Bernard CHAMONTIN
SERVICE DE MEDECINE INTERNE ET HYPERTENSION ARTERIELLE
POLE CARDIOVASCULAIRE ET METABOLIQUE CHU RANGUEIL TOULOUSE - F
PEUT ON RECHERCHER
UN HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE EN VILLE ?
JW CONN 1955
CNCF
Paris 10 Octobre 2009
JW Conn, J Lab Clin Med 1955
Genetique, Classification, Risque cardiovasculaire
Dépistage de l‘hyperaldosteronisme primaire : Que savons-nous de la prévalence ? Chez quels patients rechercher l’HAP ? Le rapport aldostérone/rénine « RAR » et LE TDM surrénalien , pivot du diagnostic d’HAP
Le « RAR » : Quel seuil ? Quelles limites ? Le TDM surrénalien : Reconnaître l’adénome de CONN et l’Hyperplasie
Identification de l‘hyperaldosteronisme primaire : Quel test confirmatoire proposer ? Distinction APA et HAI Faut-il procéder au KT des veines surrénaliennes chez tous les patients « AVS » ?
Prise en charge thérapeutique d’un HAP : Que doit-on attendre de la chirurgie surrénalienne ? Peut-on prédire le bénéfice ?
PEUT ON RECHERCHER UN HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE EN VILLE ?
Expérience Française : SFHTA Groupe COMETE CONN Endocrine Society Clinical Practice Guideline JCEM 2008 ; 93 : 3266
DETERMINISME GENETIQUE DE L’ALDOSTERONEL’aldostérone synthase ,un système enzymatique complexe
Le CYP 11 B2 spécifique des minéralocorticoïdes est sensible à l’angiotensine II et au K+
Le CYP 11 B1 est plutôt spécifique des glucocorticoïdes ; l’ACTH stimule l’expression du CYP 11 B1
phénomène de zonation plus qu’une spécialisation2 types HAP familial
Type I « GRA » Type II lié au chromosome 7p22
Adénome producteur d’Aldostérone (APA)
Hyperaldostéronisme Idiopathique (HSB)
Hyperplasie Primaire unilatérale
Carcinome surrénalien
Hyperaldostéronisme Primaire Familial type I* – « GRA » - et II.
L’HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE : CLASSIFICATION
LES DIFFERENTS SOUS TYPES
*Southern blot
L’HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE : LE RISQUE CARDIOVASCULAIRE
STROKE / MI / FA ET HAP
Milliez P et al J Am Coll Cardiol. 2005 ;45 :1243-8.
R = 0,882p<0,01
0
5
10
15
19751980
19851990
19952000
% d’HAP parmi les patients référés pour HTA
Fiquet , Plouin et al., Clin Exp Pharmacol Physiol 2001;28:1083
Italie Etude Papy 2007
11.2%
4.8%
France Reseau Comete Conn
Rossi et al J Am Coll Cardiol 2006;48:2293-300
DEPISTAGE DE L’HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE :
QUE SAVONS-NOUS DE LA PREVALENCE ?
9.6% des patients adréssés48% des patients avec Adénome17% des patients avec HAI
DEPISTAGE DE L ’ HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE : CHEZ QUELS PATIENTS ?
HTA et Hypokaliémie
Rossi et al J Am Coll Cardiol 2006;48:2293-300
GORDON RD Steroids 1995;60: 35-41
LE DEPISTAGE DE L ’ HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE : CHEZ QUELS PATIENTS ?
kaliémie <3.6 mmol/l avec ou sans diurétique,
Kaliémie <= 3.9 mmol/l sans diurétique, mais sous IEC
hypertension sévère et/ou résistante
hypertension précoce, avant 40 ans (particulièrement chez la femme).
Rossi et al J Am Coll Cardiol 2006;48:2293-300
SEVERITE DE L’HTA
RECONNAÎTRE UN HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE EN VILLE
LE RAPPORT ALDOSTERONE/RENINE « RAR » et LE TDM SURRENALIEN PIVOT DU DIAGNOSTIC D’HAP
La dissociation Rénine Aldostérone signe l’HAP :
Aldosterone plasmatique élevée ou normale
Rénine active basse RAR majoré
LE DEPISTAGE DE L’ HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE : LE RAPPORT ALDOSTERONE/RENINE
Seuil de Kaliémie : 3.9 mmol/l.Le « diagnostic classique » de l’HAP :
Aldostérone élevée (> 105 - 150 ng/l) Rénine active basse (< 7 - 10 ng/l)
Rapport Aldostérone sur Rénine-Aldostérone (pg/ml) / Rénine active (pg/ml) > 23*-Aldostérone (pmol/l) / Rénine active (mU/l) > 64-Aldostérone (ng/100 ml) / ARP (ng/ml/h) > 30°ou 40 °° -Aldostérone (pmol/l) / ARP (ng/ml/h) > 750°°°
* MASSIEN C., PLOUIN PF, Presse Med 1995°GANGULY A, NEJM 1998°°° LIM P.; Lancet 1999
°° HIRAMATSU K, Arch Int Med 1981° GORDON R., Lancet 1993,
LE DEPISTAGE DE L’HAP Rapport ALDO/RENINE : Quel seuil ? Quel % Adénome ?
Kaplan NM, J. Hypertens. 2004 ; 22 : 863-869
Référence Patients (n) ARRProven APA
%
Referred patients
Gordon et al, 1994 199 30 2.5
Lim et al, 2000 495 27 0.4
Loh et al, 2000 350 20+PA>15 1.7
Raynier et al, 2000 216 36+PA>18 2.3
Rossi et al, 2002 1046 35 1.5
Mulatero et al, 2002 2160 50 1.6
Stowasser et al, 2003 Approx 300 30 5
23 [pg/ml /pg/ml] + aldostérone plasmatique couché 150 pg/ml 64 [pmol/mU] + aldostérone plasmatique couché
500 pmol/l
Propositions pour la pratique
LE DEPISTAGE ET LE DIAGNOSTIC DE L’HAP
Rapport ALDO/RENINE : Effets des antihypertenseurs
Rayner B , J Clin Pathol 2008 ; 61 :825-831
LE DEPISTAGE DE L’ HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE :
LES LIMITES DU RAPPORT ALDOSTERONE/RENINE
Nécessité de définir un rapport A/R dans chaque centre en fonction des méthodes et des valeurs de référence locales
La variabilité de la rénine et de l’aldostérone Les faux positifs : sujets âgés .... Seulement 8% des patients référés à un
centre spécialisé avec un RAR « positif » sont à considérer….
Kaplan NM, J. Hypertens. 2004 ; 22 : 863-869
LE DIAGNOSTIC D’HAP- RECONNAÎTRE L’ADENOME DE CONNTDM SURRENALIEN
LE DIAGNOSTIC D’HAP- RECONNAÎTRE L’ADENOME DE CONNTDM SURRENALIEN
LE DIAGNOSTIC D’HAP- RECONNAÎTRE UNE HYPERPLASIE SURRENALIENNE
LES SITUATIONS où l’entité est difficile à préciser :
Nodule < 1 cm : microadénome ou hyperplasie macronodulaire ?
Hyperplasie unilatérale
Nodule et anomalies morphologiques controlatérales ...
Morphologie surrénalienne normale
RECONNAÎTRE UN HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE EN VILLE
LE RAPPORT ALDOSTERONE/RENINE « RAR » COMPATIBLE AVEC UN HAP
23 [pg/ml /pg/m ou 64 [pmol/mU]
+/- critére additionnel aldostérone plasmatique cou 150 pg/ml ou 500 pmol/lTDM SURRENALIEN : Anomalies morphologiques Uni ou bilatérale ?Aspect caracteristique d’ Adénome / Hyperplasie surrénalienne bilatérale
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
TEST CONFIRMATOIRE INDISPENSABLE LE DIAGNOSTIC D’ ADENOME DE CONN ET/OU D’« HAP CHIRURGICAL » RESTE A A ETABLIR
test postural : - en dehors de tout traitement- aldostérone plasmatique, et ARP ou Rénine active
en position couchée puis debout (après 2 ou 4 h)- augmentation de l’ aldostérone en position debout:
test de freination de l’ Aldostérone :- perfusion salée 2 l de NaCl en 4 h
- test au Captopril 50mg ou 1mg/kg
- test à la fludrocortisone 4 jours : 0.1mg fludrocortisone/j à 07.00 h Aldo/renine avt/après
IDENTIFICATION DE L’HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE - DISTINCTION APA HAI
Quels tests confirmatoires proposer ?
Réf Guidelines JCEM
LE DIAGNOSTIC D’HAP - DISTINCTION ADENOME HAIQuels tests confirmatoires proposer ?
Une perte de la réponse posturale proposée pour séparer l’adénome de l’hyperplasieMais évolution post-opératoire favorable possible malgré la présence d’une réponse posturale
°Stowasser J Hypertens 2003;21: 2149-57. °°Massien et al., Presse Med 1995;24:38.
LE DIAGNOSTIC D’HAP- DISTINCTION ADENOME HAIQuels tests confirmatoires proposer ?
Freination Aldostérone par perfusion NaCl ( SAL)
ALDO POST SAL ng/l
P<0.001 NS
J Hypertens 2007;25:1433-1442
Seuil Aldostérone post SAL
à 6.75 ng/l, pour Adénome
à 6.91ng/l pour HAI
Se 82.6% Spe 75.1%
Seuil Aldostérone post CAPT
à 13.9ng/l
Se 69.6% Spe 74%
Courbes ROC : pas de différence significative
LE DIAGNOSTIC D’HAP- DISTINCTION ADENOME HAIQuels tests confirmatoires proposer ?
ROSSI et al Hypertension 2007;50:424-431J Hypertens 2007;25:1433-42
Freination Aldosterone par Sel ou Captopril
LE DIAGNOSTIC D’HAP- DISTINCTION ADENOME HAI
Cathétérisme succès 94%, VSRG >VSD Complications 1%
AUS Stowasser et al, J. Hypertens. 1998 et 2003 I Rossi et al JCEM 2001
F Plouin et al 2001 – JHTA 2008
ALDOSTERONE DES VEINES SURRENALIENNES (KT)
SCAN
% DE PATIENTS avec APA SELON AVS
Etude PAPY 2006
LE DIAGNOSTIC D’HAP- DISTINCTION ADENOME HAI
CRITERES AVS EN FAVEUR DE L’APA
VALIDATION DU KT : Cortisol VS/VCI > 2
LATERALISATION SECRETION ALDOSTERONE
Gradient A/C > 5*
ALDOSTERONE DES VEINES SURRENALIENNES (KT)
* 4 : 1 proposé par les récentes recommandations 2008 JCEM 2008 ; 93 : 3266
ALDOSTERONE DES VEINES SURRENALIENNES (KT)
Aldosterone (A)
Cortisol (C)
Exemple : latéralisation gauche de la sécrétion d’Aldosterone
VSD SRG [A/C vsg] / [A/C vsd]
Rapport 2.4 29 12.2 Cvsg/Cvci : 5.1
38 études, 950 patients
Definition de la Concordance TDM/IRM surrénales et AVS • Latéralisation AVS et Anomalies TDM/IRM, du même côté• Symétrie de sécrétion AVS et Anomalies TDM/IRM bilatérales
Résultats :• Non concordance TDM/IRM et AVS 37,8 % des patients• Décision en référence à TDM/IRM
Surrénalectomie inappropriée 14,6 % [AVS en faveur d’une sécrétion bilatérale]
Surrénalectomie récusée inappropriée 19,6 %[AVS en faveur d’une latéralisation de sécrétion]
Surrénalectomie ‘’du mauvais côté’’ 3.9%[AVS en faveur d’une latéralisation de sécrétion controlatérale
RECONNAÎTRE UN HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE CHIRURGICAL : ADENOME vs HAI
Kempers MJE, Lenders JWM, Ann. Intern Med 2009;151:329-357
RECONNAÎTRE UN HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE CHIRURGICAL
L’ENJEU : LA PREDICTION DU SUCCES CHIRURGICAL
Rapport aldostérone/rénine NON
Stimulation posturale de l’aldostérone NON
Test de freination CAPT/SAL NON
Latéralisation de la sécrétion d’aldostérone (AVS)
OUI
Age < 55 ans OUI
Réponse Spironolactone OUI
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DE L’HAP BENEFICE DE LA CHIRURGIE – Etudes retrospectives
FREQUENCE DU SUCCES CHIRURGICAL : GUERISON OU AMELIORATION DE L’HTA
LA CORRECTION DE LA KALIEMIE EST LA REGLE
D’après Plouin PF, COMETE network , Nephrol Dial Transplant 2004
52%
L’expérience Française : la Cohorte SFHTA COMETE-Conn Etude prospective - Résultats tensionnels et biologiques
RépondeursMAPA<135/85
Kaliémienormale
24%
Guérison HAP
88% 93%
Guéris AméliorésBénéfice
32% 46%
78%
Critères AHA (mesure clinique)
n=89
SFHTA Groupe COMETE CONN
Hypertension Artérielle + kaliémie < 3.9 mmol/l
potassium urinaire > 20 mmol/24 h
Rapport Aldostérone sur Rénine > 23 (rénine active)
> 30 (ARP) ou 64 pmol/mU
Scanner Surrénalien
Test Postural / Test de freination* Aldostérone Veines Surrénaliennes AVS°°
Adénome
Hyperplasie Bilatérale
Normalou Ambigu°°
HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE ALGORITHME DECISIONNEL POUR LE DIAGNOSTIC
*tests dynamiques selon équipes
HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE ALGORITHME DECISIONNEL POUR LE TRAITEMENT
Chirurgie
KT surrénal
latéralisé
oui
non
Ttstandard
oui
Southern blot
chimère
oui
non
Ttstandard
DXM
Oui*
nonâge ≤55ou HTR
Non
*non
HTAfamiliale
non
Spironolactone
tumeurunilat.≥1 cm
* Confirmation par tests dynamiques selon équipes D’APRES PF PLOUIN
GROUPE COMETE CONN