Download - Bedah ortognetik
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
1/66
1
BAB I
PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang
Dokter gigi sering menjumpai pasien dengan keadaan dentofasial yang
tidak normal, profil wajah yang abnormal (prognatik/retrognatik mandibula),
keadaan gigi yang tidak normal dalam jumlah, bentuk, ukuran, maupun posisinya.
Kelainan dentofasial adalah deviasi atau ketidakseimbangan proporsi fasial serta
hubungan gigi yang tidak baik sehingga mengganggu estetika profil wajah.
Kelainan dentofasial dapat berdampak pada gangguan fungsi rahang, hubungan
gigi dan penampilan wajah.1
Pasien dengan kelainan dentofasial menghadirkan masalah penyesuaian
dan adaptasi sosial, dengan konsekuensi negatif terhadap kesehatan mental
mereka. Oleh karena itu, aspek psikolog bedah, seperti perubahan dalam tubuh
dan emosional serta tingkat kognitif, peningkatan hubungan interpersonal dan
perubahan reaksi sosial memegang peranan penting.2
Terdapat beberapa prosedur bedah yang telah ada untuk memperbaiki
ketidakharmonisan dan estetika wajah yang termasuk dalam bedah ortognatik.
Perbedaan tiap individu dari ras dan etnisnya merupakan suatu ciri khas dari profil
dan estetika wajah. Hal tersebut penting diketahui sebagai faktor-faktor yang
harus dipertimbangkan untuk mengoreksi profil wajah yang abnormal.
Ketidakharmonisan fasial atau kelemahan estetika bisa disebabkan deformitas
skeletal yang telah dikenali dan terukur. Hal ini dapat diperbaiki dengan bedah
ortognatik.3
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
2/66
2
Salah satu tujuan dari semua operasi yang dilakukan adalah untuk
memperbaiki estetika dan alasan penting lainnya adalah untuk tujuan mastikasi
dan fonetik. Bedah ortognatik dapat dilakukan baik di rahang bawah atau rahang
atas atau keduanya. Setelah koreksi estetika dilakukan, biasanya akan
meningkatkan moral dan kepercayaan diri pasien.3
Alat-alat ortodontik digunakan untuk memodifikasi sistem tekanan alami
terhadap gigi geligi dengan cara tertentu. Namun, modifikasi tekanan oleh alat-
alat tersebut memiliki keterbatasan. Pasien-pasien yang memiliki penyimpangan
tulang yang besar, perawatan ortodontik saja tidak dapat memberikan hasil yang
diharapkan.4
Pada kondisi dimana diperkirakan bahwa penggunaan alat-alat ortodontik
memiliki keterbatasan dalam mengoreksi kelainan-kelainan dentofasial yang
bersifat skeletal, maka pilihan perawatan yang dapat dijalani adalah perawatan
bedah rahang ortodontik atau bedah ortognatik.4
Bila terdapat pola skeletal kelas II atau III, perawatan ortodontik untuk
memperbaiki maloklusi mungkin tidak berhasil. Selain itu, perbaikan posisi gigi
tidak akan memperbaiki mimik wajah pasien. Bedah dapat dilakukan untuk
mengubah disproporsi skeletal.
4
Deformitas dentofasial mempengaruhi sekitar 20% dari populasi. Pasien
dengan deformitas dentofasial dapat menunjukkan berbagai tingkat kompromi
fungsional dan estetika. Kelainan tersebut dapat diisolasi ke satu rahang atau
mungkin melibatkan beberapa struktur kraniofasial. itu mungkin datang secara
unilateral atau bilateral, dan dapat dinyatakan ke tingkat yang bervariasi pada
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
3/66
3
bidang fasial horisontal, vertikal dan transversal. banyak pasien dengan deformitas
dentofasial dapat memperoleh manfaat dari perawatan korektif orthognatik.5
Bedah ortognatik secara luas dilakukan untuk mengoreksi deformitas
dentofasial. Sampai awal 1970-an terdapat teknik yang relatif sedikit untuk
koreksi ini, tetapi sejak kemajuan besar yang telah ada, penatalaksanaan bedah
ortognatik pun kini telah ada, bahkan berkaitan dengan penilaian, persiapan untuk
operasi (yang sering disertai dengan perawatan ortodonti) dan teknik bedah.6
Pada tahun 1959, Trauner dan Obwegeser, menguraikan perbaikan dengan
pembedahan pada prognati mandibula dan retrognati dengan menggunakan
bilateral sagittal split ramus osteotomy. Teknik ini tidakdapat berhasil karena
menggunakan pendekatan intraoral, takut akan merusak wajah dan insisi tulang
yang dapat digunakan untuk memajukan atau mengurangi panjang mandibula
dengan pembedahan secara minimal sesuai struktur anatomi. Berbagai modifikasi
dari teknik tersebut dilakukan oleh Dalpont, Hunsuck, Epker dan kawan-kawan,
yang membuat teknikBilateral Sagital Split Osteotomy (BSSO) lebih mudah dan
lebih dapat diprediksi.7,8,9
Setelah lewat 30 tahun, bedah ortognatik telah disempurnakan dan
diperluas meliputi maksila dan sekali-kali kranium. Bell, Epker dan kawan-
kawan, memperkenalkan teknik Le Fort I. Teknik ini memungkinkan
pengembalian posisi maksila ke dalam three planes of spaces.9
Disharmoni rahang maupun fasial sebaiknya ditanggulangi secara terpadu
oleh beberapa disiplin keahlian, kerjasama antara seorang ortodontis dan ahli
bedah rahang dalam perencanaan dan tindakan sangat mendukung untuk
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
4/66
4
diperolehnya hasil perawatan yang secara fungsional dan estetik dapat
dipertanggungjawabkan.10
Behrman, telah menguraikan dengan baik mengenai tanggung jawab ahli
bedah dalam pemenuhan tujuan-tujuan berikut: Perbaikan secara pembedahan
pada kelainan skeletal merupakan suatu seni sekaligus merupakan ilmu. Belum
cukup untuk meminta seorang ahli ortodontik untuk membuat evaluasi
sefalometrik dan rencana perawatan melalui model studi. Juga belum cukup untuk
meminta seorang ahli prostodontik untuk mengidentifikasikan ruang yang
diinginkan serta desain alat splint. Belum cukup untuk terampil dengan pisau
bedah, gergaji dan benang bedah. Seorang ahli bedah harus melengkapi keahlian
pembedahan dengan pengetahuan mengenai pertumbuhan dan perkembangan
wajah, pengetahuan akan otot-otot orofasial, pola bicara dan menelan dan
pengertian-pengertian mendalam akan oklusi. Dengan pengetahuan ini, sekaligus
dengan empati dan pengertian, kita akan mampu memenuhi keinginan pasien yang
berhubungan dengan penampilan, organ bicara yang berfungsi baik, deglutasi dan
mastikasi.4,5,9
I.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan di atas, maka adapun
masalah-masalah yang dapat dirumuskan adalah sebagai berikut.
1. Bagaimana penatalaksanaan bedah orthognatik pada kelainan skeletaloromaksilofasial?
2. Bagaimana tahap-tahap evaluasi pasien bedah ortognatik?
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
5/66
5
I.3 Tujuan Penulisan
1. Untuk mengetahui tatalaksana bedah orthognatik pada pasien dengankelainan skeletal oromaksilofasial
2. Untuk mengetahui tahap-tahap evaluasi pasien bedah orthognatik.I.4 Manfaat Penulisan
Manfaat dari penulisan ini adalah sebagai berikut.
1. Sebagai salah satu referensi tentang penatalaksanaan bedah othognatikpada Kelainan oromaksilofasial
2. Sebagai sumber informasi bagi para penulis atau peneliti yang inginmengembangkan ilmu khususnya mengenai bedah orthognatik.
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
6/66
6
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Definisi Bedah Ortognatik
Kata ortognatik berasal dari kata bahasa Yunani ortho yang berarti
meluruskan, dangnathia, yang berarti rahang. Bedah orthognatik oleh karenanya
bermakna meluruskan rahang.5
Bedah orthognatik didefinisikan sebagai seni dan ilmu pengetahuan
diagnosa, perencanaan perawatan dan penentuan perawatan untuk memperbaiki
deformitas muskuloskeletal, dento-osseus, dan jaringan lunak pada rahang serta
struktur-struktur yang berkaitan dengannya.5
Bedah ortognatik adalah kelas prosedur pembedahan yang dirancang untuk
meluruskan kembali struktur kerangka rahang atas dengan satu sama lain dan
dengan struktur kraniofasial lainnya.11
Bedah ortognatik adalah koreksi operasi kelainan rahang atas, rahang
bawah, atau keduanya. Kelainan yang mendasari dapat hadir pada saat kelahiran
atau mungkin menjadi jelas sebagaimana pasien tumbuh dan berkembang atau
mungkin hasil dari luka traumatis. Tingkat keparahan cacat ini menghalangi
perawatan yang memadai melalui perawatan gigi saja.
12
II.2 Klasifikasi deformitas dentofasial
Deformitas maksila dapat diklasifikasikan antara lain : (1) Maksila.
Maksila protrusif pertumbuhan yang berlebih dalam arah horisontal dalam
molar, kadang-kadang dengan protrusi mandibula (protrusi bimax); (2) Defisiensi
anteroposterior (AP) Maksila. Pertumbuhan maksila yang tidak adekuat dalam
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
7/66
7
arah anteriorkelas III; (3) Kelebihan Maksila Vertikal. Pertumbuhan berlebih
alveolus maksila dalam arah inferior penampakan gigi dan gingival yang
berlebihan, ketidakmampuan bibir menutup tanpa ketegangan pada otot mentalis;
(4) Defisiensi Maksila Vertikal. Penampakan edentulous yang menunjukkan tidak
ada gigi, gigitan dalam pada mandibula dengan ujung dagu yang menonjol, wajah
bagian bawah yang pendek; (5) Defisiensi Maksila Transversal. Etiologi :
Kongenital, pertumbuhan, traumatik, dan iatrogenik, misalnya etiologi
pertumbuhankebiasaan menghisap ibu jari, dan iatrogenikpertumbuhan yang
terbatas yang disebabkan oleh pembentukan jaringan parut palatal; (6) Celah
Alveolar, konstriksi maksila dalam dimensi transversal AP.5
Deformitas mandibula yang meliputi: kelebihan AP mandibula
(hyperplasia), defisiensi AP mandibula (hypoplasia), dan asimetri AP mandibula
(pergeseran garis tengah mandibula secara klinis).5
Gabungan deformitas maksilamandibula, meliputi : (1) Sindrom Wajah
Pendek. Brachyfacial defisiensi pertumbuhan wajah bagian bawah dalam hal
dimensi vertikal, kelas II oklusal plane mandibula yang rendah dengan defisiensi
AP mandibula, kadang-kadang dengan defisiensi maksila vertikal; (2) Sindrom
Wajah Panjang.Dolicofacialtinggi wajah bagian bawah berlebih, sudut oklusal
dan mandibular plane meningkat, sering kombinasi dengan kelebihan maksila
vertikal dengan hipoplasia mandibula; dan (3) Apertognatia. Sering dengan
sindrom wajah Panjang Asimetri wajah bagian bawah. Sedangkan deformitas
dagu, terdiri dari Makrogenia dan Mikrogenia.5
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
8/66
8
Penelitian terhadap stabilitas hasil, pergerakan temporomandibular joint,
aspek psikologis dan pergerakan lidah telah menyebabkan perbedaan dari 5
deformitas dentofasial yang ditetapkan dari masing-masing deformitas: (i)
Prognati mandibula; (ii) Prognati mandibula dengan open bite; (iii) Defisiensi
mandibula dengan sudut plane mandibula yang normal atau rendah; (iv)
Defisiensi mandibula relatif dengan sudut plane mandibula yang tinggi; dan (v)
Defisiensi mandibula absolut dengan sudut plane mandibula yang tinggi.6
II.3 Ciri-ciri Klinis Kelainan Deformitas Dentofasial
Adapun ciri klinis prognatism maksila adalah hubungan molar bisa berupa
hubungan Kelas II, pasien memiliki profil yang cembung, overbite yang
meningkat serta kurva Spee yang berlebihan, pasien mungkin memiliki bibir atas
hipotonis yang pendek yang mengakibatkan penutupan bibir yang buruk,
kebanyakan pasien memiliki aktivitas otot yang abnormal. Misalnya aktivitas otot
buccinator yang abnormal yang mengakibatkan lengkungan rahang atas yang
konstriksi dan sempit yang menimbulkan gigitan terbalik posterior dan otot
mentalis hiperaktif.5
Prognatism Mandibula sendiri memiliki ciri klinis yaitu hubungan molar
mungkin hubungan kelas III, pasien biasanya memiliki profil yang konkaf, gigitan
terbalik posterior akibat lengkungan rahang atas yang sempit dan pendek tapi
dengan lengkungan rahang bawah yang lebar, dan pasien dengan peningkatan
tinggi intermaksilla dapat mengalami gigitan terbuka anterior. Tapi beberapa
pasien juga dapat menunjukkan terjadinya gigitan dalam.5
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
9/66
9
Gigitan terbuka anterior skeletal memiliki tinggi wajah bagian bawah
meningkat. Bibir atas yang pendek dengan penampakan dari gigi insisivus RA
yang berlebihan dan sudut mandibular plane yang curam. Pasien sering memiliki
wajah yang panjang dan sempit. Pemeriksaan sefalometrik menunjukkan:
mandibula yang berotasi ke bawah dan ke depan; pada beberapa pasien, dapat
terlihat tipping ke depan dari basis skeletal rahang atas. Ciri-ciri umum yang lain
adalah peningkatan vertikal maksila.5
Gigitan dalam skeletal biasanya berasal dari genetik. Rotasi mandibula ke
depan dan ke atas dengan atau tampa inklinasi maksilla ke bawah dan ke depan
mengakibatkan terjadinya gigitan dalam skeletal ini. Gigitan dalam skeletal juga
mengalami penurunan tinggi wajah interior, pola pertumbuhan wajah horizontal
dan celah interoklusal yang kurang (free way space). Pemeriksaan sefalometrik
menunjukkan bahwa sebagian besar dari permukaan-permukaan sefalometrik
horizontal misalnya mandibular plane, FH plane, SN plane, dan seterusnya saling
paralel satu sama lain.5
Defesiensi maksila transversal. Gigitan saling posterior unilateral atau
bilateral. Gigi-gigi yang berjejal, rotasi, dan bergeser ke bukal atau palatal. Bentuk
lengkungan maksila yang sempit dan lonjong-lengkung berbentuk jam pasir yang
tinggi, berlapis datar. Deformitas ini merupakan deformitas skeletal yang paling
sering berkaitan dengan hipoplasia vertikal dan anteroposterior maksila.5
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
10/66
10
II.4 Klasifikasi bedah orthognatik
Tujuan utama dari bedah orthognatik adalah untuk mereposisi tulang basal
dan segmen dentoalveolar ke dalam hubungan yang normal dan memperbaiki
fungsi estetis.5
Pembedahan Tulang Maksila
Pembedahan tulang maksila terdiri atas 2 jenis pembedahan, yaitu
osteotomi yang mencakup pada segmen-segmen dari tulang maksila dan
osteotomi total maksila.5
Osteotomy segmen-segmen maksila terbagi atas Osteotomy single tooth,
Corticotomy, osteotomy segmen anterior maksila, dan Osteotomy subapikal
posterior maksila (Kufner, Schuchardt, dan Perko dan Bell). Osteotomy segmen
anterior maksila terbagi lagi antara lain : Teknik Wassmud, teknik Wunderer,
osteotomy anterior maksila Epker, dan teknik Cupar. Sedangkan Osteotomy total
maksila terbagi menjadi Osteotomy Lefort I, Osteotomy Lefort II dan Osteotomy
Lefort III.5
Pembedahan Tulang Mandibula
Pembedahan pada tulang mandibula digolongkan menjadi osteotomi pada
ramus (Osteotomy ramus vertikal ekstraoral, Osteotomy ramus vertikal intraoral,
Osteotomysplit sagital), osteotomi mandibula, osteotomi subapikal (Osteotomy
anterior subapikal, Osteotomy posterior subapikal, dan Osteotomy subapikal total),
dan genioplasti (Osteotomy horisontal dengan reduksi anteroposterior, teknik
tenon, Osteotomy horisontal double sliding, Genioplasty reduksi vertikal dan
augmentasi alloplastic).5
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
11/66
11
II.5 Indikasi dan Kontraindikasi Bedah Ortognatik
Indikasi Bedah orthognatik
Adapun Indikasi bedah ortognatik antara lain diskrepansi skeletal kelas II
atau III yang parah, gigitan dalam pada pasien yang tidak sedang bertumbuh,
gigitan terbuka anterior yang parah, masalah dentoalveolar yang parah (terlalu
parah untuk dikoreksi dengan koreksi ortodontik semata), situasi periodontal yang
sangat lemah/terganggu dan asimetri skeletal.5
Ricketts (1982), mengajukan 4 keadaan spesifik yang merupakan indikasi
untuk dilakukan tindakan bedah yaitu apabila : 1) perbaikan posisi dental yang
diharapkan sukar dicapai dengan hanya perawatan ortodonti, karena malposisi
yang sangat parah; 2) pola skeletal yang buruk untuk kemungkinan koreksi
ortodonti yang baik; 3) hanya dengan perawatan ortodonti saja kurang dapat
diperoleh estetika fasial yang serasi; dan 4) hanya dengan perawatan ortodonsi
atau restorasi yang lain tidak dapat dicapai oklusi fungsional. Sedangkan
Alexander (1986) menyatakan bahwa tindakan bedah ortognathi dapat dilakukan
apabila dengan perawatan ortodonti saja tidak dapat diperoleh keseimbangan
dentoalveolar dan profil jaringan lunak fasial.10
Kontraindikasi bedah ortognatik
Semua kondisi kesehatan umum dimana semua intervensi bedah
dikontraindikasikan. 5
Ketika keseimbangan keuntungan dan kerugian tidak langsung mengarah
pada keputusan untuk merawat pasien dengan bedah orthodonsi, seseorang dapat
memutuskan untuk menunda perawatan.13
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
12/66
12
Jika keluhan ringan, atau ketika pasien belum melihat perlunya untuk
perawatan, maka model plaster bisa diambil, memungkinkan penilaian perubahan
di kemudian hari.11
Pada pasien muda, dianjurkan untuk memungkinkan pertumbuhan yang
lengkap sebelum dilakukan intervensi bedah. Pengecualian untuk ini adalah
perlakuan dari defisiensi mandibula dengan bidang miring, mandibula rendah
(morfologi konvergen), yang dapat ditangani dengan osteotomi sagital split atau
osteogenesis distraksi sebelum pertumbuhan selesai.13
Alasan keuangan juga dapat mengarah keputusan untuk tidak melakukan
bedah ortodontik pada saat itu juga.13
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
13/66
13
BAB III
PENATALAKSANAAN BEDAH ORTOGNATIK PADA KELAINAN
SKELETAL OROMAKSILOFASIAL
III.1 Penilaian Preoperatif
III.1.1 Penilaian Umum Terhadap Pasien
Sebuah penilaian yang tepat dari pasien harus dilakukan dari tingkat
pertama. Alasan permintaan untuk operasi elektif perlu dipastikan. Dalam
kebanyakan kasus terdapat perhatian dalam hal penampilan. Namun, faktor lain
seperti pengunyahan, pidato, gejala sendi temporomandibular dan kadang-kadang
fitur lainnya (masalah egokular) sehubungan dengan deformitas kraniofasial
mungkin perlu dipertimbangkan. Pilihan tepat pasien adalah suatu kewajiban
untuk mendapatkan hasil yang sukses.6
Psikologi
Suatu penilaian psikologis dan sosial diperlukan untuk pasien dengan
harapan nyata dan dysmorphophobia. Kepribadian pasien dapat dipengaruhi oleh
kelainan bentuk wajah dan mereka kadang-kadang hadir dengan cara yang agresif,
atau mereka dapat ditarik. Namun, mayoritas mampu memberikan indikasi yang
jelas tentang keprihatinan mereka. Pasien dengan kelainan bentuk yang signifikan
dapat ditingkatkan dengan operasi yang relatif sederhana yang memungkinkan
mereka untuk dapat diterima dalam masyarakat.6
Jenis pekerjaan yang pasien memiliki, dan latar belakang rumahnya dan
posisi sosial mungkin memiliki efek pada jenis dan luasnya pembedahan, harapan
dari operasi bagi mereka di mata publik, yang sering menuntut dan oklusi gigi
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
14/66
14
yang sempurna, sering lebih besar daripada untuk orang lain, untuk siapa koreksi
sederhana deformitas rahang besar dan perbedaan kecil dalam oklusi akan
diterima.6
Adalah penting untuk memiliki penilaian terhadap situasi keluarga selama
proses perencanaan dan waktu harus didapatkan untuk mengidentifikasi dan
memprioritaskan suatu daftar permasalahan. Membahas masalah tidak hanya
dengan pasien tapi juga keluarga. Dengan perawatan yang pada dasarnya elektif.
Risikomanfaat perlu diperhitungkan.6
Estetik
Pemahaman tentang estetik wajah sangat penting. Pengukuran hanya
sebuah panduan untuk sebuah profil yang berkenan dan dapat diterima, mereka
tidak perlu membuatnya satu. Keseimbangan bagian-bagian wajah perlu
dipertimbangkan. Khususnya mengidentifikasi bagian yang tidak seimbang.
Mungkin ada proklinasi jelas pada insisivus atas dalam hubungan dengan retrusi
mandibula yang kasar. Yang terakhir perlu dikoreksi dan bekas tidak perlu
diubah.6
Ortodontik
Adalah penting untuk memiliki penilaian ortodontik yang baik dan
persiapan sebelum bedah untuk mendapatkan yang sehat saling berkaitan oklusi
pasca bedah. Untuk mencegah relaps, perawatan ortodonti presurgical adalah,
dalam banyak kasus, diperlukan dan suatu penolakan untuk berpartisipasi dalam
hal ini perlu diperoleh sangat serius ketika memutuskan pembedahan. Ini penting
untuk menyadari bahwa perawatan ortodonsi saja jarang dapat memperbaiki
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
15/66
15
perbedaan signifikan dalam ukuran rahang. Tekanan untuk memperbaiki
kesenjangan dalam ukuran rahang pada awal masa kanak-kanak harus dilawan.
Meskipun retrusi parah dari mandibula dan rahang mungkin merupakan indikasi
untuk ini, ketika protrusi ekstrem dikoreksi pada awal masa remaja, pertumbuhan
tampaknya akan terus berlanjut dan operasi lanjutan akan dibutuhkan pada akhir
masa pertumbuhan. Pada dekade berikutnya kemungkinan bahwa banyak
kekurangan yang parah dalam ukuran rahang akan diperbaiki dengan teknik
distraksi, dengan operasi osteotomy yang sebagian besar disediakan untuk akhir
masa pertumbuhan.6
Beberapa penulis seperti : Hind dan Kent (1972), Hitchcock (1974),
Ricketts (1982), Alexander (1986) dan David dan Barker (1991) menyatakan
bahwa sebaiknya perawatan ortodonti dilakukan terlebih dahulu, baru kemudian
setelah proses pertumbuhan telah selesai tindakan bedah dapat dilakukan untuk
menanggulangi kelainan skeletalnya.10
Salah satu tujuan utama perawatan ortodontik prabedah untuk mengurangi
kompensasi dental yang akan menghalangi koreksi bedah. Sebagai akibatnya pada
waktu mempersiapkan tindakan bedah, gigi geligi seringkali digerakkan
berlawanan dengan apa yang seharusnya dilakukan pada perawatan ortodontik
nonbedah.4
Klinis
Langkah pertama dalam rencana perawatan haruslah diagnosa yang benar
dari deformitas ini dan masalah gigi yang terkait. Pengukuran kebutuhan wajah
yang akan didapatkan dari gambaran profil dan wajah penuh diikuti dengan
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
16/66
16
pemeriksaan oral dan penilaian fungsi TMJ dan hidung. Hal ini perlu dievaluasi
secara radiografi, fotografi dan dengan dental cast. Penyelidikan tambahan seperti
computerized tomography (CT) scanning, penilaian pidato penuh dan dalam
beberapa kasus penilaian oftalmik dan neurologis penuh akan diperlukan di mana
perubahan pada rahang juga melibatkan midface atas.6
Diagnosis yang dibuat biasanya bermakud ganda, yaitu menjelaskan atau
menggambarkan abnormalitas/maloklusi geligi dan abnormalitas/disgnathia
skeletal. Kesadaran klinisi akan keharmonisan seluruh bagian tubuh juga
penting.14
Radiografik
Ada dua aspek dasar pencitraan yang tepat untuk Bedah orthognatik.
Radiografi konvensional diperlukan untuk diagnosis patologi dan untuk
menunjukkan detail dari rahang dan gigi, ini akan mencakup gambaran radiografi
panoramik, pandangan intra-oral, pandangan occipitomental untuk mengecualikan
infeksi pada midface dan pandangan dari sendi temporomandibular dimana ada
kemungkinan perubahan yang terjadi di sana. Radiografi juga diperlukan dimana
digunakan pada dasarnya untuk tujuan perencanaan. Ini termasuk cephalogram
posteroanterior (PA) dan lateral dan kadang-kadang tampilan submentovertex
untuk menunjukkan asimetri. Pada cephalogram lateral dan PA perlu diambil
dalam posisi standar dengan kepala pada posisi natural dan bidang Frankfort
horisontal. Jaringan lunak perlu dicitrakan dan karena itu perlu untuk
menggunakan intensifying screen sesuai untuk cephalogram lateral.6
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
17/66
17
III.1.2 Diagnosis Dan Perencanaan Perawatan
Dalam rangka mendapatkan perawatan yang tepat bagi pasien saat
mengkoreksi deformitas yang dialami oleh pasien, tim ortognatik harus mampu
untuk: (i) mendiagnosa secara tepat deformitas yang terjadi, (ii) menyusun
rencana perawatan yang tepat, dan (iii) melaksanakan perawatan yang telah
direkomendasikan.5
Analisis sefalometri adalah salah satu perangkat penunjang untuk
menegakkan diagnosis dan merencanakan perawatan, disamping itu tentunya
diperlukan pengetahuan yang mendalam mengenai pertumbuhan dan
perkembangan kompleks kranio-dento-fasial, pengetahuan tentang proses
biomekanik, pengalaman klinis serta perangkat penunjang yang lain, seperti
model studi, foto fasial, foto intraoral dan foto rontgen panoramik.15
Penatalaksanaan pasien secara keseluruhan sangat tergantung pada
evaluasi menyeluruh dan diagnosa deformitas. Terdapatnya kesalahan pada sisi
klinisi untuk mengenali masalah fungsional dan estetik utama bias memberikan
hasil yang tidak dikehendaki dan sulit.5
Diagnosa dan perencanaan perawatan untuk kasus ortognatik dapat
diperoleh melalui interaksi dan komunikasi yang baik antara ahli ortodontik
dengan bedah maksilofasial (Tabel 3.1).5
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
18/66
18
Tabel 3.1 Bedah orthognatik : diagnosa dan perencanaan perawatan
Fase I Susun data dasar Buat daftar masalah Diagnosa Pertemuan tim
Fase II Susun daftar masalah interdisipliner Masalah dentofasial berdasarkan urutan prioritas Solusi yang mungkin dilakukan Rencana perawatan sementara Pertemuan pasien/tim Rencana tetap
Fase III Terapi persiapan endodontik, periodontik,prostetik, dst.
Ortodontik defenitifperawatan bedah Pemantauan tim secara berkelanjutan, evaluasi
ulang, interaksi, modifikasi terapi
Fase IV Perawatan
Evaluasi Pasien
Kegagalan dalam mengenali masalah fungsional dan estetik utama dapat
mengakibatkan gangguan, komplikasi, dan hasil yang tidak memuaskan. Evaluasi
pasien untuk bedah orthognatik dapat dibagi ke dalam empat area utama, yaitu
perhatian dan keluhan pasien, pemeriksaan klinis, analisis radiografik dan
gambaran (analisa sefalometrik) dan analisis model gigi.5
Perhatian atau keluhan utama pasien
Rangkaian diagnostik dapat menidentifikasikan pasien-pasien yang
merupakan calon pasien untuk bedah orthognatik dan menentukan apakah
prosedur medis atau bedah tambahan bermanfaat untuk dilakukan. Pasien-pasien
seperti ini membutuhkan evaluasi yang lebih lanjut dalam hal berbicara,
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
19/66
19
audiometrik, periodontik, dan dental umum, psikologis, neurologis,
ophtalmologis, medis, atau bidang spesialis yang lain.9
Hasil terbaik dari perawatan yang dilakukan tergantung pada kerjasama
dan kepuasan pasien. Pemeriksaan riwayat medis, riwayat dental, fisik secara
menyeluruh serta studi laboratorium harus dilakukan untuk mengenyampingkan
atau mengidentifikasi pasien-pasien masalah gangguan jalan napas, penyakit
jaringan penyambung atau autonom gangguan perdarahan, atau kondisi-kondisi
patologis lainnya yang dapat menghalangi atau membatasi pembedahan.5
Pemeriksaan klinis
Analisa jaringan lunak terdiri atas analisis estetik fasial, analisis
penampakan depan, analisis profil, pemeriksaan oral dan sendi
temporomandibular.5
Analisa estetik fasial
Gambar 3.1 Analisis Estetik Wajah.
Sumber : Balaji, S.M. Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery.
Elsevier ; 20075
Keseluruhan wajah dapat dibagi menjadi tiga bagian yang sama yaitu
bagian sepertiga atas, tengah, dan bawah. Terdapatnya perubahan dalam
proporsionalitas fasial ini sangat mudah terlihat. Pasien diminta duduk sedemikian
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
20/66
20
rupa sehingga : (1) Papillary plane harus paralel dengan lantai; (2) Plane of ear
juga harus sejajar dengan lantai; (3) Frankfort horisontal plane, yaitu garis yang
ditarik dari traguas telinga ke tonjolan tepi infraorbita harus sejajar dengan lantai;
(4) Gigi-gigi harus dalam posisi relatis sentrik selama pemeriksaan dilakukan; dan
(5) Bibir pasien tidak boleh tegang. Foto dapat diambil dalam posisi ini untuk
analisis fotografi yang lebih lanjut.5
Analisis penampakan depan. Adapun ketentuan yang ada adalah mata,
hidung, bibir, dahi harus diperiksa akan simetritasnya, jarak interkantus normal
seharusnya 32 3 mm, jarak antarpupil seharusnya 65 3 mm, dorsum nasal
seharusnya satu setengah kali jarak intrakantus dan lebar lobul nasal seharusnya
dua pertiga jarak intrakantus, panjang bibir atas adalah 22 2 mm untuk laki-laki
dan 20 2 mm untuk perempuan, garis tengah wajah, garis tengah hidung, garis
tengah bibir, garis tengah dental harus simetris, dalam arah vertikal dan
transversal, jika ada ketidakmampuan bibir menutup, maka harus ditutup, jarak
dari glabella ke subnasal dan dari subnasal ke menton seharusnya berbanding 1:1,
dan panjang bibir atas harus sepertiga panjang dari sepertiga wajah bagian
bawah.5
Analisis profil
Analisis ini merupakan pengukuran kecembungan atau kecekungan profil
wajah. Sudut acuan memiliki rentan antara -8 sampai -11. Sudut ini dibentuk
antara plane kontur wajah atas dengan perluasan ke atas dari permukaan kontur
wajah bagian bawah. Jika sudut berada di interior plane kontur wajah atas,
pengukuran dianggap negatif.5
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
21/66
21
Sudut nasolabial merupakan sudut yang dibentuk pada subnasal dengan
suatu garis yang melalui basis hidung dengan garis dari basis atas ke subnasal.
Rentang normal untuk laki-laki adalah 100-110. Angulasi yang besar
menunjukkan suatu wajah yang cembung dengan dagu yang lebih ke belakang.5
Sudut bibir bawah, dagu, dan tenggorokan yaitu sudut antara garis yang
ditarik antara bibir bawah ke jaringan lunak pogonion dengan suatu garis yang
ditarik bersingguangan dengan kontur jaringan lunak di bawah tubuh mandibula.
Sudut yang normal adalah 110 8. Sudut yang besar menunjukkan dagu yang
lebih ke belakang sementara angulasi rendah menunjukkan dagu yang menonjol.5
Panjang jarak dagu ke tenggorokan merupakan jarak antara sudut ke
tenggorokan dengan jaringan lunak menton. Panjang normal adalah 51 mm 6
mm. Peningkatan jarak menunjukkan proganatisme, dan penurunan jarak
menunjukkan retrognatism mandibula.5
Pemeriksaan Oral
Pemeriksaan oral membantu menemukan deformitas fungsional dan estetik
struktur dentofasial. Hal-hal yang perlu diketahui antara lain : hubungan oklusal;
gigitan dalam atau gigitan terbuka anterior; overjet anterior dan semua jenis
gigitan silang; kesehatan gigi geligi; ketidaksesuaian ukuran gigi; kurva Wilson
dan kurva Spee; gigi berjejal atau berjarak; gigi yang hilang atau berlubang;
evaluasi periodontal; diskrepansi transversal, vertikal dan anteroposterior;
abnormalitas anatomi dan fungsi lidah; dan atrisi pada gigi.5
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
22/66
22
Sendi temporomandibular
Disfungsi dan patologi TMJ harus dideteksi sebelum pembedahan. Trauma
nasal, obstruksi jalan napas hidung, masalah sinus, pernafasan mulut yang
dominan dan lain-lain harus dievaluasi.5
Analisis radiografik dan gambaran (analisa sefalometrik)
Meskipun kebiasaan untuk mendapatkan fotografi untuk maksud suatu
record, suatu foto profil lateral mungkin juga diproduksi ukuran kehidupan di
lembar asetat dan dilapiskan pada cephalogram tersebut. Jika mereka cocok
dengan seksama pada jaringan lunak terhadap cephalogram itu, 'Bedah' dapat
dilakukan pada fotograf itu. Ini dari perencanaan fotosefalometrik yang
memberikan cara yang dapat diandalkan untuk menunjukkan ke pasien perubahan
yang dapat terjadi setelah pembedahan dan prediksi menggunakan metode ini
adalah membantu ketika membuat keputusan untuk secara tepat perubahan apa
yang harus dilakukan dan apakah ini dapat diterima oleh pasien. Ini penting
bahwa foto-foto yang diperoleh dalam posisi kepala natural dan yang tidak ada
sikap. Transparansi Warna kepala dan leher, posisi profile lateral, wajah penuh
dan dengan close-up terhadap oklusi gigi dan posisi tersenyum yang diinginkan.
Berbagai metode pelacakan yang digunakan untuk perencanaan
photocephalometric dan metode tepat yang dipilih dan titik sefalometrik yang
digunakan akan tergantung pada orthodontist dan ahli bedah.6
Analisa sefalometrik dapat menjadi alat bantu dalam diagnosa masalah-
masalah skeletal dan dental dan sebagai suatu alat untuk menstimulasi bedah dan
orthodontik. Sejumlah analisis sefalometrik sering digunakan untuk analisis kasus
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
23/66
23
orthodontik. Analisis ini dirancang untuk mengharmonisasikan antara gigi yang
mengalami malposisi dengan pola skeletal yang ada.5
Untuk menilai proyeksi maksila dan mandibula pada dimensi
anteroposterior, titik dan sudut-sudut SNA, SNB dan pogonion diukur pada suatu
sefalogram. Dimensi vertikal dinilai, tidak hanya dalam kaitannya dengan maksila
tetapi juga mandibula. Oklusal plane dan angulasi insisal pada sisi atas dan bagian
bawah dan hubungan dari bibir dan jaringan lunak ke gigi dan ke tulang rahang
diukur.6
Untuk tujuan analisa sefalometrik, penanda-penanda berikut penting pada
radiograf tengkorak lateral. Sella (S) merupakan titik yang menggambarkan titik
tengah fossa pituitary atau sella tursika. Titik ini merupakan titik yang tersusun
dalam midsagittal plane. Nasion (N), suatu titik paling anterior, di tengah antara
tulang frontal dengan tulang nasal pada sutura frontonasal. Articulare (Ar)
merupakan titik pada pertemuan tepi posterior ramos dengan tepi inferior bagian
basilar tulang oksipital. Titik Pterygomaxilary (Ptm) : titik ini merupakan titik
paling posterior pada bagian anterior tuberositas maksila. Subspinal atau titik A
merupakan titik terdalam pada garis tengah antara spina nasalis anterior dengan
prosthion. Prosthion (Pr), suatu titik paling dibawah dan paling anterior pada
tulang alveolar dipertengahan antara insisivus sentralis RA. Titik ini juga disebut
titik supradental. Pogonion (Pog), titik paling anterior tonjolan dagu dalam
median plane. Supramental atau titik B adalah titik paling dalam pada midsagittal
plane antara infradental dengan pogonion. Biasanya di anterior dan sedikit
dibawah apeks insisivus RB. Infradental adalah suatu titik tertinggi dan paling
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
24/66
24
anterior pada processus alveolaris, dalam median plane antara insisivus sentralis
RB. Spina Nasalis Anterior (ANS) : titik paling anterior dasar nasal, ujung
premaksila dalam midsagittal plane. Menton (Me) : titik garis tengah paling
inferior pada simfisis mandibula. Gnathion (Gn) : titik paling anteroinferior pada
simfisis dagu. Titik ini dibuat dengan mempertontonkan suatu garis yang tegak
lurus dengan garis yang menghubungkan menton dan pogonion. Spina Nasalis
Posterior (PNS) yaitu titik paling posterior pada kontur palatum. (gambar 3.2).5
Gambar 3.2 Penandapenanda penting pada radiograf tengkorak lateral untuk analisa
sefalometrik.
Sumber : Balaji, S.M. Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery.
Elsevier ; 2007.5
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
25/66
25
Permukaan-permukaan penting dalam analisa sefalometrik
Adapun permukaan-permukaan yang penting untuk analisa sefalometrik
adalah basis kranial (gambar 3.3), analisa profil skeletal horizontal, derajat
konveksitas skeletal dan analisa profil skeletal vertikal (gambar 3.4).5
Gambar 3.3 Basis Kranial.
Sumber : Balaji, S.M. Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery.
Elsevier ; 20075
Gambar 3.4 (a) Sudut horisontal skeletal dari konveksitas, (b) Profil horisontal
skeletal.
Sumber : Balaji, S.M. Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery.
Elsevier ; 20075
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
26/66
26
Penampakan untuk studi sefalometrik.
Penampakan harus dilakukan pada kondisi yang sesuai yaitu diperlukan
ruang gelap, layar penampil yang berpencahayaan cukup yang ditutup dengan
kartu untuk menciptakan suatu bentuk jendela yang cukup besar untuk radiograf,
lembar penampakan berkualitas baik yang direkatkan dengan radiograf dengan
menggunakan plester adhesif bening, dan pensil keras. Radiograf diorientasikan
dengan Frankfort plane (atau HP plane) sejajar dengan tepi bawah layar, karena
sejumlah definisi landmark tergantung pada orientasi kepala.5
Interpretasi hasil penampakan
Dengan membandingkan pengukuran angular dengan nilai normal,
seseorang dapat menginterpretasikan hasil analisis untuk memberikan diagnose
akan pola skeletal yang dimiliki pasien. Perbandingan temuan dari radiograf
sefalometrik awal dan akhir akan memungkinkan kita untuk memeriksa hasil
perawatan.5
Analisis model gigi
Sebuah studi klinis oklusi pasien sangat membantu tetapi analisa yang
tepat dari oklusi gigi hanya bisa diperoleh dari penilaian terhadap cast studi dan
biasanya ini harus ditempatkan pada artikulator anatomi.
5
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
27/66
27
Gambar 3.5 A-B Analisis model gigi.
Sumber : Balaji, S.M. Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery.
Elsevier ; 2007 5
Analisa model yang baik meningkatkan pemahaman dan pembuatan tujuan
orthodontik prabedah. Ada 10 evaluasi model dental dasar yang harus dilakukan,
yaitu : (1) panjang lengkung : pengukuran panjang lengkung harus berkorelasi
dengan lebar gigi dan ketersediaan tulang alveolar. Pengukuran ini memberikan
keputusan apakah gigi perlu dicabut atau tidak; (2) analisa ukuran gigi : analisa ini
berarti korelasi lebar mesiodistal gigi atas terhadap gigi bawah. Hal ini utamanya
terlihat dalam enam gigi anterior RA dan RB; (3) posisi gigi dalam konteks
analisa orthognatik : hal ini mengacu pada angulasi insisivus RA dan RB relative
terhadap tulang basal. Analisa ini menentukan apakah pencabutan diperlukan,
apakah perlu diciptakan ruangan dan jenis mekanis apa yang seharusnya
digunakan untuk koreksi gigi; (4) analisa lebar lengkung : hal ini mengacu pada
evaluasi lebar interlengkung antara maksila dan mandibula. Hal ini paling baik
dianalisa dengan mengoklusikan model yang ingin dicapai dengan koreksi
orthodontik dan bedah dan kemudian periksa hubungan transversal. Analisa lebar
lengkung membantu dalam menentukan mekanisme orthodontik prabedah serta
dalam hal memilih prosedur bedah yang tepat; (5) kurva oklusi : hal ini memiliki
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
28/66
28
peran yang signifikan pada apakah hal ini dapat dikoreksi secara orthodontik,
apakah ekstraksi akan diperlukan atau apakah intervensi bedah diindikasikan
untuk meratakan oklusal plane; (6) posisi kaninus-molar : hal ini menentukan
fungsi oklusal. Lebih disukai memiliki hubungan kaninus dan molar Kelas I; (6)
hubungan overbite dan overjet; (7) simetri lengkung gigi mungkin terdapat
asimetri yang signifikan di dalam masing-masing lengkung misalnya gigi kaninus
pada satu sisi mungkin lebih ke anterior disbanding gigi kaninus pada sisi lain.
Koreksi mungkin memerlukan mekanis orthodontik khusus, prpsedur ekstraksi
unilateral atau bedah tambahan; (8) tipping gigi bukal (perbandingan simetri kiri
dan kanan dalam masing-masing rahang); dan (9) gigi yang hilang, rusak atau
bermahkota : hal ini mungkin akan mempengaruhi desain perawatan. Jika gigi
tidak dapat direstorasi dan membutuhkan pencabutan pada daerah yang
kemungkinan akan dilakukan osteotomi, ruang bekas pencabutan mungkin harus
ditutup secara orthodontik atau ruang tersebut dipertahankan.5
III.1.3 Persiapan Preoperatif
Fotosefalometri
Dalam proses perencanaan fotosefalometri dimana osteotomi dilakukan
terhadap profil lateral karena mereka akan berada pada saat bedah. Yaitu, garis
yang ditarik harus sama untuk pemotongan osteotomy. Untuk bedah bimaksilaris,
terutama ketika perubahan tinggi yang terlibat, biasanya untuk memindahkan
rahang yang pertama sehingga gigi bagian atas ditempatkan pada posisi yang
optimal tersebut. Mandibula kemudian dapat diputar tepat untuk mencapai
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
29/66
29
hubungan interincisal yang memuaskan. Seni posterior maksila kemudian dapat
disesuaikan untuk melengkapi oklusi tersebut.6
Ini penting untuk diingat bahwa jaringan lunak yang tidak bergerak
besarnya sama dengan jaringan keras. Bila rahang atas dimajukan menggunakan
osteotomy Le Fort I bibir atas kemungkinan untuk maju hanya setengah dari jarak
itu dan ujung hidung sepertiga. Untuk osteotomy Le Fort II, ini merubah dua-
pertiga pergerakan, dan untuk yang ketiga menengah di tingkat Le Fort III
gerakan ini sekitar 1:1, sedangkan sebuah peningkatan genioplasty akan
menggerakkan jaringan lunak sekitar 85-90% dari peningkatan tulang. Perubahan
vertikal dari dagu karena pengaruh jaringan lunak mendekati 1:1. Perubahan ini
adalah estimasi dan dicatat secara fotosefalometrik.6
Orthodontik
Perawatan Ortodonti dapat mengambil 18 bulan atau lebih untuk
mendapatkan posisi yang optimal untuk bedah. Ini umumnya lebih baik untuk
menyelesaikan perawatan ortodonsi sebelum bedah; penyelarasan kecil hanya
harus dibiarkan sampai setelah bedah seperti halnya perlu membuka oklusi pada
pasca operasi dapat menyebabkan derajat relaps.6
Konstruksi splint
Setelah selesai perencanaan fotosefalometri, gerakan yang tepat perlu
dipindahkan dengan tepat yang diartikulasikan cast sehingga oklusi yang baik
diperoleh. Gerakan rahang yang tepat perlu didefinisikan ketika sebuah oklusi
ideal yang ditemukan.6
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
30/66
30
Setelah model dipasang pada artikulator, dan mengikuti pengukuran dari
perencanaan fotosefalometri, setiap gerakan rahang dilakukan. Dari posisi optimal
ini, splints oklusal akrilik yang tipis dapat dibuat untuk merekam setiap gerakan.
Setiap splints harus diperiksa satu per satu dalam mulut dengan gigi atas dan gigi
bawah setelah adanya keseimbangan oklusi yang telah dilakukan. Mereka harus
dibuat dalam waktu 1-2 hari pembedahan karena perubahan minor dalam oklusi
pada periode postortodontik yang tidak biasa. Perubahan posisi dari cast ditransfer
ke rahang pada saat bedah dan pembentukan tanda dibuat terhadap bagian atas
dan bawah dari maksila.9
III.2 Manajemen Pembedahan
Prosedur bedah yang sukses bergantung pada ketaatan terhadap prinsip-
prinsip bedah. dalam Bedah orthognatik, yang merupakan jenis lain dari suatu
bedah, penanganan pasien sebelum, selama, dan setelah prosedur bedah adalah
yang penting untuk hasil memadai sebagaimana rincian dari teknik bedah. aspek
penting dari manajemen pasien meliputi, persiapan psikologis
pasien;pemeliharaan suplai darah ke gigi dan segmen rahang dimobilisasi;
manajemen luka yang tepat; perlindungan gigi, tulang, dan struktur neurovaskular;
metode fiksasi untuk segmen tulang; kontrol oklusi yang tepat; dan rehabilitasi
untuk fungsi rahang sepenuhnya. Penggunaan anestesi yang sesuai, darah produk
atau pengganti, dan pencangkokan tulang juga penting untuk bedah. Nutrisi
prabedah dan pascabedah yang baik mendukung penyembuhan dan kembali cepat
berfungsi setelah pembedahan.9
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
31/66
31
III.2.1 Pertimbangan Anestesi
Kemajuan dalam anestesiologi, termasuk monitoring pasien, ini turut
menyumbang banyak keberhasilan Bedah orthognatik hari ini sebagaimana
memiliki perbaikan dalam teknik bedah.9
Setelah operasi, pemantauan pasien terus berlanjut di unit perawatan
postanesthesia. Perawat dilatih khusus dan bantuan teknisi ahli bedah dan anestesi
dalam menangani pasien dalam masa kritis sampai pasien dapat mengatur napas
sendiri. Biasanya dalam beberapa jam, pasien dapat kembali ke lantai bedah atau
dibebaskan ke rumah. Kadang-kadang monitoring tambahan diperlukan di unit
perawatan intensif bedah atau setting yang kurang intensif, seperti unit step down.
Mengulangi intern pelatihan bagi seluruh anggota tim bedah dan anestesi
merupakan komponen penting dari perawatan pasien bedah orthognatik. Ini
adalah tanggung jawab ahli bedah untuk meninjau bahwa tim tersebut
diinformasikan, tetapi dokter gigi mungkin dipanggil untuk membantu dalam
proses pendidikan.9
III.2.2 Pemeliharaan Suplai Darah
Pengalaman bedah dengan pasien yang menderita trauma rahang atas
menunjukkan bahwa segmen beberapa rahang akan menyembuhkan jika pedikel
jaringan lunak yang memadai melekat pada segmen tulang yang dimobilisasi.
Karya pelopor Bell's pada hewan percobaan memberikan dasar biologis untuk
jejak klinis ini. Prosedur bedah rahang atas dan rahang bawah dilakukan pada
hewan percobaan melalui insisi intraoral, dan aliran darah ke jaringan lunak,
tulang, dan gigi dipelajari dengan teknik perfusi. Ketika sebuah pedikel jaringan
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
32/66
32
lunak tetap melekat secara adekuat, sirkulasi kolateral mempertahankan saluran
pembuluh darah terbuka untuk segmen tulang ,jaringan lunak, dan gigi (ligamen
periodontal dan pulpa gigi)yang dimobilisasi. Hanya iskemia temporer yang
terjadi di lokasi osteotomi.9
Gambar 3.6 Suplai darah pada tulang, ligament periodontal, dan pulpa gigi dari
pedikel jaringan lunak.
Sumber : Proffit, W.R., Fields, H.W., Ackerman, J.L., Bailey,
L.T.J.,Tulloch, J.F.C. Contemporary Orthodontics. Louis: Missouri;
2000. Ed. 3rd. 9
Studi selanjutnya mencoba menduga jumlah aliran darah menunjukkan
bahwa pemisahan rahang menjadi banyak segmen dentoalveolar kecil mengurangi
suplai darah ke segmen yang dimobilisasi. Sebagai aturan umum, adalah bijaksana
untuk membuat lebih dari empat segmen dentoalveolar dalam sebuah lengkungan
tunggal atau hanya memiliki gigi tunggal dalam segmen. Selain itu, jelas sekarang
bahwa pembuluh penetrasi dari otot elevator mandibula yang penting dalam
penyediaan darah ke ramus mandibula, dan teknik bedah untuk osteotomi ramus
telah dimodifikasi dalam beberapa tahun terakhir untuk meminimalkan jumlah
otot stripping di mandibula posterior. Prinsip umum tetap bahwa tulang dan
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
33/66
33
jaringan lunak akan sembuh tepat jika jaringan yang cukup pedikel lunak
dibiarkan melekat pada tulang yang dimobilisasi pada saat osteotomi.9
III.3.3 Penanganan Luka
Insisi melalui kulit wajah diperlukan dalam keadaan khusus untuk akses
bedah ke tulang fasial, khususnya dalam pendekatan submandibular ke ramus,
pendekatan preaurikular ke sendi temporomandibular, dan penutup koronal untuk
eksposur wajah atas. Pendekatan ekstraoral adalah prosedur bedah bersih, dan
prinsip-prinsip bedah umum harus diikuti.9
Mayoritas prosedur bedah orthognatik untuk mandibula dan maksila
dilakukan dengan insisi intraoral melalui mukosa. Pencahayaan yang memadai
sangat diperlukan, dan ini membuat retraktorfiberoptic-illuminated lampu bedah
atau hampir wajib untuk operasi intraoral. Luka bedah intraoral dianggap bersih
kontaminasi. Segera sebelum operasi, lokasi insisi membutuhkan persiapan
cleansing dan desinfeksi. Meskipun semua residen flora mikroba tidak bisa
dihilangkan, jumlah mikroorganisme oral dan kesempatan dari infeksi berikutnya
dapat dikurangi. Sebelum insisi mukosa dibuat, lokasi bedah diinfiltrasi dengan
vasokonstriktor, biasanya anestetik lokal yang mengandung epinefrin, untuk
membantu mengontrol perdarahan. Standar pisau bedah digunakan untuk insisi
mukosa sebagian besar, tapi pisau athermal mungkin menawarkan keunggulan
insisi mukosa yang memadai dengan kontrol yang lebih baik perdarahan dari tepi
luka.9
Kortikosteroid dosis tinggi membantu meminimalkan edema bedah. Jika
ini diberikan hanya 24 sampai 36 jam, mekanisme hipotalamus-hipofisis-adrenal
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
34/66
34
untuk merespon stres secara minimal diubah. Idealnya, pemberian steroid harus
mulai 8 sampai 12 jam sebelum operasi, tetapi memberikan dosis pertama setelah
ketentuan (iv) intravena mulai efektif. 9
III.3.4 Perlindungan Gigi, Tulang dan Struktur Neurovaskular
Prosedur bedah pada mandibula yang dirancang untuk melindungi struktur
neurovaskular, terutama nervus fasial dengan pendekatan ekstraoral dan pasokan
sensorik untuk bibir pasien bawah dan lidah. Dalam beberapa prosedur
pembedahan ahli bedah harus bekerja cukup dekat dengan bundel neurovaskular
inferior alveolaris, seperti dalam osteotomi sagital-split atau osteotomi subapikal.
Dalam osteotomi perhatian yang sangat hati-hati harus diberikan untuk
mempertahankan struktur ini. Dengan prosedur maksila, perhatian yang sama
harus diberikan kepada pemeliharaan saraf infraorbital untuk mempertahankan
pasokan sensori ke bibir atas.9
Pada pembedahan, perhatian khusus harus diberikan untuk melindungi
tulang alveolaris antara gigi. Fungsi yang memadai ligamen periodontal dapat
mempertahankan dan menyembuhkan tulang tanpa angkylosis gigi akan
mengikuti osteotomi interdental hanya jika ruang ligamentum periodontal tidak
dilanggar oleh osteotomi pemotongan. Persiapan ortodonsi presurgical harus
meninggalkan 3 sampai 4 mm tulang antara akar gigi di mana osteotomi
interdental direncanakan. Pemisahan yang memadai pada gigi di Apeks akar dan
aspek lateral akar lebih penting daripada space di puncak alveolaris.9
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
35/66
35
III.3.5 Metode Fiksasi untuk Segmen Tulang
Apapun metode fiksasi, prinsip bedah pertama adalah memposisikan
fragmen tulang secara tepat sehingga dapat sembuh dan diperbaiki sesuai posisi
yang telah direncanakan. Pada bedah orthognatik, rekaman prediksi komputer
simulasi, video imaging, dan model bedah digunakan untuk merencanakan secara
tepat lokasi rahang yang akan diposisikan.9
Penggunaan splint oklusal membuat kemungkinan peletakan gigi pada
posisi yang direncanakan saat bedah, terlepas apakah gigi interdigitasi tanpa
splint. Sebenarnya, posisi yang paling diinginkan untuk penyelesaian orthodontik
postbedah sering bukan satu-satunya dimana oklusi akan paling stabil pada
pengaturan model prabedah yang diartikulasikan. Inilah alasan dimana splint
sangat diinginkan kebanyakan pasien yang menerima perawatan bedah dan
orthodontik yang terkordinasi.9
Splint dibuat pada model seperti yang telah direlasikan pada bedah model.
Setelah ini ditinjau oleh ahli bedah dan ortodontis (penting untuk seorang
ortodontis untuk setuju dengan oklusi postbedah yang ditujukan), tahap pertama
pada konstruksi splint adalah menstabilisasi model dengan plaster atau dental
stone sehingga tidak dapat berubah seperti splint yang dipabrikkan. Kemudian
articulator dibuka agar mendapat ketebalan yang cukup dari bahan splint sehingga
splint tidak retak saat digunakan. Splint harus hanya dengan ketebalan dan ukuran
yang cukup untuk mencegah keretakan di ruang operatif dan pada minggu
pembedahan berikutnya.18
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
36/66
36
III.3.6 Penggunaan Bone Graf t
Baik tulang aoutogenous dan allogenik digunakan dalam operasi
orthognathik untuk membantu menstabilkan segmen bertulang di situs osteotomy
dan meningkatkan menyembuhkan tulang. Penting untuk diingat bahwa apa pun
bahan cangkok tulang, itu hanya berfungsi sebagai perancah. Tulang sendiri
pasien harus mengganti korupsi sebagai menyembuhkan berlangsung.20
Beberapa dokter bedah merekomendasikan bahan implan (misalnya, blok
hydroxylapatite) untuk menstabilkan situs osteotomy. Bahan-bahan ini tidak
menggantikan oleh tulang namun dapat memberikan stabilitas selama periode
lebih dari tulang. Luka dehiscence tampaknya terjadi ofter lebih atas bahan
implan, dan kurangnya tulang di lokasi implan dapat menimbulkan masalah dalam
menyembuhkan tulang.9
III.3 Bedah Mandibular
III.3.1 Osteotomi Ramus
Osteotomi ramus vertikal extraoral
Sebuah insisi kulit pada submandibular ditempatkan sekitar 1,5 cm
dibawah sudut mandibula. Insisi diperluas hingga platysma kemudian dibagi.
Nervus marginal mandibular yang berada dibawah platysma berjalan paralel dan
berada dibawah tepi dari mandibula menyilang pembuluh darah daerah facial pada
daerah superficial. Pembedahan dilakukan setelah mengidentifikasi dan
melindungi pembuluh saraf marginal mandibular dan periosteum direfleksi ke
arah superior menujusigmoid notch pada bagian lateral dari ramus.5
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
37/66
37
Aspek lateral dari ramus diinspeksi dengan mencari penonjolan kecil
untuk menentukan foramen mandibula. Penonjolan kecil ini disebut Behrmans
bump. Osteotomi dilakukan pada daerah posterior ke foramen mandibula untuk
menghindari terlukanya pembuluh saraf mandibula. Osteotomi tulang vertikal
dilakukan dari sigmoid notch menuju bagian terbawah dari tepi mendekati sudut
mandibula. Segmen proksimal dipisahkan dari mandibula dan dilepaskan dari otot
pterygoid media. Segmen proksimal ini ditempatkan secara lateral dari segmen
distal mandibula. Dekortikasi segmen distal dilakukan pada aspek medial dari
daerah yang overlap dan segmen proksimal didekortikasi pada aspek lateral.
Segmen proksimal menutupi fragmen distal pada aspek terluar dengan kawat
intraosseus atau plat tulang. Prosedur dasar osteotomi ini dapat divariasikan.5
Beberapa ahli bedah lebih suka untuk meninggalkan condyl sebagai aspek
lateral tanpa menggunakan kawat intraosseus. Beberapa ahli bedah lebih suka
untuk menstabilkan fragmen dengan kawat transosseus, skrup atau plat. Setelah
menjahit luka, prosedur yang sama dilakukan pada sisi yang berlawanan.5
Penutupan luka dilakukan dalam beberapa lapisan. Kulit dapat ditutupi
dengan monofilament 6-0 atau jahitan yang lebih kecil. Penekanan daerah luka
dilakukan 24 hingga 48 jam pertama. Jahitan dilepas setelah 5 hari dan luka
ditutupi dengansteristips untuk beberapa waktu dalam satu mingggu berikutnya.5
Osteotomi ramus vertikal intraoral
Insisi yang dilakukan sama dengan insisi pada osteotomi split sagittal
dimana tepi anterior dari ramus dapat dilihat. Otot pterygoid masseter yang berada
pada bagian tepi inferior dan posterior dilepaskan.5
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
38/66
38
Jika direncanakan untuk menggunakan fiksasi circum mandibular wiring,
aspek medial ramus diatas lingual dibedah secara subperiosteal menuju tepi
posterior. Lebar insisi yang hanya dilakukan untuk keperluan melewatkan kawat.5
Osteotomi yang dilakukan pada kasus ini meluas dari sigmoid notch
menuju tepi inferior, dibelakang jalan masuk pembuluh saraf mandibula menuju
mandibula. Sebuah retraktor dengan bagian yang melengkung pada ujungnya
dapat dibengkokkan menuju tepi posterior dan jaringan lunak diretraksi ke arah
lateral.5
Pergerakan dilihat dalam angulasi 30 yang digunakan untuk potongan
vertikal, dan potongan yang dilakukan harus diperhatikan untuk menghindari luka
pada jarinngan lunak. Setelah osteotomi dilakukan, segmen condilar menutupi
secara lateral pada mandibula. Untuk menghilangkan tegangan pada saat
penempatan segmen kondilar, perlekatan pterigoid medial menuju aspek medial
dilepaskan pada region anterior dari segmen.5
Beberapa ahli bedah tidak menggunakan kawat pada fragmen untuk
stabilisasi dan beberapa ahli bedah yang lain menggunakan kawat circum
mandibular atau kawat transosseus.5
Osteotomi split sagittal
Bilateral sagittal split osteotomy (BSSO) memiliki keuntungan yaitu dapat
setback maupun advancement lebih dari 10 mm dan tidak memerlukan fiksasi
intermaksila. Namun, kekurangan besar dari teknik ini adalah dapat merusak
bundel neurovaskular mandibula yang menginervasi bibir bawah dan dagu. 21
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
39/66
39
Osteotomi split sagital dapat digunakan untuk memperbaiki prognathi
mandibula atau retrognathi mandibula. Teknik ini merupakan teknik serbaguna
dalam osteotomi mandibula (gambar 3.7).5
Gambar 3.7 (A-B) osteotomi split sagittal, (C) oklusi preoperatif, (D) osteotomi split sagittal
(modifikasi Dalpoint), (E) fiksasi yang kaku, (F) gambaran preoperatif pasien
dengan maloklusi skeletal klass III, dan (G) gambaran postoperatif (setelah
dilakukan split sagittal mandibula).
Sumber : Balaji, S.M. Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery. Elsevier ; 20075
Sebuah insisi ditempatkan diatas aspek anterior ramus, berjalan ke bawah
dari tengah ramus pada ridge obliq eksternal hingga regio gigi molar pertama.
Setelah itu dilakukan insisi melengkung pada vestibulum bukal.5
Jaringan lunak diretraksi ke bukal, sebelum insisi, hindari terbukanya
buccal pad, yang mana bagian ini tidak dilibatkan dalam tindakan bedah.5
Elevasi periosteal dari aspek lateral mandibula pada region molar
dilakukan ke arah bawah menuju tepi inferior. Elevasi periosteal media dilakukan
dengan hati-hati. Permukaan lingual dan foramen mandibula dipastikan
merupakan titik terendah dari tepi anterior ramus. Pembedahan dilakukan di atas
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
40/66
40
foramen mandibula dan menggunakan sebuah elevator, lingual dapat dilihat
secara subperiosteal.5
Osteotomi dilakukan dengan memotong tulang kortikal diatas lingual.
Potongan diperluas di belakang foramen mandibula. Potongan dilakukan pada
bagian anterior tepi anterior ramus mandibula dan dilanjutkan dengan pada regio
molar dua melalui plate kortikal lateral. Potongan vertikal dibuat pada regio ini;
kedalaman dari potongan dilakukan seminimal mungkin hanya untuk menjangkau
tulang kanselous. Potongan ini seharusnya memasukkan tepi inferior, sehingga
dapat mengontrol pemotongan. Setelah dilakukan pemotongan tulang kotikal,
sebuah spatula kecil osteotomi dipukulkan pada sisi dari potongan medial ke
potongan vertikal. Osteotomi sebaiknya dilakukan secara langsung dari lateral
untuk menghindari terlukanya bundle neurovaskular. Selama proses splitting,
bundel neurovaskular diamati dan diperhatikan untuk memeliharanya dari
fragmen median.Prosedur ini dilakukan pada sisi yang berlawanan.5
Sagittal split osteotomi dapat dilakukan untuk kedua mandibula yang maju
atau terlalu ke belakang. Pada kasus mandibula yang maju, otot pterygoid media
dipisahkan dari tepi inferior segmen distal dengan menggunakan periosteal
elevator. Ketika mandibula diposisikan ke belakang, pterygoid media dan
masseter harus dilepaskan untuk menghindari kesalahan tempat dari segmen
posterior kondilar. Ketika segmen posterior kondylar overlap dengan segmen
medial tooth bearing. Bagian yang overlapping dipisahkan dan segmen condylar
diletakkan pada bagian kansellous tanpa ada tekanan. Fiksasi internal yang kaku
menggunakan plat dan skrup atau kaki skrup merupakan jalan terbaik.5
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
41/66
41
Metode lain adalah lower border wiring, upper border wiring, dan circum
ramus body wiring.5
Luka diirigasi dengan baik menggunakan larutan salin dan bahan
pengontrol perdarahan, drain digunakan pada kasus perdarahan yang terus
menerus. Drain biasanya diganti setelah 24 jam. Luka ditutup dengan 3-0 chromic
gut.5
Kejadian Postoperatif dapat berupa edema mungkin terjadi dalam 2
minggu. Sensasi pada bibir akan berkurang pada beberapa pasien, terutama jika
terjadi luka pada pembuluh saraf alveolaris inferior. Lebih dari dua pertiga pasien
mengalami penurunan sensasi rata-rata setelah satu tahun. Tetapi kebanyakan
pasien merasa puas dengan semua hasil dan melakukan penyesuaian dengan
penurunan sensasi tersebut.5
III.3.2 Osteotomi Corpus Mandibula
Osteotomi corpus anterior
osteotomi corpus anterior adalah istilah yang umum digunakan untuk
osteotomi bagian anterior hingga foramen mentale.5
Insisi kecil vestibular dibuat secara bilateral untuk menghilangkan
perlekatan gingival pada region premolar pertama dan kedua. Pada bagian
superior, terowongan mukoperiosteal dibuat hingga crest alveolar dan pada bagian
inferior hingga tepi inferior dari gigi yang diekstraksi. Pembuluh saraf mentalis
dan percabangannya dijaga agar tidak terluka. Pada bagian lingual, sebuah
elevator periosteal diinsersikan melalui sisi yang dicabut secara subperiosteal
untuk menghindari jaringan lunak pada bagian lingual selama dilakukan
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
42/66
42
osteotomi. Potong vertikal osteotomi dimulai pada soket margin alveolar,
menyertakan korteks bukal dan lingual, mendekati tepi inferior. Ekstraksi soket
keseluruhan dilakukan secara paralel atau sedikit konvergen dari bagian bukal
hingga lingual untuk perkiraan yang lebih baik.5
Untuk menghindari kerusakan periodontal, perhatian seharusnya diberikan
bukan untuk menghilangkan crest tulang yang berlebihan. Prosedur yang sama
diulangi pada sisi yang berlawanan. Jika terjadi gangguan pada beberapa tulang,
splint oklusal immediately dicoba dan potongan osteotomi dapat dimodifikasi.
Segera setelah oklusal splint telah akurat didapatkan, fragmen distabilkan pada
margin superior dengan melingkarkan kawat berbentuk seperti angka delapan
mengelilingi servikal gigi kaninus dan premolar dan pada bagian inferior dengan
menggunakan fiksasi plat mini atau kawat intraosseus. Luka ditutupi dengan satu
lapisan. Tahap modifikasi osteotomi lebih baik dilakukan pada osteotomi vertikal
yang lurus, untuk menghindari kerusakan pembuluh saraf mental dan untuk
mendapatkan kontak tulang yang lebih baik.5
Osteotomi corpus posterior
Membuat suatu insisi vestibular, satu gigi pada bagian anterior dan satu
gigi pada bagian distal sisi yang akan diosteotomi. Insisi pada bagian distal dapat
diperluas ke posterior hingga ridge external obliq untuk mendapatkan relaksasi.5
Potongan dimulai pada bagian superior menuju bundel neurovaskular dan
berakhir melalui kedua cortices. Pintu masuk kecil pada bundel neurovaskular
dapat dibuat dengan memindahkan korteks eksternal dan dengan begitu bundel
neurovaskular dapat terlihat. Pengait pembuluh saraf dimasukkan untuk menarik
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
43/66
43
bundel mendekati sisi bukal dan potongan osteotomi lingual dilakukan. Kemudian
bundle neurovascular diretraksi ke atas dengan pelan, sehingga potongan tepi
inferior dapat dilakukan.5
Prosedur yang sama dilakukan pada sisi yang lain dan perkiraan fragmen
yang dilakukan sedemikian rupa sehingga tidak merusak bundle neurovascular.
Splint oklusal dicoba dengan baik dan diksasi segmen osteotomi dilakukan
dengan kawat intraosseus atau plat tulang pada tepi inferior.5
Osteotomi mid symphisis
Osteotomi mid symphisis dapat digubakan untuk melebarkan atau
memperkecil lengkung anterior. Jika teknik ini dikombinasi dengan osteotomi
corpus posterior atau anterior, insisi vestibular yang lengkap dapat direncanakan.5
Insisi ditempatkan pada bagian posterior dari foramen mental. Sebuah
mukoperiosteal flap dielevasi dari region servikal gigi anterior. Mukoperiosteum
pada sisi lingual dilubangi dengan periosteal elevator. Osteotomi dilakukan
dengan menggunakan gergaji atau fissure bur. Pada kasus mandibula yang sempit,
sebuah ruangan harus dibuat pada midline dengan orthodontik atau ekstraksi gigi.
Dua potongan osteotomi dilakukan. Perhatian diberikan untuk menempatkan
potongan osteotomi tanpa merusak akar gigi.
5
III.3.3 Bedah mandibular subapikal segmental
Bedah mandibular subapikal segmental dapat digunakan untuk mereposisi
bagian anterior, posterior atau seluruh segmen dentoalveolar mandibula.
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
44/66
44
Osteotomi mandibular subapikal anterior
Indikasi pembedahan ini adalah untuk memajukan atau memundurkan
segmen anterior rahang bawah dan untuk menutup open bite anterior.5
Setelah dilakukan anestesi lokal, scalpel no.15 digunakan untuk membuat
insisi pada bibir bawah sekitar 15 mm dari vestibulum. Perluasan insisi dilakukan
dari gigi premolar pertama menuju ke gigi premolar pertama pada sisi yang
berlawanan. Bagian anterior mandibula menuju tepi inferior. Proses diseksi
dilakukan pada bagian posteror sepanjang tepi inferior hingga bundle
neurovascularmental dapat dilihat.5
Osteotomi dapat dipenuhi dengan rotary instrument atau dengan mini
microsaw. Setelah potongan vertikal dibuat, potongan horizontal dibuat
menghubungkan potongan vertikal dengan ukuran 5 mm di bawah bagian apical
gigi anterior. Osteotomi harus dilakukan dengan osteotomi kecil atau chisel
spatula. Potongan segmen dapat dimobilisasi dengan tekanan ringan pada sisi
osteotomi menuju ke posisi yang diinginkan.5
Penutupan luka dilakukan dengan berlapis-lapis. Resorbable chromic
sutureberukuran 4-0 ditempatkan pada bagian submukosa, diikuti dengan teknik
penjahitan mattress vertikal untuk menutupi lapisan mukosa. Kemudian tekanan
eksternal diberikan 5 hingga 7 hari untuk menghindari terjadinya edema atau
hematom.5
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
45/66
45
Osteotomi mandibular subapikal posterior
Teknik ini jarang digunakan, karena dianggap sulit dan berisiko tinggi
terjadinya injuri pada bundle neurovascular alveolaris inferior. Tetapi dengan
keterampilan yang baik, teknik ini dapat digunakan dengan sukses.5
Sebuah insisi horizontal vestibular dibuat dan flap mukoperiosteal
direfleksi ke atas dan ke bawah hingga mencapai tepi inferior mandibula.
Potongan vertikal dilakukan pada area yang telah diekstraksi atau gigi premolar
pertama atau molar pertama yang hilang, dan potongan vertikal kedua
ditempatkan di belakang gigi molar terakhir yang masih ada. Potongan vertikal
dilakukan dibawah apical gigi, untuk melindungi bundle neurovascular. Kedua
potongan vertikal dijaga dari crest alveolar hingga bundle neurovascular.5
Bagian dari korteks bukal yang berada diatas bundle neurovascular
dihilangkan. Jendela ini diperluas beberapa millimeter dari bagian posterior
menuju potongan vertikal distal. Jendela ini dibuat sedemikian rupa sehingga
perluasan hanya pada bagian cortex bukal dan tulang dihilangkan dengan
osteotomi.5
Setelah mengidentifikasi dan melindungi bundle neurovascular, korteks
lingual di osteotomi. Kedua potongan vertikal juga diselesaikan hingga mencapai
potongan horizontal dan seluruh segmen di mobilisasi dengan osteotome pada
posisi yang diinginkan. Segmen dapat distabilkan dengan menggunakan splint
oklusal dan menempatkan kawat circu-mandibular sepanjang splint. Bagian
terluar dari plat tulang kortikal sebaiknya difiksasi sebelum dilakukan penjahitan.5
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
46/66
46
Osteotomi mandibular subapikal total
Indikasinya adalah untuk mereposisi seluruh segmen dentoalveolar
mandibula pada bagian anterior, posterior atau superior dan untuk memperpanjang
bagian sepertiga bawah wajah.5
Insisi sirkumvestibular dibuat dari area retromolar pada satu sisi dari
mandibula menuju sisi yang berlawanan; bundle neurovascular harus dijaga yang
mana dapat terjadisceletonizeddengan potongan yang tumpul untuk menghindari
terjadinya kerusakan. Tulang kortikal bukal dibagian atas dan bawah dari kanal
neurovascular di potong dengan menggunakan fisur bur, kemudian diangkat
dengan menggunakan osteotomi. Titik referensi vertikal dibuat pada bagian
anterior dan posterior pada tulang kortikal bukal sebelum membuat potongan
horizontal. Gergaji reciprocating dan oscillating merupakan alat yang paling
sering digunakan.5
Setelah melihat bundle neurovascular melalui osteotomi kortikal lateral,
osteotomi horisontal dapat dilengkapi dengan memposisikannya diantara apikal
gigi dan bundle neurovascularalveolaris inferior.5
Disain osteotomi bergantung dari pergeseran segmen dentoalveolar yang
diharapkan. Ketika diinginkan posisi yang lebih maju, osteotomi obliq dilakukan
pada region retromolar dengan tujuan untuk meningkatkan kontak permukaan
antara segment tulang yang diosteotomi. Pada kasus ini, diusahakan agar tidak
meregangkan pembuluh saraf. Toleransi regangan yan dapat diterima sekitar 3
hingga 6 mm. ketika komponen dentoalveolar direposisi ke bagian posterior,
tulang diangkat dengan asteotomi vertikal pada region molar ketiga.5
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
47/66
47
Pembuatan segmen dari alveolus telah dibuat dengan osteotomi vertikal
melalui sisi ekstraksi atau diantara gigi yan berdekatan menggunakan gergaji
sagital atau osteotomi yang baik.5
III.3.4 Genioplasti
Genioplasti adalah teknik bedah yang digunakan untuk mengubah ukuran
dan morfologi dari tulang dagu dengan perubahan yang sama dengan jaringan
lunak disekitarnya. Biasa dikenal dengan istilah mentoplasty. Bedah dagu
umumnya dikombinasi dengan prosedur ortognatik yang lain. Genioplasti dapat
digunakan dengan prosedur tunggal atau dapat digunakan sebagai prosedur
tambahan pada saat melakukan osteotomi mayor pada tulang rahang.5
Osteotomi horizontal dengan memajukan mandibula
Sebuah insisi dua arah ditempatkan tepat di atas vestibulum dan diperluas
secara bilateral hingga mencapai region kaninus. Setelah mucosa diinsisi, bagian
tulang dikikis, kemudian setelah itu otot mentalis dibagi pada bagian inferior
mendekati tulang. Refleksi pada periosteum dari mandibula anterior dapat
dilakukan.5
Periosteum sebaiknya ditinggalkan tetap utuh pada tepi inferior dan
minimal 5 hingga 10 mm periosteum sebaiknya dipertahankan pada titik tengah
anterior mandibula sehingga dukungan jaringan lunak dan suplai darah dapat
dijaga.5
Untuk memudahkan reposisi yang diikuti oleh pergerakan asimetrik atau
simetrik dengan perubahan anterior, posterior atau vertikal, orientasi midline dan
paramidline dibuat dengan mengukir menggunakan bur kecil.5
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
48/66
48
Hal yang penting dalam mengukir garis yang akan dilakukan osteotomi
yaitu sekitar 5 mm di bawah akar gigi kaninus dan 10-15 mm di atas tepi inferior.
Orientasi dari osteotomi sebaiknya diperluas sekitar 4-5 mm di bawah titik
terendah dari foramen mental. Lebih sejajar merupakan osteotomi dengan oklusal
dan mandibula plane, lebih alami dengan pergerakan anteroposterior. Pada kasus
arah vertikal yang memendek, sudut osteotomi sebaiknya dibandingkan dengan
mandibula plane. Osteotomi dapat dilengkapi dengan gergaji reciprocating
oscillating.5
Saat osteotomi telah dilakukan, teknik yang berbeda dapat digunakan
untuk menstabilkan dan mereposisi fragmen inferior termasuk kawat unicortical
atau bicortical, plat tulang, prebent chin plates, atau lage screw. Saat
menggunakan kawat transoseus, derajat yang akan dimajukan didapatkan dengan
membatasi ketebalan simfiseal secara keseluruhan, dan hal ini harus ditentukan
sebelum membagi metode stabilisasi yang akan digunakan.5
Osteotomi horisontal dengan reduksi anteroposterior
Prosedur bedah sama dengan yang akan dilakukan untuk memajukan
rahang, tetapi titik progsimal dari fragmen yang bergerak sebaiknya direduksi
untuk memastikan transisi yang halus sepanjang tepi inferior dan untuk
menghindari kawat yang dapat diraba. Para ahli bedah harus mempertimbangkan
potensi perubahan pada ketinggian vertikal anterior saat merencanakan orientasi
untuk osteotomi.5
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
49/66
49
Teknik tenon
Osteotomi full thickness dilakukan pada perpanjangan lateral dan hanya
melalui korteks lingual pada tenon superior. Menghasilkan full thickness bone
dibelakang tenon memfasilitasi terbentuknya lubang tenon dan fiksasi lag screw.
Saat pergerakan posterior diharapkan, bentuk U dibalikkan dan osteotomi
dilakukan dengan lubang pada tenon yang mana telah berada pada fragmen
inferior, menuju mandibula.5
Osteotomi double sliding horisontal
Terkadang dagu tidak mencukupi sehingga osteotomi double sliding
horizontal harus digunakan. Teknik bedah melibatkan pembuatan stepped
intermediated waferpada tulang antara fragmen inferior dan mandibula, yang
mana juga dimajukan untuk menyediakan kontak tulang antara fragmen bagian
atas dan bagian bawah.5
Genioplasti reduksi vertikal
Perubahan ketinggian vertikal dapat efektif selama memajukan atau
memundurkan dengan mengubah sudut osteotomi. Besarnya perubahan sebanding
dengan jumlah dan jarak pergerakan horizontal. Sekitar 3-5 mm dari perubahan
vertikal dapat diperoleh. Pada kasus untuk memendekkan dagu, dengan atau tanpa
pergerakan anteroposterior, sebuah reduksi tipis diindikasikan dan hal ini dapat
diperoleh dengan menggunakan teknik tenon. Mudah untuk memindahkan wedge
dari fragmen superior tapi perawatan intraoperatif sangat penting untuk mencegah
akar gigi dan menjaga fragmen inferior yang adekuat.5
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
50/66
50
Penutupan luka pada otot mentalis merupakan hal yang penting untuk
dipertimbangkan secara akurat. Insisi seharusnya ditutup dalam tiga lapis dan
tekanan diberikan untuk mengurangi terbentuknya hematom.5
III.4 Bedah Maksila
Osteotomi Le Fort I
Osteotomi Le Fort I telah menjadi penarik dari prosedur bedah ortognatik
yang dapat digunakan untuk mengoreksi berbagai masalah maksilofasial.
Indikasinya adalah pada kelainan kelebihan maksila secara vertikal, defisiensi
maksila secara vertikal, dan defisiensi maksila AP (hipoplasia maksila).
Gambar 3.8 Osteotomy Le Fort I impaksi : (A) pemotongan osteotomy, (B), (C) pemotongan
osteotomy pada kedua sisi, (D) osteotomy nasoseptal yang digunakan untuk
memisahkan tulang nasal dari maksila, (E) pemisahan maksila dari lapisan
pterygoid, (F), (G) pemisahan maksila secara lengkap, (H) fotografi preoperatif, dan
(I) fotografi postoperatif.
Sumber : Balaji, S.M. Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery. Elsevier ; 20075
Prosedur pembedahan dilakukan dibawah pengaruh anestesi umum, lebih
dipilih anestesi hipotensi. Lidokain 2% dengan epinefrin 1:100.000 diinfiltrasi ke
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
51/66
51
dalam jaringan mukosa pada bibir atas. Insisi horizontal dibuat pada vestibulum
maksila dari sisi region molar kedua sampai ke area yang sama pada sisi
berlawanan. Flap mukoperiosteal dibuat tinggi untuk membuka lapisan dasar
anterior nasal, celah piriform, dinding lateral maksila, crest zygomatik, dan
pertemuan pterygomaksila. Osteotomy nasoseptal digunakan untuk memisahkan
septum nasal dari maksila. Tulang dipisahkan 4 sampai 5 mm di atas gigi dari
bagian lateral dari pinggiran piriform posterior melintasi fosa canina dan melalui
crest zygomatik maksila. Bagian anterior, posterior, inferior dari dinding lateral
nasal dapat dipisahkan dengan pandangan langsung. Aspek posterior dari dinding
lateral maksila dan dinding posterolateral antral dipotong dengan tekanan spatula
osteotomi posterior hingga berkontak dengan lapisan padat tegak lurus dengan
tulang palatinal. Tahap akhir meliputi pterygomaksila dysjunction dengan
melakukan osteotomi di tengah-tengah dan anterior ke dalam sutura
pterygomaksila untuk memisahkan tuberositas maksila dari lapisan pterigoid
dengan menggunakan instrumen tajam yang berbentuk kurva. Maksila ditekuk ke
bawah dengan tekanan inferior berlawanan dengan bagian anterior maksila, dan
tekanan ke depan berlawanan dengan tuberositas, dengan demikian penyelesaian
patahan maksila tanpa menggunakan tang disimpaksi. Maksila dipasang sesuai
oklusi dengan menggunakan splint yang memfiksasi intermaksila. Stabilisasi
maksila dicapai dengan kawat intraosseus yang dibur melalui nsal dan zygomatik
maksila untuk menahan bagian proksimal dan distal. Kawat stainless steel 26-
gauge digunakan untuk fiksasi intraosseus. Ketika pelebaran celah osseus dibuat
pada sisi yang dilakukan osteotomi, pencangkokan tulang dibuat melewatinya
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
52/66
52
untuk menambah stabilitas dan penyatuan yang cepat. Dinding lateral maksila dan
zygomatik yang menahan merupakan dua daerah kritis. Tulang corticocancellous
autogenous dihasilkan dari penyambungan tulang yang paling umum untuk blok
corticocancellous.
Osteotomi Le Fort II
Hyperplasia paranasal berat meluas ke pinggiran infraorbital sebagai
osteotomi Le Fort II yang dideskripsikan oleh Henderson dan Jackson (1973),
tetapi harus dimengerti bahwa hal ini bukan kejadian yang umum.
Gambar 3.9 Kemajuan osteotomy Le Fort II : (A,B) pemotongan osteotomy, (C) pemisahan
maksila dari lapisan pterygoid dan mobilisasi, (D) fotografi preoperatif, (E)
oklusi preoperatif, (F) oklusi postoperatif, (G) fotografi postoperatif.
Sumber : Balaji, S.M. Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery. Elsevier ;
20075
Pembukaan diperoleh melalui insisi bikoronal atau insisi bilateral
paranasal. Bekas yang tertinggal dari prosedur yang lebih luas, kemungkinan
menyebabkan kerusakan bagian medial kantal; menghasilkan bekas luka yang
terlihat. Akses intraoral juga dideskripsikan untuk osteotomi Le Fort II.
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
53/66
53
Lantai orbital bagian medial, pinggiran infraorbital, dinding orbital bagian
medial dan kantung lakrimal diekspos pada dataran subperiosteal. Tendon kantal
bagian medial yang tidak mengganggu dibiarkan. Osteotomi dibuat dengan bur
pemotong di bawah dinding orbital bagian medial dibelakang saluran lakrimal.
Yang diperluas di bagian medial menuju area nervus infraorbital melewati lapisan
dasar orbital, bagian anterior maksila dan bagian kaudal sejauh mungkin.
Retractor aufricht diinsersi dari bagian paranasal yang diinsisi ke bagian lain
untuk meretraksi kulit nasal dorsal, dan tindakan osteotome dihubungkan denan
ke dorsum nasal menggunakan saw. Beberapa area yang tidak berhubungan
dipotong dengan osteotome; pembukaan untuk osteotomi diperbaiki dengan
bikoronal yang sesuai. Melalui insisi sulkus bukal posterior, pemotongan
osteotomi dilakukan dan diperluas melalui tuberositas maksila menuju fisur
pterigomaksila, tuberositas maksila dipisahkan dari lapisan pterigoid dengan
osteotome berbentuk kurva. Untuk menyempurnakan osteotomi, osteotome yang
berbentuk kurva ditempatkan pada pemotongan transversal melintasi pertemuan
nasofrontal yang diarahkan ke posterior dan anterior untuk memisahkan vomer
dari basis anterior tulang tengkorak.
Pengaturan fisur,pencangkokan tulang dari celah, fiksasi dan pengaturan
postoperatif sedikit berbeda dari osteotomi Le Fort I. Pembungan pinggiran
infraorbital secara akurat pencangkokan tulang melalui insisis paranasal. Daerah
anterior osteotomi diisi dengan inlay dan onlay pencangkokan tulang
menggunakan pendekatan sulkus bukal. Pencangkokan tulang split cranial
disiapkan ketika pendekatan koronal digunakan. Kawat atau beberapa sekrup dan
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
54/66
54
miniplate di tempatkan dari tulang frontal ke tulang nasal yang memberikan
fiksasi dari sentral maksila ke tulang tengkorak. Jika ketinggian nasal dikurangi,
pencangkokan tulang split kranial dapat diletakkan dibawah kulit dorsal nasal, dan
terkunci dengan dua sekrup atau kawat yang menyediakan jenis kantilever dari
pencangkokan dorsal.
Osteotomi Le Fort III
Gillies dan Harrison (1950-51) melaporkan ostetomi maksila tingkat tingi
pertama (modifikasi Le Fort III) pada pasien dengan disostosis kraniofasial.
Melalui insisi eksternal, mereka mengadakan osteotomi transversal yang
memisahkan tulang nasal dari tulang frontal. Ostetomi lapisan dasar orbital
ditempatkan lansung pada tepi infraorbital dan diperluas melintas lapisan dasar
orbit ke dinding orbital bagian medial anterior ke saluran lakrimal. Osteotomi juga
dilakukan dengan menyiapkan bagian frontal dari maksila untuk mengurangi
lebar hidung. Penyiapan temporal dari zygomatik di bagi-bagi pada setiap sisi.
Osteotomi kemudian dimasukkan ke dalam pterygomaksila junction. Bagian
anterior ke foramen palatinal, dibuatkan insisi transversal melintasi
mukoperiosteum dari palatum keras, diperluas ke lateral dan posterior dari
alveolar ridge. Palatum keras dibelah-belah, dan garis osteotomi di hubungkan
kembali pada pterygomaksila junction. Pada tindakan ini, hubungan spasial dari
palatum lunak tidak terganggu. Operasi diselesaikan dengan memotong septum
yang keras dengan gunting lebar melalui garis osteotomi ke jaringan pendukung
hidung. Dilakukan fiksasi intermaksila.
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
55/66
55
Gambar 3.10 kemajuan osteotomy Le Fort III : (A-D) mobilisasi dan bone graft, (E) fotografi
preoperatif, (F) fotografi postoperatif.
Sumber : Balaji, S.M. Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery. Elsevier ;
20075
III.5 Fase Perawatan Pasca Pembedahan
III.5.1 Oklusi dan rehabilitasi rahang
Rahang kembali berfungsi secara penuh merupakan tujuan penting dan
mendapat perhatian lebih sejak munculnya Rigid Internal Fixation (RIF). Tidaklah
mengherankan bahwa pasien mungkin mengalami kesulitan mencari posisi
oklusal baru setelah operasi karena segmen tulang dan gigi berubah;
proprioception diubah dalam alat gigi, tulang, dan otot, dan edema jaringan.
Postbedah, pasien merasa lebih mudah untuk fungsi ke dalam posisi oklusal baru
ketika dipandu ke dalam sebuah splint oklusal yang tepat dengan training light
elastic.2
Kami sangat menyarankan bahwa splint oklusal tetap berlaku sampai
dokter gigi tersebut siap untuk menghapus stabilizing arch wire, bahkan jika
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
56/66
56
fiksasi maxillomandibular pasien dilepaskan sebelum meninggalkan ruang operasi
karena keberhasilan RIF. Hal ini memerlukan beberapa modifikasi splint dari jenis
yang digunakan secara rutin dengan fiksasi maxillomandibular tradisional. Tiga
langkah penting, yaitu : (i) pengurangan kedalaman indeks plint oklusal, untuk
menghilangkan gangguan potensial pada aspek distal dan lingual gigi posterior
serta aspek lingual gigi gigi insisivus, pasien harus dapat masuk ke ekskursi
lateral serta gigitan ke atas dan ke bawah; (ii) penyediaan splint thickness yang
memadai sehingga tidak pecah fungsinya. Meskipun splint tipis adalah ideal,
dalam kasus di mana pasien berfungsi pada splint hanya setelah operasi, splint
harus minimal tebal 2 mm dan diperkuat dengan kawat jika mungkin; dan (iii)
kemampuan pengambilan splint untuk membersihkan (kecuali dalam kasus-kasus
tersegmentasi). Hal ini dilakukan paling mudah dengan menambahkan jepit bola
pada splint sehingga pasien dapat mengambil keluar splint, membersihkan, dan
menaruhnya kembali.2
Perkembangan rehabilitasi pasca operasi tergantung pada beberapa faktor,
termasuk jenis operasi, stabilitas segmen pada saat operasi, dan usia pasien dan
motivasi. Secara umum, prosedur bedah mandibula sendiri atau dalam kombinasi
dengan hasil pembedahan rahang atas dalam fungsi yang lebih terbatas, dan
pasien membutuhkan perhatian lebih dalam rehabilitasi dibandingkan dengan
prosedur rahang atas yang terisolasi. Pasien yang memiliki prosedur yang
mengakibatkan kontak tulang yang baik dan stabilisasi segmen dapat
meningkatkan jangkauan geraknya lebih cepat pada periode pasca operasi segera.
Bahkan ketika rehabilitasi yang cepat dan agresif adanya fungsi rahang adalah
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
57/66
57
mungkin, harus diingat bahwa penyembuhan tulang lengkap berlangsung selama
beberapa bulan, dan pengerasan berlebihan digunakan untuk membantu fungsi
rahang dapat menyebabkan gerakan di lokasi osteotomy dalam 2 bulan pertama
setelah operasi.2
III.5.2 Orthodontik Pasca Bedah
Perawatan ortodontik pasca-bedah dapat dimulai apabila ahli bedah
beranggapan bahwa proses penyembuhan dan stabilitas klinis telah tercapai
dengan memuaskan. Dengan kawat osteo synthesis dan fiksasi maksilo-
mandibula, biasanya penyembuhan akan terjadi sekitar 6-8 minggu pada kasus
yang mengalami osteotomi mandibula, dan sedikit lebih singkat pada kasus
osteotomi maksila. Apabila ragu-ragu tentang proses penyembuhan, tindakan
perawatan ortodontik pascabedah dapat ditunda 1-2 minggu.4
Tahap pertama dalam perawatan ortodontik pascabedah adalah melepas
splint dan stabilizing arch, kemudian menggantinya dengan kawat yang sesuai
untuk perawatannya dengan tujuan untuk memperoleh oklusi penuh. Kawat ini
dipakai kira-kira 6 bulan. Apabila kita melepas splint tanpa stabilizing wire-nya
maka ada kemungkinan akan terjadi diskrepansi antara relasi sentrik dan oklusi
sentrik yang akan merepotkan tindakan perawatan ortodontik pasca bedah.
4
Tahap terakhir pada perjanjian/konsultasi pertama ialah pasien diminta
untuk memakai elastic yang ringan pada daerah posterior atau juga pada daerah
anterior bila terlihat adanya gigitan terbuka. Biasanya digunakan 3/8 inci box
elastic dengan tarikan/gaya 6 oz atau lebih kecil. Elastik ini harus dipakai terus
termasuk pada waktu makan.4
-
7/27/2019 Bedah ortognetik
58/66
58
Tompach dan kawan-kawan menyatakan tujuan untuk menggunakan
elastic segera sesudah tindakan bedah adalah untuk menunjang kedudukan yang
baru setelah operasi dan agar tidak terjadi lepas dan menuntun agar diperoleh pola
fungsional yang baru. Pengaruh positif dari tekanan/gaya fungsional pada
perkembangan oklusi yang baru merupakan kunc