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Atteintes rénales des MICI
Eva Llitjos- Languille
Hôpital Européen Georges Pompidou
Rappels sur les MICI
Maladie de Crohn : •Adulte jeune•Tout le tube digestif : de la bouche à l’anus•Par poussées•Endoscopie : ulcérations/sténoses segmentaires avec intervalle de muqueuse saine•Histo : infiltrat inflammatoire avec granulome gigantocellulaire sans nécrose caséeuse•Fistule/sténose digestives•Résection digestive = malabsorption
Rectocolite hémorragique : •Adulte jeune•Rectum puis colon : atteinte ascendante•Par poussées•Endoscopie : superficielle muqueuse, continue•Histo : pas de granulome•Augmentation des cancers coliques
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Atteintes extra-digestives des MICI
Manifestations Atteintes extra-intestinales
Rhumatologiques - Arthrites périphériques- Spondylarthrite ankylosante
Cutanées - Erythème noueux- Pyoderma Gangrosum- Aphtose buccale
Ophtalmologiques - Iritis- Episclérite- Uvéite
Hépato-biliaire - Stéatose- Lithiase biliaire- Cholangite sclérosante primitive
Epidémiologie de l’atteinte rénale
• 4 à 23% selon les séries
• Dépend de la durée d’évolution et de la sévérité de la MICI
• Grève le pronostic de la MICI
• <1% des cas incidents d’IRCT
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Différentes atteintes rénalesDésordres immunitaires =
manifestations systémiques-Néphropathie à IgA-Néphrite interstitielle
Inflammation chronique- Amylose AA
Malabsorption-Néphropathie oxalique-Lithiase urique
Complications mécaniques-Obstruction des voies urinaires-Fistules urinaires
Toxicité du traitement : 5-ASA
CrohnRCH
Différentes atteintes rénalesDésordres immunitaires =
manifestations systémiques-Néphropathie à IgA-Néphrite interstitielle
Inflammation chronique- Amylose AA
Malabsorption-Néphropathie oxalique-Lithiase urique
Complications mécaniques-Obstruction des voies urinaires-Fistules urinaires
Toxicité du traitement : 5-ASA
CrohnRCH
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Manifestations systémiques des MICI
Ambruzs, cJASN, 2014
83 biopsies : 45 de Crohn38 de RCH
1/ Néphropathie à IgA : 24%2/ Néphropathie interstitielle : 19%
Néphropathie à IgA
• Néphropathie à IgA secondaire
• Augmentation des IgA sériques
A : Augmentation de la matrice mésangiale + proliférationB : Croissant cellulaireC : IF IgAD : Dépôts dans le mésangium
Ambruzs, cJASN, 2014
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NIgA dans MICI : primitive ou manif extra-intestinale?
- Plus fréquent que dans les autres biopsies : 24% des biopsies chez patients atteints de MICI (n=83), 8% des autres (n=33 630)
- Mêmes allèles associés à une augmentation du risque d’IgA et de MICI
- Evolution clinique parallèle : aggravation pendant poussées MICI/amélioration pendant rémission MICI
- Biopsies de contrôles après rémission de la MICI : disparition dépôts et prolifération Hubert, Presse Med, 1884
Ambruzs, cJASN, 2014
Kiryluk, Nat Genet, 2014
NIgA = Manifestation extra-rénale de la MICI
Rôle du système immunitaire digestif
Coppo, Nephrol Dial Transplant, 2015
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Rôle du système immunitaire digestif
Rupture de tolérance immunitaire
Stimulation antigénique chronique
Dysrégulation de la production d’IgA
Inflammation intestinale chroniqueDépôts d’IgA rénaux
Maladie de Crohn et Rectocolite hémorragiqueNéphropathie à IgA secondaire
Corticoïdes locaux digestifs améliorent NIgA
Filiopoulos, Ren Fail, 2010
Néphropathie interstitielle• 16/83 des biopsies dont 4/16 naïfs de 5-ASA
• Aigue (7/16) ou chronique (4/16)
• Forme granulomateuse (5/16)
A : AigueB et C : GranulomeD : Chronique
Diagnostics différentiels : -NTIC par précipitation d’oxalate ou d’urate-NIA médicamenteuse au 5-ASA
MAIS : -corrélé à l’activité de la maladie-Existe chez des patients naïfs de5-ASA
Izzedine, Gastroenterology, 2002
Ambruzs, cJASN, 2014 ; Waters, Nat Clin Pract Nephrol, 2008
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Différentes atteintes rénalesDésordres immunitaires =
manifestations systémiques-Néphropathie à IgA-Néphrite interstitielle
Inflammation chronique- Amylose AA
Malabsorption-Néphropathie oxalique-Lithiase urique
Complications mécaniques-Obstruction des voies urinaires-Fistules urinaires
Toxicité du traitement : 5-ASA
CrohnRCH
Amylose AA
• Rare (1/83 biopsies) : de 0,6 à 6% des patients
• Terrain : - Crohn avec atteinte colique
- Prédominance masculine
- >10 ans d’évolution
- Formes avec suppurations chroniques
• Amylose digestive, hépatique, thyroïdienne
• Atteinte cardiaque plus rare
• SN = 1ère cause de décès dans MICI associée à l’amylose
A rechercher systématiquement sur les PBR
Greenstein, Medicine, 1992 ; Lémann, Inflamm Bowel Dis, 2004
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Différentes atteintes rénalesDésordres immunitaires =
manifestations systémiques-Néphropathie à IgA-Néphrite interstitielle
Inflammation chronique- Amylose AA
Malabsorption-Néphropathie oxalique-Lithiase urique
Complications mécaniques-Obstruction des voies urinaires-Fistules urinaires
Toxicité du traitement : 5-ASA
CrohnRCH
Néphropathies lithiasiquesPertes digestives :
Diarrhées/Iléostomie
Acidité des urinesConcentration des urines
LITHIASE URIQUENEPHROPATHIE TUBULAIRE
HydratationApport de bicarbonates
TT de la diarrhéeHypo-uricémiant
ALLOPURINOL + IMUREL
LITHIASE OXALIQUENEPHROPATHIE OXALIQUE
CROHN + RCH CROHN avec atteinte du grêle
Acides gras non absorbés par l’iléon terminal
Calcium capté par les acides gras
Moins d’oxalate de Ca (non absorbé)Augmentation de l’oxalate libre (absorbé)
HydratationApports de Ca po
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Néphropathies lithiasiques
• De 2 à 10% des patients
• Dg différentiel : Néphropathie interstitielle associée au MICI
• Penser à faire :
- cristallurie
- oxalémie + oxalurie
- uricémie + uricosurie
Différentes atteintes rénalesDésordres immunitaires =
manifestations systémiques-Néphropathie à IgA-Néphrite interstitielle
Inflammation chronique- Amylose AA
Malabsorption-Néphropathie oxalique-Lithiase urique
Complications mécaniques-Obstruction des voies urinaires-Fistules urinaires
Toxicité du traitement : 5-ASA
CrohnRCH
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Toxicité des 5-aminosalicylates
Gisbert, Inflamm Bowel Dis, 2007
Toxicité identique mesalazine = sulfasalazineAtteinte interstitielle ±granulomateuseCas de LGM décrits
Toxicité des 5-aminosalicylates
• Indépendant de la dose et de la durée d’exposition : complication idiosyncratique
• NTI sévère, chronique et progressive : 10% évoluent vers l’IRCT
• Peu bruyant = diagnostic tardif
• Arrêt du 5-ASA :
- amélioration de la fonction rénale si arrêt précoce <10 mois de traitement
- effet retardé même après l’arrêt : récupération jusqu’à 1 an après l’arrêt
Importance du dépistage et d’un arrêt précoce
Gisbert, Inflamm Bowel Dis, 2007
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Différentes atteintes rénalesDésordres immunitaires =
manifestations systémiques-Néphropathie à IgA-Néphrite interstitielle
Inflammation chronique- Amylose AA
Malabsorption-Néphropathie oxalique-Lithiase urique
Complications mécaniques-Obstruction des voies urinaires-Fistules urinaires
Toxicité du traitement : 5-ASA
CrohnRCH
Complications mécaniques
Fibrose rétropéritonéale en continuité
Inflammation d’une anse digestive
Sténose urétéraleHydronéphrose
Fistule vésicale
Infections urinaires récidivantesPneumaturie
Solem, Am J Gastroenterol, 2002
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Atteinte rénale des MICI
• Manifestation systémique des MICI rare mais gravité potentielle
• A dépister
• Importance des mesures de compensation des conséquences métaboliques
• Bon contrôle de la MICI = prévention de la survenue d’une atteinte rénale
• Eviter les 5-ASA
Traitement non néphrotoxique?