhinalHippocampeSillon temporal supérieurGyrus cingulaire antérieur
1. Delacourte A et al. Neurology 2000;52:1158-652. Du AR et al. JNNP 2001;71:441-47
3. Fox NC et al. Lancet 1999;353:2125
Imagerie fonctionnelle
Anomalies morphologiques (2. 3)
Stades 0 6 : infracliniques (1)
Tenseur de diffusion
Carte d’anisotropie
0 = Isotrope = bleu1 = Anisotrope = rouge
Anisotropie
Diamètre
Densité
Direction
fibres myélinisées
Pourquoi faire de l’imagerie de diffusion dans la MA ?
• Données complémentaires/approche Morphologique• Données quantitatives
• Anatomopathologie SB : 1. Raréfaction axonale2. Destruction myéline3. Gliose
Hypothèses :Raréfaction axonale, gliose : DiffusivitéDisconnexion, perte de l ’organisation SB : Anisotropie
1
Diffusion Augmentation de la diffusivité moyenne
AlzheimerTémoin
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Données de la littérature
• Corrélation Index diffusion et MMS– Yoshura 2002. 34 MA Cingulum postérieur : Diffusivité OUI, Anisotropie NON
• Mild Cognitive Impairment (MCI)– Kantarci, 2001. 21 MA, 19 MCI, 55 TA. 3 directions
Témoins MCI Alzheimer Diffusivité(Hippocampe)
CC, faisceau long sup, cingulum6 directions 11/9Rose, 2002
Pas de corr. MMS
CC, SB frontale, pariétale, temporale
8 directions16/10Bozzali, 2002
3TSB temporale, CC, cingulum6 directions10/10Takahashi, 2002
SB postérieure, hippocampe3 directions10/11Sandson 1999
CC3 directions23/16Hanyu, 1999
RemarqueRégions atteintesDiffusionMA/TA
• Etude des déplacements des molécules d’eau
Qu’est ce que la diffusion ?
Séquence de diffusion90° 180° Echo
G G
∆δ
• Proton immobile: – déphasage = rephasage => Signal inchangé
• Proton mobile: – mauvais rephasage => Signal diminue
S = Signal mesuréS0= Signal sans gradient de diffusionD = coefficient de diffusion
=e-δ2 γ2G2(∆ - δ/3) DSS0
b=1000 s/mm2T2 : b=0 D, diffusivité
Tenseur de Diffusion
– Isotrope si identique dans toutes les directions
– SB : Anisotrope• Intégrité membranes axonales• Intégrité myéline• Diamètre et densité fibres myélinisées• Orientation « cohérente » des axones
Isotrope
Anisotrope
Principe: Injection en bolus de produit de contrasteEtude de la courbe de premier passageAnalyse du Signal = f(t)Calculs de : rCBV, débit sanguin local, MTT
34 patients, 15 sujets témoinsDémence légère à modéréeBaisse du VSCr dans les régions temporo-pariétalesSensibilité 90-91% Spécificité 87%Bozzao AJNR 2001
Résultats similaires en SPECT
IRM de perfusion
SPECT
Perfusion
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Patients avec MAÉpreuve de mémorisation des visagesbaisse d’activation dans les régions temporales médianes (CE+S+FH)
Patients avec troubles de mémoire isolés : anomalies restreintes au subiculum pour certains
T
MA
Utilisation de l’IRM d’activation: un exemple
Small et al. Ann Neurol 1999;45:466-472
TM
Spectroscopie du proton monovoxelEtude de différents métabolites cérébraux :- N-acétyl-aspartate (marqueur neuronal)- myo-inositol (marqueur glial)- créatinine
Dans la MA - Baisse du NAA (études transversales et longitudinales)- Corrélation au MMSE
TémoinsNAA
Cr
AlzheimerNAACr
Kantarci et al. Neurology 2000, Adalsteinsson Lancet 2000, Jessen JNNP 2001
spectroscopie par resonance magnétique
Microscopie IRM
Étude cadavérique 7.1 T , 12 cm3D T2* ou diffusionTaille des voxels : 3.9 10-3 à 5.9 10-5 mm3
Plaques séniles : lésions sphériques hypo-intenses
Benveniste et al. PNAS 1999Lee et al. Magn Reson Med 2004
MA
Témoins
5. Y a-t-il une place pour l’imagerie dans le suivi des
déments ?
Mr R…,76 ans. Maladie d’Alzheimer. Aggravation récente
FLAIR CARTOGRAPHIE ADC DIFFUSION
Angiopathie amyloïde
Mr A…,72 ans. Maladie d’Alzheimer. Aggravation récente
Chao et al. Radiographics. 2006;26:1517-31
15
Chao et al. Radiographics. 2006;26:1517-31
Conclusion
Aspects normaux du vieillissement cérébral en IRM: limites normal / pathologiquePlace de l’imagerie dans la prise en charge des démences:
- éliminer une cause neurochirurgicale- éliminer une cause vasculaire- suivi évolutif des patients déments
Apport des nouvelles méthodes d’IRMDétecter la maladie précocement +++