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Pontage tout artériel
Equipe du Professeur S.Chocron, Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire,
Hôpital Jean Minjoz,
Besançon.
Intervenantes: Mme N. Ambonville &Mme N. Mountassir
AFICCT, Tours 2010
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Plan
Historique Technique du Y Mise en œuvre pour une revascularisation
complète Résultats Accueil et installation du patient Matériel utilisé
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Objectif : le pontage tout artériel
Une revascularisation chirurgicale tout artérielle en utilisant uniquement les deux mammaires internes droite et gauche
Un montage dit en Y permettant une revascularisation complète avec une AMIG qui reste pédiculée et une AMID qui est prélevée en greffon libre, puis anastomosée sur l’AMIG
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Historique
La chirurgie coronaire est relativement jeune. Elle a été inventée par le Prof. Favarollo qui a mis au point le
pontage veineux en 1968 . A partir des années 80, on privilégie le pontage artériel au
pontage veineux.
A Besançon: En 1980 : premier pontage de l’AMIG sur l’IVA En 1990 : AMIG pontée sur la diagonale et l’IVA En 1993 : pontage des 2 mammaires en Y En 2003 : prélèvement des mammaires squelettisées. Aujourd’hui : la norme au bloc CTCV est de ponter en tout
artériel en utilisant des mammaires squelettisées.
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Greffons veineux et artériels
Meilleure perméabilité des greffons artériels vs greffons veineux
Mammaire interne pédiculée
1 an : 97-100%, 10 ans : 90-93%
Mammaire libre
1 an : 80%, 10 ans: 70%, Y = 91%
Saphène
1 an : 80%, 10 ans :50%
A
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Survie à 10 ans des tritronculaires
Etude de 2004 – 96% quand 2 mammaires– 91% quand 1 mammaire (p<0.01).
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Etude de la revascularisation complète Extrait de l’étude CASS, Circulation, Vol 86, 446-457, 1992
3.372 patients chirurgicaux tritronculaires
Group 1 (894 patients) class I or II Group 2 (2.478 patients) class III or IV
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Anatomie de l’artère mammaire
Artère mammaire interne gauche et droite Rappels anatomiques:
– AMI chemine derrière les cartilages chondro-costaux– Abord assez difficile et nécessite écarteurs particuliers: Couetil
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Mise en œuvre pour une revascularisation complète
Garder l’AMIG pédiculée pour l’IVA +++ Rallonger les mammaires Rapprocher la mammaire droite des artères cibles (Y) Faire un maximum de pontages avec les 2 mammaires
M
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Rallonger les mammaires: la squelettisation
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Les mammaires en Y
Rapprocher la mammaire droite des artères cibles Technique du Y
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Maximum de pontages avec les 2 mammaires Développement des anastomoses
séquentielles
Termino-latérales :classique ou
diamantLatéro-latérales:
classique ou diamant
A
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Anastomoses termino-latérales
Classique En diamant
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Anastomoses latéro-latérales
Classique
Diamant
Diamant inversé
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Exemple de revascularisation
IVP
RVGCx
Lat
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En résumé
Grace à ces techniques on peut faire jusqu’à 6 pontages ou +.
On peut revasculariser les artères les plus éloignées quand on vient de la gauche c-a-d l’IVP et RVG.
l’AMIG est réservée à la diagonale et l’ IVA, ou à une bissectrice diagonale IVA.
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Conclusion générale
Intérêt de l’utilisation des 2 AMI en termes de survie Intérêt de la revascularisation chirurgicale complète Moyens mis en œuvre pour répondre à ces 2 exigences
– Squelettisation des AMI– Mammaires en Y– Pontages séquentiels
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Accueil et installation du patient
La veille: Visite préopératoire réalisée par l’IBODE
Le jour de l’intervention: Prise en charge par l’équipe anesthésiste Installation du patient: en décubitus dorsal avec les deux bras le long
du corps sur un matelas chauffant Billot positionné au dessus des mamelons et surélevé pour bien
exposer le médiastin Plaque de bistouri sous la cuisse gauche Fixation de la sonde vésicale et thermique Champtage: de la mandibule jusqu’aux genoux Pontages réalisés sous CEC ou à cœur battant Pas de préparation des jambes
M
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Matériel utilisé
Matériel nécessaire pour réaliser un pontage sous CEC ou à cœur battant
Matériel spécifique aux prélèvements des mammaires :– Écarteur spécifique (le Couetil)– Boîte de pontage contenant : des pinces à clips de 3 tailles, des
instruments de micro-chirurgie (pinces, ciseaux , pinces à petits clamps, dilatateurs)
– Fils surgipro 8/0
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Conclusion
Merci de votre attention