4ème Onglet
La cerise sur le gâteau Le calcul AMC des actes et des
devis
Pas de panique Au premier abord très
complexe Avec un peu d’habitude
abordable et compréhensible
Calcul AMC des actes
et des devis
Utilisation optionnelle
Permet de définir, si vous le désirez, le mode de calcul utilisé pour calculer le montant remboursable par l'Assurance Maladie complémentaire
Les données de cet onglet sont utilisées lors de la réalisation des feuilles de soins électroniques pour calculer la part de remboursement AMC, lorsque les STS (services de tarification spéciaux) sont désactivés
Par défaut
Pas de calculs
En calculs automatisés Pour chaque AMC Des champs FormuleAssistant AMC
Possibilité pour chaque complémentaire de définir une ou plusieurs formules de calcul qui viendront se placer automatiquement dans l’onglet AMC de la fiche patient évitant d’avoir à saisir à chaque fois les mêmes formules pour tous les patients bénéficiant de la même AMC
Possibilité de les modifier éventuellement dans l’onglet AMC de la fiche patient si contrat différent
En cochant la case "Calculs automatisés"
Activation du champ Formule
1
2
Sélectionnez la ligne par défaut
1
2
Choisir la formule (avec ses paramètres) applicable dans le "cas général"
Pour les soins conservateursLa formule 052
Possibilité, sur le même principe, à l'aide de l'icône "+" de créer des règles applicables en fonction de la lettre-clé utilisée en NGAP ou du code regroupement en CCAM
1
2
3
2
1
Choix de la lettre clé
Lettre clé sélectionnée
Choix de la formule applicable Pourcentage applicable
Lettre clé sélectionnée
Validation
Les formules et les pourcentages étant correctement renseignés
Les devis vont pouvoir faire apparaître les remboursements
corrects de la part AMC
2
3
1
Code de regroupement sélectionné
Et après, c’est l’inconnu pour
le moment
Utilisation de cet onglet
C’est une aide pour l’établissement des devis et donner une valeur chiffrée du montant du remboursement de la part AMC
En cas de tiers payant, il est préférable d’avoir bien compris l’onglet AMC et le fonctionnement des organismes complémentaires
Dans la fiche patient, onglet AMC
Accès aux organismes complémentaires par un clic sur l’ampoule jaune
Les assurances complémentaires
Dans la fiche patient, onglet AMC
Accès à la table des conventions par un clic
sur l’ampoule jaune
La table des conventions
Exemple
Choix de la complémentaire
2
1
3
Mettre une formule par défaut
Enregistrement
4Patient à 100% du TM
TM = Ticket modérateur
Mais Prothèses dentaires 130% du TM
1
4
2
Clic sur + pour ajouter une seconde formule
Clic sur l’ampoule correspond à la NGAP et choix de la lettre clé correspondante
Mettre le pourcentage
Recherchez la formule adaptée, dans ce cas % du TM
3
Résultat final
Formule par défaut
Et formule annexe pour calculer les remboursements sur les devis de prothèse
Attention
En premier choisir la formule par défaut
Ensuite les formules annexes sur des lettres clés
Assistant AMC
Assistant des formules de calculs AMC
Icône rubik’s cube À partir de quelques questions,
l’assistant permettra de retrouver la plupart du temps la formule correspondante et ses paramètres
Pour vous aider : l’assistant
Les différentes possibilités
Choix d’une base principale et réponse à quelques questions formule à
appliquer
Cette aide vous permettra de faire le bon choix dans la plupart des cas
Mais si …
Pourcentage + plafond
Et si …
Etc……
Les différentes formules
Pour connaître le remboursement AMC du patient (parfois marquée sur les attestations papier)
Quelques définitions Ticket Modérateur : Part des dépenses laissées à la
charge du patient après remboursement AMO (part obligatoire)
• Tarif Conventionnel :Tarif des prestations d’assurance
maladie• Tarif de Responsabilité :Tarif maximum de
remboursement appliqué par les organismes d’assurance maladie
Quelques définitions
PMSS : Plafond mensuel de la sécurité
sociale• RO :Régime Obligatoire = AMO
En reprenant l’exemple précédent100% du TM et prothèses dentaires 130 % du
TM
Formule par défaut
Et formule annexe pour calculer les remboursements sur les devis de prothèse
Lors de l’édition d’un devis calculs automatisés
Contrats plus complexes
Soins dentaires à 100% du TM Prothèses dentaires
remboursées à 350% (RO inclus) Prothèses dentaires non
remboursées à 250% (RO inclus)
Une formule par défaut pour les soins formule 052 100% du TM
Une formule annexe pour les prothèses remboursées à 350% formule 02A avec SPR à 350
Une seconde formule annexe pour les prothèses non remboursées à 250% formule 02A avec SPR à 250
La théorie ok, la pratique ??
Les AMC ont réalisées une usine à gaz ingérable dans la pratique pour les cas complexes (obligations réglementaires à respecter)
Résultat : dans le cas de 2 formules sur une même lettre clé c’est impossible à réaliser dans la pratique
Le calcul lors des devis se fait sur une seule formule annexe
Donc dans ce cas on est coincé !...
La théorie ok, la pratique ??
Quand on est coincé !... Et bien on le réalise manuellement lors du devis
Le plus difficile !...
Connaître le mode de calcul, donc la formule applicable à un patient donné, en fonction de son contrat
Car bien souvent les organismes complémentaires restent très flous sur ce point
Ils ne veulent pas qu’on connaisse à l’avance le remboursement du patient !.....
De plus !...
Savoir s’il existe un plafond annuel de remboursement
Car cela peut changer une formule !...
Et surtout lors de l’édition d’un devis lors du calcul de la part remboursée par l’AMC, mieux vaut ne pas se tromper le patient risque de ne pas apprécier !...
Simple quand on a pigé le truc !...
Mais pas toujours réalisable facilement
Restez COOL !... Ce n’est qu’optionnel !... En plus