Brûlures
Dr André NAUHôpital d’Instruction des Armées Laveran
Brûlures
• 7000 brûlures hospitalisées / an France
• 2ème rang des pathologies traumatiques
• Risques vital
• Séquelles fonctionnelles et esthétiques
• Centres de Brûlés
• Prise en charge initiale
Surface brûlée
• Le plus classique• Pourcentage de surface brûlée• Règle des 9
– Tête, MS : 9%– Tronc face avant, tronc face arrière, MI : 18%– OGE : 1%– Enfant :
• Extrémité céphalique : 19%• MI : 13%
(naissance)
• SB ≥ 15 %– Réanimation initiale– Prise en charge spécifique
Profondeur
• Deux catégories :– Brûlures superficielles
• 2ème degré superficiel • Epidermisation en 15 jours maxi
– Brûlures profondes• 2ème degré profond
– Epidermisation en plusieurs semaines• 3ème degré
– Epidermisation impossible– Greffe
• « Burn index »– SB superficielle + (SB profonde x 2)
• > 40 : pronostic vital engagé• > 160 : survie exceptionnelle• UBS (Unité de Brûlure standard) : brûlures profondes x 3
– Indices difficiles à calculer à la phase initiale
Age
• Extrêmes : nourrisson, vieillard
7 ans, 60-70 ans
• Score de BAUX (adulte)– SB + âge– Survie exceptionnelle si > 120
Lésions associées
risque vital
• Lésions traumatiques– Fractures– Lésions viscérales
• Inhalation de produits de combustion +++– 20% des victimes en Centre de Brûlés– Complications infectieuses respiratoires
Autres facteurs de gravité
• Agent de la brûlure– Agent chimique– Brûlure électrique
• Localisation– Face (yeux)– Plis de flexion
risque fonctionnel ou esthétique
Sur les lieux de l’accident
• Supprimer la cause de la brûlure– Éteindre les flammes sur la victime– Couper le courant (électrocution)
• Refroidir la brûlure– Dans les premières minutes si possible– But = ramener la T° cutanée < 45°C
• Éviter l’approfondissement de la brûlure– 2 à 3 minutes suffisent
• Plus longtemps ? phénomènes inflammatoires– Risques
– Eau domestique (douche, robinet, aspersion, trempage)– Brûlure chimique
• Eau également = dilution du produit corrosif– Prolongé si délai depuis l’accident important (20-30’)
Sur les lieux de l’accident
• Analgésie– Cryoanalgésie de contact
• Gel d’eau– Analgésie sous-cutanée ou IV
• Morphiniques
• Hospitalisation– SB 15%– SB 7-8% profonde ou vieillard ou nourrisson– Brûlure chimique– Brûlure électrique vraie– Localisation particulière : yeux, mains
• Centre de Brûlés :– Si trajet < 60-90’– Absence de troubles respiratoires d’emblée
Prise en charge hospitalière
• 3 personnes– Médecin– Infirmier– 3ème personne pour servir
• Brûlé / brûlure
habillés stérilement
Le brûlé
• VVP de bon calibre– Analgésie– Remplissage
• ± IOT/VM– Anticipation sur l’oedème des VAS
• Oxygénothérapie– Toujours
• Inhalation de produits de la combustion• Réaction pulmonaire à la brûlure
• Sonde urinaire– Surveillance du remplissage +++ : diurèse horaire
• Sonde gastrique– Arrêt du transit des brûlés graves
• Antibiothérapie :– Pénicilline G– Brûlure souillée– Brûlure très profonde atteignant et nécrosant le muscle (anaérobie Gram +)
La brûlure
• Décontamination de la brûlure et des zones adjacentes• Brûlure du 2ème degré (phlyctènes)
– Éplucher
• Brûlures du 3ème degré circulaires– Incisions de décharge
• Peau• Aponévroses musculaires
• Après nettoyage soigneux (solution antiseptique)– Topique antibactérien– Protection par pansement occlusif
• Cartographie des zones brûlées
Remplissage vasculaire initial
• Maintien d’un état hémodynamique stable– Volumes élevés de perfusion
• Hyperperméabilité capillaire– Dès les premières minutes– Phénomène inflammatoire– Fuite du plasma hors des vaisseaux
• « Translocation liquidienne »– Au niveau des zones brûlées– Au niveau des zones non brûlées et des poumons
• 8 premières heures + +
• Fuite des protéines hors des vaisseaux pouvoir oncotique
Remplissage vasculaire initial
• Cristalloïdes +++• Albumine
– 8ème ou 24ème heure– Ou albuminémie < 20 g/l
• Formule de Baxter– 4 ml/kg/%SB dans les premières 24 h– Adapter en fonction de la DU
• 50 ml/h adulte• 1 ml/kg enfant > 5 ans• 1,5 – 2 ml/kg enfant < 5 ans• Vérifier avec Ht ou Hb ( si remplissage insuffisant)
PVC
• Ne peut guider le remplissage vasculaire
• Mauvaise adaptation cardiaque au remplissage :– Vieillard– Insuffisant cardiaque– Brûlure très profonde et étendue– Ventilation contrôlée
Diurétiques
• Proscrits au cours des 24 premières heures
• Au-delà de la 36ème heure :– Inversion de la translocation liquidienne– Surcharge volémique
• Pulmonaire ++ diurétiques– hémofiltration