4ème Onglet

La cerise sur le gâteau Le calcul AMC des actes et des

devis

Pas de panique Au premier abord très

complexe Avec un peu d’habitude

abordable et compréhensible

Calcul AMC des actes

et des devis 

Utilisation optionnelle

Permet de définir, si vous le désirez, le mode de calcul utilisé pour calculer le montant remboursable par l'Assurance Maladie complémentaire

Les données de cet onglet sont utilisées lors de la réalisation des feuilles de soins électroniques pour calculer la part de remboursement AMC, lorsque les STS (services de tarification spéciaux) sont désactivés

Par défaut

Pas de calculs

En calculs automatisés Pour chaque AMC Des champs FormuleAssistant AMC

Possibilité pour chaque complémentaire de définir une ou plusieurs formules de calcul qui viendront se placer automatiquement dans l’onglet AMC de la fiche patient évitant d’avoir à saisir à chaque fois les mêmes formules pour tous les patients bénéficiant de la même AMC

Possibilité de les modifier éventuellement dans l’onglet AMC de la fiche patient si contrat différent

En cochant la case "Calculs automatisés"

Activation du champ Formule

1

2

Sélectionnez la ligne par défaut

1

2

Choisir la formule (avec ses paramètres) applicable dans le "cas général"

Pour les soins conservateursLa formule 052

Possibilité, sur le même principe, à l'aide de l'icône "+" de créer des règles applicables en fonction de la lettre-clé utilisée en NGAP ou du code regroupement en CCAM

1

2

3

2

1

Choix de la lettre clé

Lettre clé sélectionnée

Choix de la formule applicable Pourcentage applicable

Lettre clé sélectionnée

Validation

Les formules et les pourcentages étant correctement renseignés

Les devis vont pouvoir faire apparaître les remboursements

corrects de la part AMC

2

3

1

Code de regroupement sélectionné

Et après, c’est l’inconnu pour

le moment

Utilisation de cet onglet

C’est une aide pour l’établissement des devis et donner une valeur chiffrée du montant du remboursement de la part AMC

En cas de tiers payant, il est préférable d’avoir bien compris l’onglet AMC et le fonctionnement des organismes complémentaires

Dans la fiche patient, onglet AMC

Accès aux organismes complémentaires par un clic sur l’ampoule jaune

Les assurances complémentaires

Dans la fiche patient, onglet AMC

Accès à la table des conventions par un clic

sur l’ampoule jaune

La table des conventions

Exemple

Choix de la complémentaire

2

1

3

Mettre une formule par défaut

Enregistrement

4Patient à 100% du TM

TM = Ticket modérateur

Mais Prothèses dentaires 130% du TM

1

4

2

Clic sur + pour ajouter une seconde formule

Clic sur l’ampoule correspond à la NGAP et choix de la lettre clé correspondante

Mettre le pourcentage

Recherchez la formule adaptée, dans ce cas % du TM

3

Résultat final

Formule par défaut

Et formule annexe pour calculer les remboursements sur les devis de prothèse

Attention

En premier choisir la formule par défaut

Ensuite les formules annexes sur des lettres clés

Assistant AMC

Assistant des formules de calculs AMC

Icône rubik’s cube À partir de quelques questions,

l’assistant permettra de retrouver la plupart du temps la formule correspondante et ses paramètres

Pour vous aider : l’assistant

Les différentes possibilités

Choix d’une base principale et réponse à quelques questions formule à

appliquer

Cette aide vous permettra de faire le bon choix dans la plupart des cas

Mais si …

Pourcentage + plafond

Et si …

Etc……

Les différentes formules

Pour connaître le remboursement AMC du patient (parfois marquée sur les attestations papier)

Quelques définitions Ticket Modérateur : Part des dépenses laissées à la

charge du patient après remboursement AMO (part obligatoire)

• Tarif Conventionnel :Tarif des prestations d’assurance

maladie• Tarif de Responsabilité :Tarif maximum de

remboursement appliqué par les organismes d’assurance maladie

Quelques définitions

PMSS : Plafond mensuel de la sécurité

sociale• RO :Régime Obligatoire = AMO

En reprenant l’exemple précédent100% du TM et prothèses dentaires 130 % du

TM

Formule par défaut

Et formule annexe pour calculer les remboursements sur les devis de prothèse

Lors de l’édition d’un devis calculs automatisés

Contrats plus complexes

Soins dentaires à 100% du TM Prothèses dentaires

remboursées à 350% (RO inclus) Prothèses dentaires non

remboursées à 250% (RO inclus)

Une formule par défaut pour les soins formule 052 100% du TM

Une formule annexe pour les prothèses remboursées à 350% formule 02A avec SPR à 350

Une seconde formule annexe pour les prothèses non remboursées à 250% formule 02A avec SPR à 250

La théorie ok, la pratique ??

Les AMC ont réalisées une usine à gaz ingérable dans la pratique pour les cas complexes (obligations réglementaires à respecter)

Résultat : dans le cas de 2 formules sur une même lettre clé c’est impossible à réaliser dans la pratique

Le calcul lors des devis se fait sur une seule formule annexe

Donc dans ce cas on est coincé !...

La théorie ok, la pratique ??

Quand on est coincé !... Et bien on le réalise manuellement lors du devis

Le plus difficile !...

Connaître le mode de calcul, donc la formule applicable à un patient donné, en fonction de son contrat

Car bien souvent les organismes complémentaires restent très flous sur ce point

Ils ne veulent pas qu’on connaisse à l’avance le remboursement du patient !.....

De plus !...

Savoir s’il existe un plafond annuel de remboursement

Car cela peut changer une formule !...

Et surtout lors de l’édition d’un devis lors du calcul de la part remboursée par l’AMC, mieux vaut ne pas se tromper le patient risque de ne pas apprécier !...

Simple quand on a pigé le truc !...

Mais pas toujours réalisable facilement

Restez COOL !... Ce n’est qu’optionnel !... En plus