Cancer colo-rectal
FARA Régis
Service de chirurgie viscérale
Pr Y.P. LE TREUT
IFSI 2008
Rappels
• Anatomie
• Physiologie
Epidémiologie
• 4e cancer dans le monde, France à risque élevé > europe de l’est > Asie, Afrique et Amérique du Sud
• 1er cancer en France ~ 15% des cancers• Incidence 33500 nouveaux cas/an,
– 65% colique– 35% rectal
• Age moyen 70 ans, prédominance 1.5♂/1♀, age incidence↗
Facteurs de risque• ATCD personnel/familial de cancer colo-rectal• ATCD personnel/familial d’adénome colo-rectal• Maladies héréditaires+++
– HNPCC– PAF
• MICI : Crohn et RCH• Obésité, sédentarité (hyperinsulinisme)• Alimentaires :
– ↗ viande, sucre et régime hypercalorique– ↘ fibres, vitamines
Le polype
• Tumeur colo-rectale bégnine ou maligne
• Tumeurs bégnines, types :– 90% adénomes DEGENERESCENCE– 10% autres
• Adénomes à risques : > 10, > 1cm, dégénérescence histologique
• Suivi coloscopique, exérèse
Anatomopathologie
• Adénocarcinome Lieberkühnien• Dégénérescence d’un adénome
Circonstances révélatrices
Très longtemps asymptomatique+++• Douleurs abdominales• Trouble du transit récents, faux besoins
douleurs à la défécation pour le rectum++• Palaption d’une tumeur abdominale (côlon),
toucher rectal (rectum)• Bilan d’une anémie ferriprive• Bilan d’altération de l’état général
• Complications– Saignements rectorragies– Occlusion – Perforation
• Dépistage de masse Test Hémocult +• Dépistage individuel coloscopie sujet à risque
• Métastases prévalentes
Evolution
• Locale : progression tumorale– Occlusion– Envahissement des organes adjacents
• Dissémination ganglionnaire
• Métastases hépatiques, pulmonaires
Diagnostic histologique
• Recto-coloscopie complète+++Préparation colique du malade, arrêt des anti-aggrégants/anti-coagulants– Aspect de la lésion– Siège de la lésion– Caractère franchissable– Biopsies de la lésion– Lésions synchrones rectales coliques biopsies
• Confirmation anatomopathologique
La préparation colique
• Avant une recto-sigmïdoscopie – 2 lavements évacuateurs le jour même
• Avant une coloscopie complète ou une intervention colo-rectale– Lavage colique par ingestion de 3 ou 4 L de
solution de PEG 4000, Xprep ou Phosphate de sodium la veille de l’examen
– Régime sans résidus 8 j, eau 36 dernières heures
Bilan d’extension et d’opérabilité• Recherche de lésions synchrones : coloscopie
complète++ Préparation colique
• Recherche de métastases à distance :– TDM thoraco-abdomino-pelvienneou– Radiographie thoracique + échographie hépatique à la
recherche de métastases• Lavement opaque• Marqueurs tumoraux : ACE
• Bilan d’opérabilité
Pour le rectum :Préciser le siège de la tumeur par rapportau sphincter anal, envahissement pariètal
• TR• Écho-endoscopie• IRM pelvienne
Principes du traitement du cancer du côlon
• Maladie localisée– Traitement chirurgical : exérèse tumorale en marges
saines, curage ganglionnaire– En fonction du résultat de l’examen
anatomopathologique chimiothérapie adjuvante
• Maladie métastatique 25% sont opérables et peuvent s’intégrer dans une
démarche curative– Chimiothérapie
Chirurgie du cancer colique
• Préparation colique selon les équipes
• Anesthésie générale
• Voies d’abord :– Laparotomie médiane– Cœlioscopie
• L’exérèse tumorale + méso-colon – Hémicolectomie droite– Hémicolectomie gauche– Sigmoïdectomie– Colectomie totale
• Rétablissement de la continuité digestive immédiat ou différé (colostomie provisoire)
Principes du traitement du cancer du rectum
• Maladie localisée– Localement peu avancée : chirurgie d’emblée exérèse
curage– Localement avancée : radiothérapie ou radio-
chimiothérapie néo-adjuvante puis chirurgie– En fonction du résultat anatomopathologique,
chimiothérapie adjuvante
• Maladie métastatiqueComme pour le cancer du côlon, une démarche curative reste possible
– Chimiothérapie+/radiothérapie
Chirurgie du cancer du rectum• Préparation colique selon les équipes
• Anesthésie – Générale++– Rachi-anesthésie
• Voies d’abord : – Laparotomie médiane– Cœlioscopie– local : transanal
Fonction du siège de la tumeur
• Haut rectum : – Résection antérieure du rectum et remise en continuité
immédiate• Bas rectum :
– amputation abdomino-perinéale et colostomie iliaque gauche définitive
– exérèse trans-anale pour les «petits cancers du bas rectum»• Moyen rectum :
– amputation abdomino-perinéale et colostomie iliaque gauche définitive
– résection abdomino-transanale et remise en continuité immédiate
Pronostic
• Récidive tout stade confondu ~ 33% à 5 ansSurveillance clinique paraclinique au long cours
• Survie à 5 ans– Tout stade confondu ~ 51%– Cancer localisé opéré ~ 75%– Cancer métastatique opéré ~ 30%– Cancer métastatique non opéré ~ 3%
Consignes post opératoires
• Surveillance rapprochée conscience, pouls, TA, diurèse, température, SNG, reprise du transit, drains
• Bilans sanguins post opératoires• Réalimentation variable selon les équipes :
– À jeûn jusqu’à reprise du transit, puis réalimentation progressive
– Réalimentation progressive précoce dès J1
Complications post opératoires
• Hémorragiques+++• Surveillance conscience, pouls, TA, diurèse, drains
• Lachage anastomose digestive• Surveillance température, transit, drains
• Infectieuses : urinaires+++, pneumopathie++• Surveillance température, désondage précoce,
kinésithérapie respiratoire
• Thromboemboliques : TVP, embolie pulmonaire• Bas de contention, anti-coagulation préventive, lever
précoce
• Occlusion immédiate/différé– Surveillance transit, SNG, maintien à jeûn
• Globe au désondage– surveillance miction par rapport au désondage,
resondage
• Eviscération, eventration• Ceinture de contention abdominale
• Abcès de paroi• Mise à plat, mèchage
• Lymphangite sur VVP• stop VVP, relais per os ou reperfusion
Complications tardives
• Récidive du cancer– Locale– métastatique
• Occlusions sur brides/carcinose/tumeur• Pour la chirurgie rectale basse
– Qualité de vie du patient colostomisé– Problème de continence