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Anne universitaire 2012-2013
Rpublique algrienne dmocratique et populaire
Ministre de lEnseignement Suprieur et de la Recherche Scientifique
Universit dAlger I Facult de mdecine
Dpartement de chirurgie dentaire
Thse
Pour lobtention du titre de
Docteur en mdecine dentaire
Gradient thrapeutique
de la dent permanente immature
Prsent par
Mr Meguenni Anis
Mr Oulebsir Mohamed Chrif
Encadr par
Mme le professeur Stambouli
-
2
A Monsieur le Docteur FREDERIC COURSON
Nous vous exprimons toute notre gratitude pour nous avoir gracieusement partag
votre travail.
Veuillez trouver ici lexpression de notre profonde gratitude pour votre disponibilit.
A Monsieur le Docteur ABDELHAMID AMICHE
Nous vous remerciant en vous montrant lexpression de notre profonde gratitude, pour
votre partage et votre aide apport le long de notre travail.
-
3
A nos parents,
Pour votre amour, votre patience et votre soutien tout le long de nos longues tudes.
A tous ceux qui nous ont aids pendant nos tudes, fussent-elles longues.
A Nesrine, pour ta disponibilit et ton aide.
A Nazim, pour ton aide le long de notre travail
A nos camarades des promotions grvistes, sans votre prsence, sans
votre envie de vouloir changer les choses et sans votre persvrance, nous
n'aurions jamais aspir devenir Docteur ! A tous ceux qui taient l,
crier sous le soleil doctorat, doctorat, on le veut et on laura
-
4
Gradient thrapeutique
de la dent
Permanente immature
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5
Table des matires
INTRODUCTION 09
CHAPITRE 1. GENERALITES SUR LA DENT PERMANENTE
IMMATURE 10
1.1. Dfinition de la dent permanente immature 10
1.2. Morphognse des dents permanentes 10
1.2.1. Incisives, canines et prmolaires 10
1.2.2. Molaires permanentes 10
1.3. Particularits de la dent permanente immature 12
1.3.1. Rappel sur le dveloppement de la dent 12
1.3.2. Chronologie de lruption des dents permanentes 13
1.3.3. Particularits histo-anatomo-physiologiques 14
1.3.3.1. La couronne 14
1.3.3.2. La racine 15
1.3.3.3. Particularits physiologiques 15
1.4. Stades ddifications radiculaires selon Nolla(1960) 16
1.4.1. Dfinition 16
1.4.2 Stades ddifications radiculaires. 16
CHAPITRE 2. LE PROCESSUS CARIEUX 19
2.1. Epidmiologie chez lenfant 19
2.2. Etiopathognie carieuse de la dent permanente immature 21
2.2.1. Lhte permissif 21
2.2.1.1. Facteurs intrinsques 21
2.2.1.2. Facteurs extrinsques 21
2.2.2. Le substrat 22
2.2.3. Biofilm et bactries cariognes 22
2.2.3.1. Le biofilm cariogne 22 2.2.3.2. Bactries cariognes 22
2.2.4. Le facteur temps 23
2.2.5 Processus physico-chimique de la carie 24
2.2.5.1. La dminralisation 25
2.2.5.2. La reminralisation 25
2.3. Histopathologie des lsions carieuses amlaires et dentinaires 27
2.3.1. Lsions carieuses de lmail 27
2.3.2. Lsions carieuses de la dentine 29
-
6
CHAPITRE 3. METHODES DIAGNOSTICS ET CLASSIFICATIONS
DES LESIONS CARIEUSES 30
3.1. Les mthodes diagnostiques traditionnelles 30
3.1.1. Linspection clinique visuelle et tactile 31
3.1.1.1. Linspection visuelle 31
3.1.1.2. Linspection tactile 32
3.1.2. La radiographie 33
3.1.2.1. Radiographie conventionnelle argentique 34
3.1.2.2. Radiographie numrique 35
3.1.2.3. Radiographie soustractive 36
3.2. Mthodes daide au diagnostic rcentes 36
3.2.1. Dispositifs luminescents 36
3.2.1.1. Transillumination par fibre optique simple (FOTI) 36
et transillumination par fibre optique avec imagerie numrique (DIFOTI) 36
3.2.2. Systmes optiques de fluorescence 38
3.2.2.1 fluorescences laser (DIAGNOdent et DIAGNOdent pen ) 38
3.2.2.2. La fluorescence laser quantitative (QLF) 39
3.2.2.3. Camras intra-orales fluorescence 40
3.2.2.4. La technologie LED (Midwest caries ID) 41
3.2.3. Les systmes lectriques 42
3.3. Classification des lsions carieuses 42
3.3.1. Classification visuelle ICDAS 43
3.3.1.1. Classifications ICDAS II et mthodes diagnostiques 47
3.3.2. Classification histologique 49
3.3.3. Classifications selon lactivit 50
3.3.4. Le systme Nyvad (1999) 55
3.3.5. Autres classifications 56
3.3.6. Mthodes diagnostiques et gradient thrapeutique de la dent
permanente immature 57
CHAPITRE 4. LE RISQUE CARIEUX INDIVIDUEL 58
4.1. Le risque carieux individuel 58
4.2. Evaluation du risqu carieux individuel 58
4.2.1. Facteurs dvaluation 59
4.2.2. Le Cariogramme 59
4.2.3. Ralisation et classification 60
4.3. Intrt de lvaluation du risque carieux individuel
dans le gradient thrapeutique de la dent permanente immature 63
CHAPITRE 5. GRADIENT THERAPEUTIQUE DE LA DENT
PERMANENTE IMMATURE 65
-
7
5.1. Rappel sur lapproche psychologique chez lenfant 65
5.1.1. Caractre psychologique de lenfant et du jeune adolescent 65
5.1.1.1. Lanxit 65
5.1.1.2. La peur 66
5.1.1.3 Langoisse 66
5.1.2. Exemple dun principe suivre 67
5.1.3. Moyens 67
5.1.3.1. La communication 68
5.1.3.2. Capter lattention 68
5.1.3.3 ddramatiser les instruments 68
5.2. Thrapeutique en ICDAS 0 69
5.2.1. Patient risque carieux lev 69
5.2.1.1. La motivation lhygine 69
5.2.1.2. Correction de la technique de brossage 70
5.2.1.3. Correction de lhygine alimentaire 73
5.2.1.4. Scellement des sillons des premires et des deuximes molaires 74
. 5.2.1.4. 1. Scellement des sillons laide des rsines 74
5.2.1.4.2. Scellement des sillons laide des verres ionomres 77
5.2.1.5 Apports fluors 77
5.2.2. Patient risque carieux faible 78
5.3. Thrapeutique en ICDAS 1-2 78
5.3.1. Les vernis fluors 79
5.3.1.1. Protocole clinique dutilisation 79
5.3.2 Les dentifrices fluors 80
5.3.3. Technique dinfiltration avec une rsine 82
5.3.3.1. Kit dutilisation 83
5.3.3.2. Protocole clinique dutilisation 85
5.3.4. Les nouveaux produits non fluors de reminralisation 87
5.4. Thrapeutique en ICDAS 3-4 87
5.4.1. Technique daro-abrasion 88
5.4.1.1 dfinition et historique 88
5.4.1.2. Avantages et inconvnients 90
5.4.2. Technique de sono-abrasion 91
5.4.2.3. Avantages et inconvnients 92
5.4.2.3.1. Avantage du systme sonique 92
5.4.2.3.2. Inconvnients systme sonique 92
5.4.2.3.3. Avantage du systme ultrasonique 92
5.4.2.3.4. Inconvnient du systme ultrasonique 93
5.4.3. Les instruments rotatifs de micro-rparation 93
5.4.4 Matriaux composites utiliss 94
5.4.4.1. Les composites fluides 94
5.4.4.2. Les composites micro-hybrides. 96
-
8
5.5. Thrapeutique en ICDAS 5-6 97
5.5.1. Dent asymptomatique 97
5.5.1.1. Excavation par tapes ou Stepwise excavation 97
5.5.1.1.1. Technique et protocole opratoire. 98
5.5.2. Dent symptomatique. 102
5.5.2.1. Produits de coiffage pulpaire et de pulpotomie. 102
5.5.2.1.1. Hydroxyde de calcium. 102
5.5.2.1.2. Mineral Trioxide Aggregate. 103
5.5.2.1.3 Biodentine. 105
5.5.2.1. Apexogense. 106
5.5.2.2. Pulpotomie et coiffage pulpaire directe. 107
5.5.2.2.1. Le protocole du coiffage pulpaire direct. 108
5.5.2.2.2. Le protocole de la pulpotomie. 112
5.5.2.4. Lapexification 112
5.5.2.4.1. Lutilisation de lhydroxyde de calcium 112
5.5.2.4.2. Lutilisation du mineral trioxide aggregate (MTA) 114
5.5.2.5. La revascularisation canalaire 116
5.5.2.6. Le concept de la thrapie cellulaire dans la rgnration pulpaire 119
5.5.2.7. Les coiffes pdodontiques prformes 120
DISCUSSION 122
BIBLIOGRAPHIE 123
LISTE DES SITES INTERNET 133
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9
INTRODUCTION
Lobjectif principal du traitement des lsions carieuses des dents permanentes
immatures est leur maintien sur larcade tout en prservant leur potentiel de
maturation. Anciennement, le traitement des lsions carieuses de la dent permanente
immature, tait orient vers une approche chirurgicale par lexrse des tissus caris,
et/ou la ralisation dune pulpectomie ou dune pulpotomie, termine par une
obturation laide dun biomatriau.
Depuis plusieurs annes, lvolution de nouvelles mthodes diagnostiques innovantes
permet de dtecter les lsions carieuses de plus en plus prcocement et ceci, afin de
permettre aux praticiens dintervenir rapidement et de limiter au maximum les
consquences de lvolution de la pathologie carieuse grce de nouveaux procds
peu ou non invasives, avec comme principe, la prservation maximale des tissus
minraliss.
Dans cette optique, et en tenant compte du risque carieux individuel (RCI),
lintgration de nouvelles thrapeutiques prventives (Sealent, fluoration) permet
linterception des lsions carieuses et doptimiser la prvention.
-
10
CHAPITRE 1. GENERALITES SUR LA DENT PERMANENTE IMMATURE
1.1. Dfinition de la dent permanente immature
Une dent permanente est dite immature tant quelle na pas achev son dification
radiculaire correspondant la mise en place de la jonction cmento-dentinaire.
Figure 1.1. Schma de Kuttler de la jonction cmento-dentinaire.
(Kuttler, 1955)
1.2. Morphognse des dents permanentes
1.2.1. Incisives, canines et prmolaires
La morphognse des incisives et des canines samorce au 3e-4e mois par la formation
de la lame dentaire de remplacement, qui est issue dune srie de prolongements au-
-
11
dessus des bourgeons en direction linguale, partir de la lame dentaire devenue un
mince feuillet.
Ceux des prmolaires sont plus tardifs, la premire apparaissant la naissance et la
deuxime neuf mois plus tard (Racadot et Weill, 1973).
1.2.2. Molaires permanentes (Racadot et Weill, 1973).
Les bourgeons des molaires permanentes sont issus de la prolifration distale du bord
libre de la lame dentaire, ainsi le bourgeon de la premire molaire permanente apparait
en distal de la deuxime molaire temporaire au 3e-4
e mois, celui de la deuxime
molaire permanentes au 9e mois, et enfin le bourgeon de la troisime molaire
permanente apparait vers lAge de 4ans.
Le dveloppement des molaires permanentes diffre de celui des autres dents par deux
spcificits :
Ces dents napparaissent pas au niveau de la lame dentaire, mais de son
prolongement distal et apparaissent au fur et mesure que la branche montante
recule et que la cavit buccale sagrandit et ce, chacune en distale de sa
prcdente.
Ces dents dites monophysaires car elles nont pas de dents remplaantes mme
si une lame dentaire remplaante, transitoire, apparait au-dessus du bourgeon de
la premire molaire permanente sans donner de bourgeon en dgnrant.
-
12
Figure 1.2. Formation des dents permanentes
(Piette et Goldberg, 2001)
Du cot lingual de la lame dentaire initiale (DD : dent
dciduale) se constitue un bourgeon dune dent permanente
(DP), ce bourgeon se
transforme en cloche de la
dent permanente (DP)
(PA) : Pramloblastes
(D) : Dentitine
(O) : Odontoblastes
1.3. Particularits de la dent permanente immature
1.3.1. Rappels sur le dveloppement de la dent
La dent permanente se dveloppe le long de son ruption depuis sa crypte intra-
osseuse jusqu sa position fonctionnelle dans la cavit buccale en passant par
plusieurs situations anatomiques, qui peuvent tre schmatiquement rsums en
quatre stades (Lautrou, 2006) :
-
13
Figure .1.3. Schmatisation des quatre principaux stades
du dveloppement dune dent (Lautrou,1998)
A Dbut de calcification de
la couronne.
B Achvement de la
couronne.
C Apparition de la couronne
dans la cavit buccale (Dent
Immature).
D Calcification complte de
la racine (Formation de la
JCD).
1.3.2. Chronologie de lruption des dents permanentes :
Dents
du maxillaire
Incisive
centrale
Incisive
latrale Canine
Premire
prmolaire
Seconde
prmolaire
Premire
molaire
Seconde
molaire
Dbut de 3 10 45 mois 1,5 22.25 ans la 2,53 ans
-
14
calcification 4 mois 12 mois 1.75 ans naissance
Couronne
complte 45 ans 45 ans 67 ans 56 ans 67 ans 2,53 ans 78 ans
Racine
complte 10 ans 11 ans
13
15 ans 1213 ans 1214 ans 910 ans 1416 ans
Dents de la
mandibule
Dbut de
calcification
3
4 mois
3
4 mois 45 mois 1,52 an
2,25
2,5 ans
la
naissance 2,53 ans
Couronne
complte 45 ans 45 ans 67 ans 56 ans 67 ans 2,53 ans 78 ans
Racine
complte 9 ans 10 ans
12
14 ans 1213 ans 1314 ans 910 ans 1415 ans
Tableau 1.1. Formation des dents permanentes et temps d'ruption
(Logan et Kronfeld 1935 modifi par McCall et Schour, dans Woelfel et Scheid, 2007) Les dents sont numrotes selon la nomenclature de la FDI.
1.3.3. Particularits histo-anatomo-physiologiques
1.3.3.1. La couronne
La morphologie coronaire de la dent permanente immature est en mouvement
constant, tout au long des phases prcdant la mise en place de la denture adulte
complte. On y retrouve des cuspides gnralement prononcs plongeant dans des
sillons profonds. Son mail est poreux avec une surface rugueuse, sa surface, au
-
15
moment o lamlogense se termine, lmail nest pas compltement minralis. Il
contiendrait encore 12 14 % deau (Lmail mature contient 99 % de sels minraux
et seulement 1 % de matire organique de protines et de lipides). La minralisation
finale, encore appele maturation de lmail, intervient selon un processus complexe
au cours duquel leau et les protines sont progressivement remplaces par du calcium
et du phosphate. Au microscopie lectronique balayage, la surface de lmail sain est
caractrise par la prsence des prikymaties formant des dpressions et des crtes
rgulires stendant paralllement les unes aux autres. Lmail immature comporte de
nombreux micro dfauts structuraux de surface qui favorisent la rtention de plaque
bactrienne et expliquent, en partie, la prdisposition des sujets jeunes aux lsions
carieuses. Ces dfauts se prsentent sous forme de dpressions (pits) gnralement
accompagnes, proximit, de capsules (caps), ainsi que sous forme de microfissures
et de cratres (focal holes) denviron 10 15 m de diamtre et de 10 12 m de
profondeur. Ces irrgularits de surface sont considres comme rsultant danomalies
de dveloppement et constituent des voies de pntration privilgies pour les acides
bactriens (Le May et Sguier, 2002).
La dentine sous-jacente est toujours en cours de maturation dont la structure est
fragile, peu minralise et prsente des tubuli dentinaires largement ouverts.
Le parenchyme pulpaire richement vascularis occupe un large volume de la
couronne, avec des cornes pulpaires hautes, biens distinctes (Le May et Sguier,
2002).
-
16
Figure 1.4. Morphologie coronaire Figure 1.5. Tubili dentinaires permables
Dune 1ere molaire permanente immature
1-3-3-2 La racine
Avec des parois dentinaires fines et fragiles, la racine apparat mince et plus ou moins
courte selon son stade dvolution, dont le paquet vasculo-nerveux est volumineux
dans un canal endodontique vas qui slargit lextrmit apicale (Canal en
tromblon), laissant apparatre un apex largement ouvert, appel entonnoir apical
(Cauwels, 2008).
Figure 1.6. Apex ouvert dune dent permanente immature
1.3.3.3 Particularits physiologiques
La couronne dentaire compltement forme, dbute la formation radiculaire par
prolifration pithliale dans le tissu conjonctif qui constitue la gaine de HERTWIG.
-
17
Les cellules de lpithlium adamantin induisent sur le tissu conjonctif de voisinage
qui se diffrencie en odontoblastes pour laborer la dentine radiculaire jusqu'
lobtention dun apex mature
La dsintgration de la gaine de HERTWIG concide avec lacquisition dune
longueur normale et dfinitive de la racine. Cette dernire mise nue. Le contacte
entre la dentine et le tissu conjonctif induit la formation du cment. Primaire (qui
participe la fermeture des orifices apicaux) puis secondaire ou osto-cment (couvre
la partie apicale de la racine) (Cauwels, 2008).
1.4. Stades ddification radiculaire selon Nolla
1.4.1 Dfinition
Les stades du dveloppement des dents permanentes ont t tablis par Carmen M.
Nolla (1960) l'aide de radiographies annuelles ralises sur deux groupes de sujets
(25 garons et 25 filles). Dcrivant la maturit dentaire (coronaire et radiculaire) en
fonction des aspects radiologiques de minralisations stendant de la formation de la
crypte dentaire la fin de ldification radiculaire.
1.4.2 Stades ddifications radiculaires selon Nolla (1960)
Stade 0: Absence de crypte;
Stade 1: Prsence de crypte; (Figure 1.7)
Stade 2: Calcification initiale; (Figure 1.8.)
Stade 3: un tiers de la couronne est difi; (Figure 1.9)
Stade 4: les deux tiers de la couronne sont difis; (Figure 1.10)
-
18
Stade 5: la couronne est presque acheve; (Figure 1.11)
Stade 6: la couronne est acheve; (Figure 1.12)
Stade 7: le tiers de la racine est difi; (Figure 1.13)
Stade 8: les deux tiers de la racine sont difis
(forme en tromblon); ruption sur larcade (Figure 1.14)
Stade 9: la racine est presque acheve ; (Figure 1.15)
Stade 10: lextrmit apicale de la racine est acheve (la jonction cmento-dentinaire
en place (Figure 1.16)
Remarque : Lorsque la dent permanente immature ait atteint peu prs sa longueur
(stade9) la mise en place de la jonction cment-dentinaire se fait en 3ans. Soit, il
scoule environ 4ans entre lruption et la maturation (stade10)
-
19
Figure 1.17. Chronologie ddification radiculaire et de minralisation des dents permanentes.
CHAPITRE 2. LE PROCESSUS CARIEUX
-
20
La carie est une maladie infectieuse multifactorielle, transmissible et chronique,
caractrise par la destruction des tissus dentaires sous leffet des acides produits par
la fermentation bactrienne des glucides alimentaires (Fejerskov, 2004).
2.1. pidmiologie chez l'enfant :
Considre comme le quatrime flau mondial par lOMS, la carie dentaire garde une
forte prvalence et incidence dans les pays non industrialiss, lOMS relve que 60
90% des enfants scolariss dans le monde ont des caries (OMS, 2012).
La dernire tude mene par l'OMS en Algrie, sur la prvalence de la carie selon
l'indice CAOD sur les enfants gs de 12 ans avait t ralise en 1987, on y avait
relev une moyenne de 2,3 CAOD/Enfant g de 12ans (OMS, 2002).
Une tude mene depuis 1999 jusquen 2004 en France dcrit que plus de la moiti
des enfants de 9 ans et 6 enfants de 12 ans sur 10 sont atteints. En moyenne 3 4 dents
atteintes par enfant touch. 25 30% des enfants ont besoin de soins (moyenne de 3
dents traiter par enfant) (Dupr et al., 2007).
Aux USA au cours d'une priode rfrence de 1988-1994, 52% des enfants gs de 6-
8 ans et 61% des adolescents avaient des caries dentaires. Une autre enqute ralise
en 2006 avait rvl que 50% des enfants gs de 5 9 ans ont au moins une carie ou
une obturation, cette proportion passe 78% chez les 17 ans (US Depart of Health and
Human Serv, 2010)
De nos jours les lsions des surfaces lisses vestibulaires disparaissent, les lsions des
surfaces proximales et des puits et sillons restent nanmoins frquentes (Lasfargues et
Colon, 2009).
Chez l'enfant, la localisation des caries sur les dents permanentes immatures est
gnralement symtrique bilatrale. Lordre de susceptibilit dcroissante est :
-
21
Premire molaire, deuxime molaire, prmolaires, incisives et canines maxillaires,
canines et incisives mandibulaires, La face msiale de la dent permanente est plus
expose au risque carieux lorsque les molaires temporaires sont caries (Chafaie et
Tardie, 2001).
Les surfaces occlusales des molaires sont les plus atteintes. La carie cache est une
spcificit de la dent permanente immature, par le degr de minralisation de lmail
voilant lvolution carieuse sous-jacente. (Ricketts et al., 1997).
Le taux de progression des lsions carieuses, quelle que soit leur svrit, est
particulirement rapide entre 7 et 11 ans (Courson et al,. 2012).
L'pidmiologie tablie que les praticiens devraient de plus en plus sorienter vers
des mesures de traitements prventifs et non opratoires (Lasfargues et Colon, 2009).
Figure 2.1. Variation de lindice CAO des dents permanentes avec lge en 2004, France
(Dupr et al., 2007)
2.2. Etiopathognie carieuse de la dent permanente immature
-
22
2.2.1. L'hte permissif
2.2.1.1. Facteurs intrinsques
L'immaturit tissulaire de la dent permanente immature, lmail poreux et les
tubili dentinaires larges et permables, sont hautement sensible aux agressions
chimiques et bactriennes (Le May et Sguier, 2002).
La dpendance de l'enfant dans sa capacit assurer seul les mesures
d'hygines (il existe une cario-susceptibilit importante des patients dpendants)
(HAS, 2010).
Le facteur hrditaire, il dcrit une anatomie et/ou morphologie, position
dfavorables de la dent,
La salive par la perturbation de son pouvoir tampon, de son action
antibactrienne et de son rle de rservoir dions
Ltat gnral et mtabolique du patient, ses traitements mdicamenteux,
2.2.1.2. Facteurs extrinsques
L'hygine buccodentaire, qualit, frquence et mthode du brossage. Utilisation
du fil dentaire ou des brossettes interdentaires, prise de fluorures et
d'antibactriens.
Les habitudes alimentaires chez l'enfant, qui a une attirance vers les aliments
sucrs cariognes (ADA reports, 2003).
La frquence de suivi et de contrle chez le dentiste.
La situation sociale du patient (HAS, 2010).
2.2.2. Le substrat
-
23
Les enfants ont une attirance vers les aliments contenant du sucre fermentescible,
comme le saccharose qui est considr comme le plus cariogne des hydrates de
carbone, car son bas poids molculaire permet une fermentation rapide pour la
production de polysaccharides extracellulaires (Lasfargues et Colon, 2009). Il est
fortement prsent dans les sodas, les friandises et les sucres de table (Canne sucre ou
Betterave).
2.2.3. Biofilm et bactries cariognes
2.2.3.1. Le biofilm cariogne Les biofilms bactriens peuvent tre dfinis
comme une matrice entoure de populations bactriennes adhrentes entre elles et/ou
des surfaces et interfaces. Les bactries sinstallent et sorganisent en recherchant
scurit, confort et nourriture grce ladhsion aux surfaces disponibles, formant
ainsi des biofilms dans pratiquement tous les systmes aquatiques (Costeron et al,
1955).
Le biofilm cariogne se dveloppe lors dune consommation importante de sucres
fermentescibles, qui se caractrise par une forte proportion de Streptococcus mutans et
Lactobacillus propices lacidification du milieu et la dminralisation de lmail.
2.2.3.2. Bactries cariognes
Trois espces bactriennes interviennent essentiellement dans le processus carieux, les
streptocoques, dont le chef de file est le Streptococcus mutans, les lactobacilles et les
actinomyces (Lasfargues et Colon, 2009).
Streptococcus mutans dont les proprits acidogniques et aciduriques en
mtabolisant d'une manire optimale les saccharoses en acides, principalement l'acide
lactique entrane une baisse du PH, qui mne une perte des minraux de l'mail
dentaire poreux et spcifiquement fragile dans la dent permanente immature, le
-
24
Streptococcus mutans est impliqu dans le dclenchement des lsions carieuses la
fois au niveau des surfaces lisses, des puits et des sillons des dents.
Les lactobacilles sont des bactries capable de produire une quantit important d'acide
lactique en convertissant le lactose et autres sucres simples, ils contribuent au
dveloppement dentinaire des lsions carieuses, notamment au niveau des fosses et
sillons.
Les actinomyces sont associs aux caries radiculaires.
La prdominance bactrienne varie donc suivant le site et la profondeur de la lsion
(Lasfargues et Colon, 2009).
2.2.4. Le facteur temps
Cest un facteur important dans le dpistage et l'intervention aux stades initiaux de la
carie, il avait t introduit par Knig en 1987 en modifiant le schma de Keyes, la
carie n'tant pas une maladie fige dans le temps. Il considre ainsi que la dure et la
frquence pendant lesquelles les bactries, lhte et le substrat sont prsents
simultanment conditionnent galement le dclenchement de la maladie
carieuse(Lasfargues et Colon, 2009).
Aussi le grignotage et le sirotage des boissons et des aliments forte teneur en
saccharoses augmentent la dure d'exposition aux aliments cariognes en bouche.
-
25
Figure 2.2. Schma de Keyes modifi, comment pour la dent permanente immature.
2.2.5. Processus physico-chimique de la Carie
La carie dentaire a t dcrite la premire fois en thorie chemoparasitic par Miller en
1890, Il avait propos un mcanisme en deux tapes : premirement, les bactries
produisent des acides en prsence de carbohydrates fermentescibles issus de
lalimentation ; deuximement, la dminralisation et la perte de substance par les
acides qui agissent sur la structure de la dent pour dissoudre les cristaux
dhydroxyapatite et librer des ions calcium Ca ++ et phosphate PO 4-
Les donnes actuelles tablissent que la carie ne peut tre dfinit comme une perte
irrversible de substance, car dans ses stades initiaux des sries de phnomnes
physico-chimiques, dans lesquels les acides produits par le mtabolisme du biofilm
bactrien cariogne induisent une dminralisation de la sub-surface des tissus
calcifis de la dent. Mais dont l'volution va dpendre de l'quilibre entre les facteurs
physico-chimiques, tels que la solubilit des tissus minraliss et le pH environnant,
-
26
ainsi que la permabilit et la concentration ionique dans l'environnement de la dent
qui peuvent induire une reminralisation.
Cependant, ce phnomne biologique est modul par les cellules salivaires scrtoires,
responsables de la qualit et de la quantit de salive prsente, ainsi que des cellules
locales et distantes intervenant dans les mcanismes de dfense immunitaire(Haikel et
Hemmerle, 1993).
Pour la dent permanente immature se pose ici la problmatique de la permabilit des
tissus minraliss.
2.2.5.1. La dminralisation
La dminralisation des hydroxy-apatites dentaires est la consquence du mtabolisme
lactique des bactries cariognes par une chute locale du pH (Haikel et Hemmerle,
1993).
Au niveau de lmail, lquilibre ionique entre les diffrents phosphates de calcium et
le biofilm ainsi que le pH local rgulent le processus carieux, lorsque le pH passe sous
un seuil critique situ entre 5.3 et 5.7, il y a une dminralisation des tissus dentaires
calcifis et une dcomposition des diffrents phosphates de calcium amlaires, qui une
fois dissous et prsents dans le biofilm ou la salive sous forme ionique (ions calcium
Ca2+ et phosphate PO4 3-) se prcipitent pour donner un nouveau phosphate de
calcium, moins soluble, pour tendre rtablir un quilibre par consommation dun ion
H+ et tamponnement de lacidit, dans une cascade complexe de ractions de
dissolution-prcipitation-recristallisation. Tant que le pH reste sous ce seuil critique, la
dminralisation se poursuit (Garcia-Godoy et al, 2011).
2.2.5.2. La reminralisation
-
27
Le processus de dminralisation est rversible pour autant que les proprits
acidognes du biofilm soient neutralises, deux lments importants interviennent
dans le processus de reminralisation :
La salive par son pouvoir tampon joue un rle crucial en aidant restaurer un
pH neutre la surface de la dent grce aux systmes bicarbonate, phosphate et
ure. La salive contient aussi des lments antibactriens tels les IgAs, le
lysozyme et les peroxydases, elle est aussi considre comme un important
rservoirs d'ions (Ca2+, PO4 3-,F- ) (Lasfargues et Colon, 2009).
Le Fluor qui s'accumule dans l'mail lors du dveloppement et son
incorporation l'mail continue aprs l'ruption de la dent, dont l'essentiel est
acquis avant l'ruption, et secondairement lors la phase de maturation post-
ruptive. Il est tablit que l'effet protecteur de la fluoration pr-ruptive est
nettement rduit si cette fluoration n'est pas poursuivie en phase post-ruptive.
D'ailleurs la protection dpend essentiellement de la fluoration du milieu
environnant de la dent dans sa phase immature post-ruptive (Farinaf et al.,
1995).
D'o son rle crucial dans les traitements de reminralisation de la dent
permanente immature surtout que l'mail incorpore le fluor plus rapidement en
prsence d'une hypominralisation ou d'une dminralisation acidogne
bactrienne car les ions fluorures ragissent fortement avec les ions calcium
libres et les ions phosphates dans un environnement acide. Il en rsulte la
formation de cristaux de fluoroapatite Ca10(P04)6F2; dont le pH critique est
4,5 (Haikel, 1999).
Une fois le pH est plus lev que le seuil critique, la dminralisation est arrte. La
reminralisation se produit lorsque les glucides alimentaires sont limins et le pH du
biofilm est port environ 7,0 et la couche de l'mail partiellement dissoutes senrichit
-
28
en phosphates de calcium plus stables et/ou hydoxyfluorapatites. Mme si cette
reconstitution ne se fait pas en intgralit, la couche noforme sera plus rsistante aux
attaques acides futures, en particulier en prsence de fluorures dans la salive
(Lasfargues et Colon, 2009).
Figure 2.3. Dminralisation et reminralisation de l'mail
2.3. Histopathologie des lsions carieuses amlaires et dentinaires
2.3.1. Lsions carieuses de l'mail
Lmail est un tissu avasculaire, acellulaire et non innerv, son tude, structure
cristalline, pose une difficult technique car, gnralement, les tissus durs sont
observs aprs dminralisation pralable, ce qui entrane une destruction artificielle
de leur composante minrale. Or, la lsion carieuse tant par essence mme un
processus de dminralisation pathologique, il faut viter den modifier laspect par
des prparations histologiques impliquant lutilisation dacides (Le May et Sguier,
2002).
Le premier signe dcelable cliniquement est le stade de la tache blanche (white
spot) plus facilement visible aprs schage de la surface. Cette tache blanche peut
-
29
secondairement se colorer en brun ou en jaune brown spot (Fejerskov et Kidd,
2003). Dans les premiers stades de dveloppement, les lsions carieuses de lmail
sont indcelables la radiographie clinique et ne peuvent tre tudies que par la
microradiographie ou sur des prparations histologiques car ds que la lsion est
dcelable sur des radiographies bite-wing, histologiquement la dentine est dj atteinte
par les bactries (Le May et Sguier, 2002)
La lsion n'est pas cavitaire et la couche superficielle de l'mail ne cde pas, apparait
lors du schage de la surface, qui peut apparatre saine lorsqu'elle est humide. On y
observe un mail opaque, blanc crayeux et dont la porosit augmente. A ce stade il n y
a pas d'envahissement bactrien mais une rduction de 24 % de sa composition
minrale, cette zone se caractrise par la mise en vidence accrue des stries de Retzius
et des structures prismatiques. Limportante perte en matire minrale est remplace
par de leau et du matriel organique venant de la salive. La dminralisation se
poursuit le long des prismes dmail en direction de la jonction amlo-dentinaire
(Lasfargues et Colon, 2009).
La microscopie lectronique transmission permet de suivre la progression de la
lsion carieuse depuis les microfissures amlaires de surface jusqu la dentine,
Silverstone a permis dexpliquer les mcanismes de la carie qui se subdivise en quatre
zones (Silverstone, 1973) :
La zone de surface, reste intacte elle est de 35 40 nm d'paisseur
environ.
La zone translucide, de 25 30 nm dpaisseur, elle spare la zone de
surface de la lsion en profondeur,
La zone Opaque, cest l o progresse la lsion, elle est de de 45 100 nm
dpaisseur.
(Le May et Sguier, 2002).
-
30
Le corps de la lsion, dont lpaisseur est de de 10 30 nm : La
minralisation y est diminue de 20 % environ. La microporosit prsente
un volume de 5 25 % (Dans l'mail sain, elle de est de 0.1 %) les pertes
minrales sont remplaces par de l'eau et du matriel organique salivaire
(Lasfargues et Colon, 2009).
A la suite de contraintes mcaniques ou occlusales, la lsion blanche peut rompre,
laissant apparaitre une micro-cavitation de lmail, ce qui laisse introduire une colonie
bactrienne dans un milieu qui leur est favorable (Lasfargues et Colon, 2009).
2.3.2. Lsions carieuses de la dentine
La biofilm bactrien se trouvant lintrieur de la cavit de carie devient plus
acidogne dans un terrain moins minralis que lmail (lmail contient 99 % de sels
minraux et seulement 1 % de matire organique, alors que la dentine en contient
respectivement environ 80 et 20 %), faisant de la carie dentinaire une lsion
progression rapide en stendant latralement le long de la jonction amlodentinaire en
minant lmail surplombant la lsion.
En plus des pertes minrales, la trame collagnique expose est transforme en
glatine par les acides.
Schmatiquement, on distinguera dans la lsion carieuse dentinaire trois zones :
la zone ncrotique, ou zone dcompose, qui consiste en une destruction
du tissu dentinaire et de son rseau tubulaire. On y trouve un mlange de
plaque bactrienne et de matrice collagnique dsintgre par lactivit
bactrienne protolytique
la zone infecte, ou zone dinvasion bactrienne, est situe sous la
prcdente. Elle est caractrise par une atteinte de la dentine pritubulaire.
La zone affecte, ou zone de dminralisation, o les sels minraux sont
partiellement dissous, mais avec prservation de la morphologie pri- et
intertubulaire
-
31
(Le May et Sguier, 2002 ; Lasfargues et Colon, 2009 ).
CHAPITRE 3. METHODES DIAGNOSTIQUES ET CLASSIFICATION DES
LESIONS CARIEUSES.
Le diagnostic doit distinguer les lsions initiales, susceptibles dtre reminralises et
traites de faon non invasive, des lsions volues ncessitant un traitement
opratoire (Lafargues et Colon, 2009).
Le diagnostic visuel des lsions carieuses ne doit pas se limiter l'observation de
critres physiques tels que la taille, la svrit, la prsence et l'absence de cavitation.
La notion Dactivit , diffrente de la dtection , est essentielle pour le
diagnostic de la maladie et la dcision thrapeutique (Courson et al., 2012).
3.1. Les mthodes diagnostiques traditionnelles
La dtection des lsions carieuses a t avant tout un processus visuel, bas
principalement sur une inspection clinique visuelle et tactile et un examen
radiographique. Cependant, ces mthodes sont trs subjectives et ne rpondent pas
pleinement aux exigences de la dentisterie restauratrice minima et de la
thrapeutique non invasive, en dtectant les lsions un stade prcoce lorsque la
progression peut tre arrte ou reverse.
Le dveloppement de certaines mthodes de dtection non invasives alternatives, telles
que les dispositifs de fluorescence laser (DIAGNOdent et DIAGNOdent pen), la
fluorescence laser quantitative (QLF) La fluorescence laser exprimentale avec
-
32
marqueur (DELF), camra fluorescence (VistaProof), la technologie LED (Midwest
caries ID), Transillumination par fibre optique simple (FOTI), La transillumination par
fibre optique avec imagerie numrique (DIFOTI) et de rsistance lectrique (ECM)
peut proposer de nouvelles approches thrapeutiques o les mthodes traditionnelles
pourraient tre compltes par des mesures quantitatives, objectives.
3.1.1. LInspection clinique visuelle et tactile
Cette mthode est base sur l'utilisation d'un miroir dentaire, une sonde marque
bout mousse et ncessite un bon clairage et une surface dentaire propre et sche. Le
nettoyage peut tre ralis laide dune brossette ou dune cupule monte sur contre-
angle et enduite dune pte prophylactique ou encore par aropolissage (Lasfargues et
Colon, 2009).
3.1.1.1 Lexamen visuel
Linspection visuelle a pour but de dtecter toute opacit, coloration ou changement de
la translucidit avec ou sans schage prolong, mais aussi toute rupture localise de
lmail et La prsence de cavitations visibles lil nu.
Pour valuer la prsence ou labsence de caries interproximales sur une rgion
proximale suspecte, Des lastiques orthodontiques peuvent tre utiliss pour sparer
les surfaces proximales de deux dents contigus proximales sur un temps de 24-72h
heures, Lobservation est ralise avec une vision directe sur le diastme ainsi cr et
lvaluation sen trouve facilite. Des tudes ont dmontr que cette mthode permet
de dtecter avec plus de prcisions les lsions initiales de l'mail que l'examen visuel-
tactile sans sparation ou lexamen radiographique bitewing (Hintze et al, 1998;.
Pitts et Rimmer, 1992).
-
33
Cependant, le diagnostic clinique est entach de subjectivit puisquil fait largement
appel au bon sens clinique du praticien et montre ses limites diagnostiques lorsquil
sagit de linspection des faces proximales des dents, des dents postrieures mal
claires, ainsi que des caries qui sont un stade trs prcoce (Vibeke, 2010).
Il peut mme conduire un diagnostic erron si le praticien est tromp par une
anfractuosit et/ou une dis-coloration dun sillon occlusal, qui ne rvlent pas
forcment une dminralisation carieuse sous-jacente (Verdonschot et al., 1992).
Le recours des aides optiques comme les loupes a t propos par certains auteurs
(Haak et al., 2002) pour faciliter la dtection clinique de ces caries dbutantes.
Cependant, ltude in vitro ralise par Haak en 2002 a montr que ces aides
naugmentent pas vraiment la validit du diagnostic des caries proximales, ni mme
des caries occlusales (Haak et al., 2002).
3.1.1.2. Lexamen tactile
Le sondage est un outil diagnostique trs fiable pour la dtection des lsions volues
aux cavitations importantes, et tester la rsistance des tissus.
Cependant, lutilisation de la sonde seule namliore pas la sensibilit du diagnostic
visuel, surtout dans certains cas prcis de lsions carieuses en forme de goutte, ainsi
que das les caries caches ou fantmes (Hidden caries) (Ricketts et al, 1997).
Dailleurs le sondage reste une technique trs controverse cause aussi de son
caractre invasif sur les lsions initiales, par l'application d'une faible pression sur la
surface dentaire, quil endommage et cre une lsion irrversible iatrogne (Selwitz
et al., 2007 ; Pitts, 2001).
Dailleurs La fondation ICDAS (International Caries Detection and Assessment
System) recommande lutilisation de sondes bout mousse pour contourner les effets
traumatiques et iatrognes sur les lsions dbutantes causes par les sondes pointues
-
34
(ICDAS, 2005) Mme si cette technique peut favoriser la contamination de surfaces
saines en transportant des bactries dun site un autre (Badet et Richard, 2004).
Figure 3.1. Cration iatrogne dune lsion
irrversible avec une sonde pointue
(Ekstrand et al., 1987)
kstrand
Figure 3.2. Sonde bout mousse
(ICDAS, 2005)
3.1.2. La radiographie
Le dentiste amricain Edmund Kells Nord avait commenc l'exprimentation de
radiographie en 1986 dans le domaine dentaire, devenant le pionnier de la radiologie
dentaire.
Depuis, l'utilisation des rayons X et des films radiographiques ont connu un bond
important pour lorientation de la thrapie dentaire, en contribuant dune manire
substantielle llaboration du diagnostic. Par ailleurs, les techniques radiographiques
ont t modifies dans une utilisation optimale des rayons X, pour accrotre les
possibilits de diagnostic.
La radiographie est laide la plus courante de dtection des lsions carieuses. Elle est
fondamentalement base sur le fait que le substrat laiss par la progression des caries,
lmail et la dentine dminralise entranent une diminution de l'attnuation du
faisceau de rayons X qui passe travers les dents. Cette fonctionnalit est enregistre
-
35
sur le rcepteur d'image comme une augmentation de la densit radiographique (Diniz
et al., 2012)
Dans la dentisterie daujourdhui, En labsence dune situation clinique spcifique, les
clichs rtro-coronaires sont indiqus pour la dtection des caries interproximales sur
les secteurs prmolo-molaires. Chez les patients au risque carieux individuel lev, le
bnfice rapport (nombre de caries dtectes radiologiquement rapport au nombre
de caries dtectes cliniquement) varie de 167 % 800 %. Si le risque carieux
individuel est modr, le bnfice diagnostique rapport, lors de la ralisation de
clichs rtro-coronaires initiaux, varie entre 150 % et 270 % (HAS, 2006).
Cependant, cet examen reste limit pour les lsions initiales de la table occlusale du
fait de la superposition dune grande paisseur de tissus dentaires en vestibulaire et
lingual. Mme si cet examen rtro-coronaire dtecte deux fois plus de lsions
proximales atteignant la dentine que le simple examen visuel, il semble que seulement
la moiti des lsions prsentes soit dtectable par cette mthode (Lasfargues et Colon,
2009).
De plus, une des erreurs les plus frquentes est dassimiler une image radiologique
hypodense, ou radioclaire, une cavit. En effet, la radio-translucidit est lie une
dminralisation qui ne saccompagne pas obligatoirement dune cavitation (Badet et
Richard, 2004).
Figure 3.3. Rvlation par la radiographie dune lsion carieuse dentinaire sous un mail intact
cliniquement (Diniz et al., 2012).
3.1.2.1. Radiographie conventionnelle argentique
-
36
Pour la dtection des lsions carieuses, La radiographie rtro-coronaire (ou bite-wing)
argentique est considre par de nombreux auteurs comme une technique apportant au
praticien le maximum dinformations de par lutilisation de films de qualit dans des
conditions optimales :
Le film doit tre maintenu par une ailette colle sur la face antrieure du film
sur laquelle le patient viendra mordre (technique bite-wing).
Les films utiliss doivent tre adapts en dimension au secteur explor.
LHAS recommande lutilisation de film de qualit : mulsion de grande
sensibilit compatible avec la qualit dimage recherche (type ISO E ou au
mieux type ISO F) (HAS,2006).
Figure 3.4. Clich radiographique pour la technique Bite-wing
(dentistry.about.com).
3.1.2.2. Radiographie numrique
Cest une technique qui permet l'acquisition d'images en temps rel sur un support
numrique, immdiatement aprs l'exposition et sans aucun traitement effectu, alors
que la radiographie argentique utilise un procd chimique pour rvler limage.
Les avantages de cette technique par rapport la radiographie argentique ont t
dmontr pas plusieurs tudes, elle permet la rduction de la dose de rayonnement
(entre 5% 50% de la dose ncessaire pour la radiographie conventionnelle) pour
obtenir des images pour le diagnostic de qualit, un gain de temps et une manipulation
-
37
numrique de l'image afin d'amliorer la visualisation, en vitant de refaire
inutilement les radiographies (Diniz et al., 2012).
La radiographie numrique est une technique qui prsente quelques inconvnients :
Les capteurs peuvent constituer une gne pour le patient.
Le cot lev.
Pour certains auteurs, la dtection des caries proximales par radiographie, numrique
comme conventionnelle, est plus spcifique mais moins sensible que par les mthodes
ICDAS II (Mitropoulos et al., 2010.).
3.1.2.3 Radiographie soustractive
La procdure est base sur le principe que deux images de radiographie numrique
obtenues sous diffrentes intervalles de temps, avec la mme gomtrie de projection,
soient spatialement alignes en utilisant un logiciel spcifique. Lorsque les deux
images sont enregistres et lintensit des pixels correspondants sont soustraites des
valeurs d'chelle de gris, une image uniforme est produite reprsentant les diffrences
entre les deux, appel l'image de soustraction. (Diniz et al., 2012)
Ce qui permet lobservateur dapprcier lvolution de la lsion carieuse.
Cependant, la technique de radiographie soustractive numrique reste dpendante de
loprateur et de fortes variations apparaissent quand lexaminateur change.
3.2. Mthodes daide au diagnostic rcentes
Les praticiens possdent des dispositifs innovants et performants pour la dmarche
diagnostique en cariologie. Ces mthodes rcentes apportent une aide prcieuse dans
la dtection des caries dbutantes en facilitant leur diagnostic (Pretty, 2006).
3.2.1. Dispositifs luminescents :
-
38
La luminescence est une mission de lumire dite "froide", par opposition
l'incandescence qui elle est chaude.
3.2.1.1. Transillumination par fibre optique simple (FOTI) et La
transillumination par fibre optique avec imagerie numrique (DIFOTI)
Le systme FOTI est une mthode pratique, facile, rapide et peu coteuse pour le
diagnostic. Elle est base sur les variations de la diffusion et de l'absorption des
photons lumineux qui changent de contraste entre le tissu sain et la lsion carieuse. En
d'autres termes, les rsultats d'une diminution locale de transillumination en raison des
caractristiques optiques de la lsion carieuse en comparaison aux tissus sains.
L'clairage est mis par fibre optique partir dune source de lumire sur une surface
de la dent. La lumire se propage de l'illuminateur de fibre travers les tissus de la
dent des surfaces sous-jacentes non clairs. Les images de la rpartition de la
lumire qui en rsultent sont ensuite utilises pour le diagnostic. Comme la dispersion
de la lumire est plus leve dans l'mail dminralis, il est possible de voir la lsion
comme une zone sombre ou une ombre. Par ailleurs, la dentine carie est orange,
brune ou grise sous l'mail. Cela peut aider la diffrenciation entre l'mail et la lsion
dentinaire. Cependant, il a t dmontr que la mthode FOTI l'oeil nu peut tre
soumise de grandes variations inter et intra-examinateurs (Diniz et al., 2012 :
Neuhaus et al., 2009 ).
Ces systmes FOTI voluent vers des systmes DIFOTI Digital Imaging Fiber Optic
Transillumination qui couplent la transillumination et la transcription de limage
numrique vers un ordinateur, permettant ainsi un archivage des donnes et un suivi
dans le temps (Lasfargues et Colon,2009).
Ce systme reste cependant plus subjectif quobjectif (Pretty, 2006).
-
39
Figure 3.5. Systme DIFOTI
(www.dentalsparadio.com)
3.2.2. Systmes optiques de fluorescence
La fluorescence est un phnomne o la lumire est absorbe dans une longueur
d'onde spcifique, puis mise une longueur d'onde plus leve. Cette caractristique
a t observe dans les tissus dentaires, la lumire d'absorption et celle de rmission
sont diffrentes dans l'mail, la dentine et le cment, ainsi que dans les tissus atteints.
Pour cette raison, la fluorescence peut tre utilise pour la dtection et le diagnostic
ultrieur de la carie dentaire, puisquIl a t observ que la diffrence entre la
fluorescence naturelle des tissus sains et des tissus atteints, peut tre quantifie en
utilisant des dispositifs metteurs de lumire, comme le laser, le xnon ou le LED
(Diniz et al., 2012).
3.2.2.1 fluorescences laser (DIAGNOdent et DIAGNOdent pen )
Ce sont des dispositifs de fluorescence laser, non invasifs et quantitatifs.
Le premier dispositif de fluorescence laser, DIAGNOdent 2095 commercialis par la
marque KaVo (KaVo, Biberach, Allemagne), a t dvelopp en 1998. Il est bas
sur la quantification de la fluorescence mise par les composants organiques des tissus
dentaires lorsqu'ils sont exposs une lumire dexcitation de longueur d'onde 655
nm, c'est--dire une lumire rouge. Cette lumire est transmise l'un des deux
-
40
embouts flexibles intra-oraux, l'un tant conu pour les puits et les fissures et l'autre
pour les surfaces lisses (Diniz et al., 2012 : Pretty, 2006).
Le DIAGNOdent affiche des valeurs numriques entre 0 et 99 pour indiquer le degr
de minralisation des tissus (Pretty, 2006).
Loprateur tablira son diagnostic et son approche thrapeutique selon le score quil
comparera aux valeurs limites fournies par les fabricants du DIAGNOdent (KaVo)
Rcemment, un nouveau dispositif compact DIAGNOdent 2190 ou DIAGNOdent
pen (KaVo, Biberach, Allemagne) a t introduit sur le march. Cet appareil
fonctionne sur le mme principe que le premier. Dispositif avec un poids de 140g et
une seule batterie (1,5 V).
Figure 3.6. DIAGNOdent 2095 (KaVo) Figure 3.7. DIAGNOdent 2190 ou DIAGNOdent pen
(KaVo)
3.2.2.2. La fluorescence laser quantitative (QLF)
La QLF, pour Quantitative Light Fluorescence a t dvelopp pour une utilisation
dans la dtection des caries et il est disponible dans le commerce pour une utilisation
clinique. Ce dispositif est constitu dune Camra intra-buccale CCD Microvideo,
interfac avec un ordinateur personnel et un logiciel personnalis (QLFpatient,
-
41
Inspektor Research Systems BV). Le logiciel permet de capturer et d'analyser des
images in vivo de la dent lors de l'examen clinique.
La camra intra-buccale met une lumire de haute nergie, soit par laser argon, soit
par arc xnon, dans le spectre des bleus. La lumire passe par l'mail transparent et
excite les fluorophores contenus au sein de la jonction amlo-dentinaire. La
fluorescence rsultant de la dent est alors capte par la camra puis filtre. Cela
produit une image compose de verts et de rouges sur lcran moniteur, le vert tant la
couleur prdominante de lmail (Diniz et al., 2012 : Pretty, 2006).
Lorsque la surface de la dent est claire par cette lumire de haute intensit bleue,
lautofluorescence de l'mail est obtenue par la camra intra-orale, puisque toute la
lumire d'excitation rflchie ou diffuse est filtre. Quand une lsion est prsente sur
sa surface, une augmentation de la diffusion de la lumire est observe par rapport
l'mail environnant. Le rsultat de ceci est que le contraste entre l'mail sain et celui
dune lsion carieuse est augment, la lsion apparait comme tant une surface
sombre sur un fond vert clair (Neuhaus et al., 2009).
La fluorescence mise est directement lie la teneur en minraux de l'mail. Grce
ce paramtre, il est possible de dtecter et de diffrencier les lsions carieuses des
stades prcoces.
Cependant, cette mthode est complique, car l'utilisation de la QLF se compose de
trois principales tapes. La premire est la dtection des lsions par l'examinateur et la
capture d'une image de la lsion. Deuximement, l'analyse quantitative est faite de
l'image. Enfin, la troisime tape consiste en le suivi long terme des lsions carieuses
qui peut tre ralis grce au logiciel de repositionnement des images: celui-ci sera
capable de comparer deux images dune mme dent prises deux moments diffrents
et de calculer sil y a volution, stabilisation ou rgression de la lsion. La technique
est galement propose pour le suivi de la dminralisation autour des bagues
orthodontiques ainsi que pour la prvention et la motivation auprs des patients (Diniz
et al., 2012 : Pretty, 2006).
-
42
Il convient de souligner que les informations fournies par QLF, comme dans toutes les
mthodes complmentaires, ne peuvent jamais tre utilises seules pour la dcision
clinique. Ces informations doivent tre soigneusement values et intgres d'autres
facteurs individuels des patients et une exprience professionnelle propre avant de
faire un diagnostic dfinitif et dlaborer le plan de traitement (Diniz et al., 2012 ).
3.2.2.3. Camras intra-orales fluorescence
Les camras intra-orales LED sont des innovations rcentes. Elles illuminent la dent
et restituent, grce un traitement dimage, des clichs de la fluorescence de la dent.
Le systme de fonctionnement reprend les principes de la QLF qui repose sur
labsorption du signal incident par lmail poreux. Evolue en Laser Induced
Fluorescence (LIF) cette mthode propose par un traitement de limage une corrlation
diagnostique : cest le concept Laser Induced Fluorescence Evaluation Diagnostic and
Treatment ou Life DT La camra Vista Proof (DurrDental) ainsi que la camra
fluoLED Sopro-life (Sopro-Acteon) sont deux produits qui utilisent ces applications.
(Strassler et Sensi, 2008) On y observe des variations de fluorescence entre les zones
saines apparaissant en vert brillant et les zones caries apparaissant en vert fonc ou en
rouge.
Un des avantages de cette mthode est que le patient peut voir sur l'cran d'ordinateur
le processus de dtection des caries et de visualiser les zones de la dent o la maladie
carieuse se montre la plus svre. En outre, il est possible de surveiller lvolution de
la lsion carieuse, les images des surfaces dentaires peuvent tre stockes sur un
support numrique (Diniz et al., 2012 ).
-
43
Figure 3.8. La camra Vista Proof (DurrDental) et la camra fluoLED Sopro-life
(Sopro-Acteon)
(http://www.dentistryiq.com)
3.2.2.4. La technologie LED (Midwest caries ID)
Rcemment, un autre dispositif de dtection des lsions carieuses a t dvelopp sur
la technologie LED - Midwest Caries ID - (DENTSPLY Professional, York, PA,
USA). Cet appareil de poche possde une diode mettrice de lumire douce (LED) et
analyse les facteurs de rflexion et de la rfraction de la lumire rmise partir de la
surface de la dent, qui est capte par la fibre optique et ensuite convertie en signaux
lectriques pour analyse sur ordinateur. Le microprocesseur du dispositif contient un
algorithme qui identifie les diffrentes signatures optiques que ce soit des surfaces
dentaires saines, ou celles dminralises (Strassler et Sensi, 2008).
Selon le fabricant, lorsqu'il y a un changement dans la translucidit optique et l'opacit
des tissus dentaires, la lumire verte mise passe au rouge et un signal sonore est
entendu, plus il est rapide, plus la lsion est importante (Diniz et al., 2012 ).
3.2.3 Les Systmes lectriques
La relation entre l'tendue des lsions carieuses et la conduction du courant dans
lensemble des tissus dentaires t tudie (la capacit laisser passer le courant). Il
est possible d'valuer les lsions carieuses grce aux diffrents paramtres qui
-
44
affectent ses mesures lectriques quantifies, telles que la porosit, l'paisseur de
l'mail et des tissus dentinaires, l'hydratation de l'mail, la teneur ionique des fluides
des tissus dentaires, et de la maturation de la dent dans l'environnement buccal
(Neuhaus et al., 2009).
Lorsque la dent devient poreuse, lors dune dminralisation par exemple, la
conductance augmente. A contrario, limpdance, capacit retenir le courant,
diminue : le courant passe davantage.
Son indication dans la pratique clinique est encore incertaine. Des tudes in vivo sont
ncessaires afin de rendre cette technologie utile dans la pratique. (Diniz et al., 2012 ).
3.3. Classification des lsions carieuses
Le diagnostic des lsions carieuses de la dent permanente immature doit orienter la
dcision thrapeutique. Pour ce faire, le praticien doit se rfrer une classification
qui permet davoir une ide des tissus dminraliss.
Les classifications sont nombreuses et toutes naident pas orienter la thrapeutique
sur la dent permanente immature. Nous nous intresserons quaux principales sur ce
chapitre.
3.3.1. Classification visuelle ICDAS
LICDAS a t labor et introduit en 2001 par un groupe international de chercheurs
(cariologistes et pidmiologistes) pour fournir aux cliniciens, aux pidmiologistes et
aux chercheurs un systme fonde sur des preuves pour la dtection des caries (Pitts,
2004).
En 2004 Baltimore, un groupe dexperts en cariologie, en recherche clinique, en
dentisterie restauratrice, en pdodontie, en sant publique et en sciences biologiques
ainsi que des organisations professionnelles stait runis pour dvelopper un
consensus sur les critres de dtection prcoce clinique des lsions carieuses. Cet
-
45
objectif a t atteint. De plus, les participants ont dfini les diffrentes tapes du
processus carieux illustrant tant le concept de dminralisation des stades non-
cavitaires que le processus carieux dans son ensemble. Ils ont galement dfini les
mthodes de validation cliniquement pertinentes et tabli un planning de recherche sur
les systmes de dtection rcemment dvelopps. Aucune conclusion dfinitive na t
prise concernant lvaluation de lactivit des lsions carieuses; la recherche dans ce
domaine se poursuit (ICDAS, 2005).
Cette confrence a abouti la rvision des critres ICDAS dvelopps en 2002 qui
seront rfrencs sous le nom dICDAS II. En reconnaissant que le systme ICDAS
continuerait voluer au fur et mesure du dveloppement et de la validation des
nouveaux concepts et outils (ICDAS, 2005).
Ainsi, le systme ICDAS est fond sur linspection visuelle des surfaces dentaires
nettoyes et sches et il est bas sur des critres visuels faisant lobjet dun consensus
international (Ismail et al.,2007) aboutissant ce codage des lsions carieuses
coronaires primaires :
Code 0 : Dent saine.
Les faces prsentant des dfauts non carieux tels que des hypoplasies de lmail, des
fluoroses, des usures dentaires (attrition, abrasion et rosion) ou encore des colorations
intrinsques ou extrinsques seront codes comme tant saines. Lexaminateur codera
galement comme saine une face prsentant des fissures colores si cet aspect est
observable sur dautres puits et fissures et corrl des habitudes alimentaires et
comportementales non-cariognes (ex : consommation frquente de th.) (Ismail et
al.,2005).
-
46
Code 1 : Premier changement visuel de lmail (visible uniquement aprs schage
prolong ou confin aux puits et fissures).
Absence de modification de teinte attribuable lactivit carieuse au niveau des puits
et sillons sur dent non sche ; mais aprs schage prolong, prsence dune opacit
ou dune modification de teinte (lsion blanche ou brune) qui nest pas en corrlation
avec lapparence clinique de lmail sain(Ismail et al.,2005).
Code 2 : Changement visuel net de lmail.
Sur dent non sche, prsence dune opacit dorigine carieuse (type white spot), et/ou
dune coloration brune plus large que la fissure ou la fossette naturelle et ne
correspondant pas lapparence clinique de lmail sain(Ismail et al.,2005).
(NB: La lsion doit rester visible aprs schage).
Code 3 : Rupture localise de lmail (sans signe visuel datteinte dentinaire).
Prsence, sur dent non sche, dune opacit nette dorigine carieuse (lsion blanche,
type white spot), et/ou dune coloration dorigine carieuse brune plus large que la
fissure ou la fossette naturelles et ne correspondant pas laspect clinique de lmail
sain. Aprs schage, prsence dune rupture localise de lmail, dorigine carieuse,
lentre ou dans les puits et sillons. Prsence dune nette dminralisation lentre ou
dans les puits ou sillons [parois opaques (blanches), brunes ou marron fonc]. Ces
derniers peuvent alors apparatre un peu plus larges et ouverts que la normale. La
dentine nest expose ni sur les parois ni la base de la perte de substance qui ne
concerne que lmail. En cas de doute ou pour corroborer lvaluation visuelle, une
sonde parodontale pointe boule (type WHO/CPI/PSR) peut tre utilise avec douceur
le long de la face pour confirmer la prsence dune cavit apparemment confine
-
47
lmail. Lextrmit sphrique de la sonde est glisse le long du puits ou du sillon
suspect. Une discontinuit limite est dtecte si le bout de la sonde tombe dans la
cavit ou la discontinuit amlaire(Ismail et al.,2005).
Code 4 : Zone sombre dans la dentine sous-jacente visible travers lmail.
Prsence, sur dent non sche, dune ombre dans la dentine visible travers lmail
apparemment sain et qui peut lui-mme prsenter ou non des signes de rupture
localise (perte de continuit mais sans exposition de la dentine sous-jacente).
Cette ombre est souvent mieux visible sur dent non sche. Lombre correspond une
coloration intrinsque qui peut tre bleute, gristre, ou bruntre. Lombre doit
nettement tre en relation avec une lsion carieuse. Initie sur la face concerne et
visible avec un angle visuel perpendiculaire la dite-face.
Dun point de vue histologique, la profondeur de latteinte peut varier entre les codes 3
et 4 ; lun codant une lsion plus profonde que lautre et inversement. Cela dpend de
la population concerne et des caractristiques de lmail. Par exemple, lmail plus
translucide et moins pais des dents temporaires peut permettre dapercevoir la
modification de teinte de la dentine sous-jacente avant la rupture localise de lmail.
Cependant, dans la plupart des cas, latteinte dentinaire est plus profonde pour les
lsions de code 4 que celles de code 3(Ismail et al.,2005).
Code 5 : Cavit distincte avec dentine expose.
Prsence dune perte de substance dans un mail opaque ou prsentant un changement
de teinte vident avec exposition dentinaire. La cavit implique moins de la moiti de
la face concerne.
La dent observe non sche peut prsenter une ombre dentinaire visible au travers de
lmail. Aprs schage de 5 secondes, elle prsente une perte de substance vidente
-
48
lentre ou dans les puits et sillons cavit distincte. Une nette dminralisation
[parois opaques (blanches), marron ou marron fonc] est visible lentre ou dans les
puits et sillons(Ismail et al.,2005).
La sonde parodontale pointe boule, peut tre utilise pour confirmer la prsence
dune cavit dentinaire. Son extrmit sphrique est alors glisse le long des puits et
des sillons suspects. Une cavit dentinaire est dtecte si le bout de la sonde pntre
dans une anfractuosit dont le fond est situ dans la dentine. (Au niveau des puits et
sillons, lpaisseur de lmail est de 0,5 1 mm. A noter que la dentine profonde para-
pulpaire ne doit pas tre sonde.) (Ismail et al.,2005).
Code 6 : Cavit de grande tendue avec dentine expose.
Prsence dune perte de substance dans un mail opaque ou prsentant un changement
de teinte vident avec exposition dentinaire. La cavit implique au minimum la moiti
de la face concerne.
Perte de substance vidente avec exposition dentinaire nette sur les parois et le fond de
la cavit qui implique au minimum la moiti de la face concerne. (Ismail et al.,2005).
-
49
Figure 3.9. Classification visuelle ICDAS II
3.3.1.1 Classification ICDAS II et Mthodes diagnostiques
Caractre de
la lsion
ICDAS II Clinique
+radio BW
Clinique
+FOTI
Systme
lectrique ECM
Lsion svre 6 5-6 6 6
Lsion svre 5 5-6 5 5
Lsion tablie 4 3-4 4 4
Lsion tablie 3 3-4 3 3
Lsion
initiale
2 2-3 2 2
Lsion
initiale
1 1 1 1
Dent saine 0 0 0 0
Ekstrand et al., (1997) modifie par lICDAS (Ann Arbor), 2002 et aussi en 2004 (Baltimore)
-
50
Tableau 3.1. Classification ICDAS II et mthodes diagnostiques (Ismail et al., 2007)
Classification ICDAS II applique lexamen radiographique de type rtrocoronaire
(Bite-wing) (Ismail et al., 2007) .
0 = pas de liser.
1 = liser la de lpaisseur externe de l'mail.
2 = liser la de lpaisseur interne de l'mail, atteignant plus ou moins la
jonction mail-dentine.
3 = radioclart limite au 1/3 externe de la dentine.
4 = radioclart atteignant le 1/3 moyen de la dentine.
5 = radioclart atteignant le 1/3 interne de la dentiune. Prsence de cavit
cliniquement
6 = Radioclart atteignant la pulple. Prsence de cavit cliniquement.
Classification ICDAS II applique au systme FOTI (Ismail et al., 2007) ;
0 = pas d'ombre ou de zone tache
1 = la lsion reste de la mme largeur lorsquelle est transillumine, elle apparait
sous forme dune ombre grise mince.
2 = Large ombre grise dans l'mail quand il est transillumin.
3 = Large ombre grise dans mail avec aucune preuve d'ombre dentinaire.
4 = Zone orange / marron ou bleu / noir infrieure 2 mm de largeur.
5 = Ombre comme dcrit ci-dessus suprieure 2 mm de largeur.
6 = grande zone franche de cavitation avec atteinte pulpaire probable.
-
51
3.3.2 Classification histologique
Propose par Ekstrand et al, en 1997, cette classification sappuie sur le degr
datteinte histologique des tissus dentaires, selon cette codification
(Ekstrand et al.,1997) :
- O : Pas de dminralisation.
- 1 : Dminralisation de la moiti de lpaisseur externe de lmail.
- 2 : Dminralisation de la moiti interne de lpaisseur de lmail jusquau
tiers externe de la dentine.
- 3 : Dminralisation du tiers moyen de lmail.
- 4 : Dminralisation du tiers interne de lmail.
-
Figure 3.10. Classification histologique par Ekstrand et al, en 1997
(Ekstrand et al, 1997).
-
52
Dans une tude mene par Ekstrand et al, pour valider histologiquement la
classification visuelle ICDAS, Ekstrand retrouve une excellente corrlation entre la
classification histologique et la classification visuelle ICDAS (Tableau 3.1.) (Ekstrand
et al., 2007 ) :
Codes ICDAS II Classification Histologique
0 Dent saine Pas de dminralisation
1 Lger Changement
visuel de lmail
Dminralisation au
externe de lpaisseur de
lmail.
2 Changement visuel net
de lmail
Dminralisation au
interne de lpaisseur de
lmail jusquau 1/3 externe
de la dentine
3 Rupture localise de
lmail
Dminralisation au 1/3
moyen de la dentine
4 Zone sombre dans la
dentine sous-jacente,
visible travers lmail
Comme ci-dessus
5 Cavit distincte avec
dentine expose
Dminralisation du 1/3
interne de la dentine
6 Cavit de grande
tendue avec dentine
expose
Comme ci-dessus
-
53
Tableau 3.1. Corrlation entre la classification ICDAS II et la classification histologique.
(Ekstrand et al., 2007 ).
3.3.3 Classifications selon lactivit
Lorsque lquilibre entre dminralisation et reminralisation est rompu, une lsion est
considre comme active (Lasfargues et Colon, 2009) .
Selon Ismail et al., :
- Une lsion active est considre comme ayant une plus grande probabilit
dvolution (progression, arrt ou rgression) quune lsion inactive.
- Une lsion inactive (Arrte) est considre comme ayant une moins
grande probabilit dvolution quune lsion active. (Ismail et al ., 2008)
Des critres ont t rcemment mis au point pour l'valuation de l'activit de la carie
(LAA : lesion activity assessment). Le LAA est bas sur les connaissances de l'aspect
clinique visuel (ICDAS) de la lsion carieuse, combines ou non avec une stagnation
de la plaque et la sensation tactile du sondage avec une sonde bout mousse
lgrement tire sur la surface de la dent (Braga et al., 2010). On regroupe les
facteurs dterminant lactivit dune lsion carieuse (Tableau 3.2.) :
Facteurs dterminant lactivit de la lsion selon la localisation
Lsion active Lsion inactive
Lsion en relation avec
une zone cariognique naturelle
de stagnation de plaque
Lsion sans relation avec
une zone cariognique naturelle
de stagnation de plaque
-
54
Surfaces occlusales :
Dents postrieures en ruption :
Toute la surface.
Dents postrieures en occlusion :
la sonde arrondie pntre sans
forcer au niveau des puits et sillons.
Surfaces occlusales :
Dents postrieures :
la sonde ne pntre pas.
Faces vestibulaires et linguales :
Liser de 0-400 adjacent au rebord gingival
Faces vestibulaires et linguales :
Au-del du liser de 0-400 adjacent au rebord gingival
Faces proximales :
Zones situes entre le contact
interdentaire et la gencive
Faces proximales :
Absence de dent adjacente
Autres surfaces :
Cavits franches
avec bords irrguliers
Autres surfaces :
Cavits franches avec bords
rgulier s situs distance dune zone de stagnation de plaque
Facteurs dterminant lactivit de la lsion selon la perception tactile
Rugueux / Mou Lisse / Dur
Email
Oui : mais non li des
dpts
colors, tartre et/ou
des dfauts anatomiques
Oui
-
55
Dentine
Molle au sondage et/ou un
dfaut ou une rupture
irrgulire
Dure au sondage
Tableau 3.2. Facteurs permettant de dterminer lactivit dune lsion carieuse (Ekstrand et al.,
2007, Lasfargues & Colon 2010).
Ces critres ont t codifis travers des scores individuels (Tableau 3.3.) (Braga et
al., 2010) :
Critres Description Score selon
lactivit
Premier paramtre clinique : Laspect visuel (ICDAS II)
Score ICDAS 1, 2 (Lsions brunes)
1
Score ICDAS 1, 2 (Lsions blanches)
3
Score ICDAS 3, 4, 5 et 6 4
Deuxime paramtre clinique : Stagnation de la plaque
-
56
Stagnation de la plaque
Stagnation de la plaque le long
de la limite cervicale,
Au-dessous ou au-dessus du
contact inter-dentaire en
proximale et lentre des puits et fissures.
Cavits avec bords irrguliers.
3
Pas de stagnation de la
plaque
Faces lisses et fissures 1
Troisime paramtre clinique : Perception tactile
Surface lisse ou dure au sondage 4
Surface rugueuse ou molle au sondage 2
Tableau 3.3. Description de la mthode d'valuation de l'activit des lsions aprs valuation ICDAS
II. (Ekstrand et al., 2007 ).
Lasfarguas et Colon proposent une autre valuation en fonction de certains paramtres
(laspect visuel, la localisation de la lsion dans une zone favorisant ou non
laccumulation de plaque, la perception tactile et ltat de la gencive marginale) Un
score est attribu la lsion et son degr dactivit est valu, pour quantifier lactivit
de la lsion, les scores pour chaque paramtre sont additionns. Si le score total est
suprieur 7, la lsion est considre comme active alors que, si le score total est
infrieur ou gal 7, la lsion est juge inactive (Lasfargues et Colon, 2009).
-
57
Tableau 3.4. valuation du degr dactivit ( Lasfargues et Colon, 2009).
3.3.4. Systme Nyvad (1999)
Le systme de Nyvad est une option fiable pour lvaluation de lactivit des lsions
carieuses cavitaires ou non. Selon ce systme, un score peut-tre attribu chaque
caractristique de la lsion dfinissant son activit, les classant ventuellement en
lsion active ou inactive. Si une lsion prsente au moins une caractristique
dactivit, elle sera considre comme lsion active (Braga et al., 2010 : Nyvad et al.,
1999 ).
Score Catgorie Critres
-
58
0 Dent saine Texture et translucidit normales de lmail
1 Carie active sur
surface intacte
La surface de l'mail est blanchtre / jauntre, opaque
avec perte d'clat; surface rugueuse au sondage;
gnralement couverte par de la plaque. Pas de perte de
substance cliniquement dcelable.
2 - Carie active
sur surface
discontinue.
Dfaut de surface localise
(microcavit exclusivement amlaire )
- Carie active
avec prsence
de cavit
Cavit amlaire/dentinaire visible lil nu, avec ou
sans atteinte pulpaire. Surface rugueuse ou molle au
sondage.
4 Carie inactive
sur surface
intacte
La surface de l'mail est blanchtre, brune ou noire.
Lmail peut tre dur et lisse au sondage, dent
asymptomatique et pas de perte de substance dtectable
la clinique.
5 Carie inactive
sur une surface
discontinue
Mmes critres que le score 4 sauf que cest sur une
microcavit amlaire.
6 Carie inactive
avec prsence
dune cavit
Cavit amlaire/ dentinaire facilement visible l'oeil
nu; surface dure et lisse au sondage. Aucune atteinte
pulpaire.
7 Dent restaure
saine
8 Dent restaure
avec carie
active
Lsion carieuse avec ou sans cavitation.
-
59
9 Dent restaure
avec carie
inactive
Lsion carieuse avec ou sans cavitation.
Tableau 3.5. Systme Nyvad de classification des lsions carieuses ( Nyvad et al., 1999 ).
3.3.5. Autres classifications
La premire classification topographique fut celle de Black en 1904, une classification
reste longtemps rfrence en cariologie, un systme fond sur lapproche chirurgicale
du traitement. Cette classification nvoque pas la gravit ni ltendue des lsions
contrairement la classification de lOrganisation Mondiale de la Sant
(OMS), LOMS classifie les caries en fonction des tissus atteints : (carie limite
lmail, carie de la dentine, carie du cment). LOMS ajoute ces classes une
notation par degrs D qui codifie la gravit de la lsion, selon la prsence ou non
dune cavitation et selon les tissus atteints.
Lvolution de la cariologie et des traitements des lsions initiales ont pouss Mount
et Hume tablir en 1997 une nouvelle classification des lsions carieuses, dfinie par
trois sites, correspondant aux zones de rtention de la plaque bactrienne et par quatre
tailles de lsions dtermines par l'extension de la carie. Cette classification a t
modifie par Lasfargues en 2000, et a t prsente sous le concept SiSta (Site et
Stade) qui repose sur 3 principes : principe d'conomie tissula