Douleurs Évaluation - Diagnostic - Traitement (2008) 9, 113—117

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VOTRE PRATIQUE

Douleurs induites par les soins : analyse del’évolution des données d’une enquête annuellede prévalence de la douleur

Care-induced pain: Trends observed in the annual surveyof pain prevalence

Delphine Lhuillerya,∗,1, Gaëlle Cosquéricb

a EMSPD, service de gériatrie, hôpital Vaugirard—G.-Pallez, AP—HP,10, rue Vaugelas, 75730 Paris cedex 15, Franceb Hôpital Saint-Antoine, AP—HP, Paris cedex 12, France

MOTS CLÉSDouleur au soin ;Enquête ;Personnes âgées

Résumé Nous réalisons depuis cinq ans une enquête annuelle sur la prévalence de la dou-leur un jour donné chez nos patients âgés. Dans cet article nous nous attachons à analyserl’évolution au cours du temps des différents paramètres concernant la douleur provoquée parles soins d’hygiène (toilette, transfert et habillage), les pansements et la rééducation. Lesparamètres étudiés pour chaque soin sont la prévalence algique, l’intensité moyenne de ladouleur, l’existence ou non de prémédication, ainsi que la prévalence de la douleur en fonctiondu nombre de soignants réalisant le soin. Les résultats nous montre l’évolution favorable ounon pour chaque type de soin et nous essayons de trouver les raisons de leur disparité.

© 2008 Publie par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDS Summary For the last five years, we have conducted an annual one-day pain prevalence

Pain care;Survey;Elderly persons

survey among our elderly patients. In this article, we endeavour to analyze the time course ofvarious pain variables as a function of healthcare interventions. We studied the pain causedby daily nursing care (washing, transfer, preparations), wound care, and rehabilitation. Foreach intervention, we noted prevalence of pain, its intensity, use of premedication or not, and

∗ Auteur correspondant.Adresses e-mail : delphine.lhuillery@vgr.aphp.fr,

delphine.lhuillery@egp.aphp.fr (D. Lhuillery).1 Photo.

1624-5687/$ — see front matter © 2008 Publie par Elsevier Masson SAS.doi:10.1016/j.douler.2008.04.011

114 D. Lhuillery, G. Cosquéric

prevalence of pain as a function of the number of caregivers participating in the intervention.The results revealed favorable or unfavorable trends for each type of care, providing insightinto the underlying causes.© 2008 Publie par Elsevier Masson SAS.

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ntroduction

a douleur, quel qu’en soit le type ou l’origine, est l’unes symptômes les plus fréquemment rencontrés cheza personne âgée : jusqu’à 70 % d’une population géria-rique interrogée rapporte une douleur récente, qu’elleoit intermittente ou continue [1—3] — ce qui montre’importance d’une prise en charge adaptée, à cet effet,e l’évaluation de nos pratiques médicales. Récemment,es équipes médicales se sont plus particulièrement inté-essées aux douleurs induites par les soins. En effet, lesoins potentiellement douloureux sont multiples, qu’ilsoient techniques (actes de soins, examens radiologiquesu endoscopiques, kinésithérapie) ou d’hygiène (toilette,ransfert et habillage), ces derniers étant particulièrementréquents en gériatrie. Une étude réalisée en 2003 danses services de court séjour francais [4] le montrait, rap-ortant une fréquence de 55 % de douleur lors des soins,’acte le plus douloureux étant la simple mobilisation.ans une étude consacrée à la douleur lors de la réédu-ation [5], 70 % des patients étaient douloureux lors deséances.

ut de l’étude

ne étude de prévalence de la douleur « un jour donné »st réalisée chaque année depuis 2002 dans un hôpi-al gériatrique parisien réunissant une unité de gériatrieiguë (UGA), un secteur de soins de suite et de réadap-ation (SSR) et de soins de longue durée (SLD). Cetrticle relate l’évolution de la prise en charge de la dou-eur induite par les soins (transferts, toilette, habillage,ansements, rééducation), étudiée à partir de 2003, à tra-ers la prévalence de la douleur et sa prise en chargehérapeutique.

éthodologie

uivant un questionnaire pré-établi1 par le Clud local [6],es données sont recueillies par des enquêteurs exté-ieurs (élèves de l’Institut de soins infirmiers), étrangers à’hôpital, formés pour l’enquête et travaillant en binôme.

Cette enquête, supervisée par l’équipe mobile de soins

alliatifs et douleur (EMSPD), est effectuée auprès de touses patients de notre hôpital : ni l’âge, ni le sexe, ni’état cognitif ne constituent des facteurs limitants à cettenquête.

1 Cosqueric G. « Évolution sur cinq années de l’évaluation de laouleur d’un hôpital gériatrique parisien ». Mémoire de Capacitée Gériatrie — Soutenu publiquement le 14 décembre 2006.

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Ainsi, concernant les douleurs provoquées par les soins,lusieurs critères sont recueillis auprès des patients etes soignants, permettant d’évaluer, notamment : la pré-alence des patients douloureux lors des actes d’hygiène,es pansements, et de rééducation ; l’intensité de la dou-eur provoquée (échelle de 1 : douleur légère, 2 : douleurodérée, 3 : douleur intense à 4 : douleur très intense) ;

a prévalence des prémédications et la corrélation avec lesoins douloureux. Paramètres secondaires : l’évaluation desouleurs induites en fonction du nombre de soignant à leséaliser.

C’est sur un logiciel Excel® que sont réalisées les statis-iques, utilisant les tests du khi-2. L’anonymat des donnéesst respecté. Tous ces résultats sont ensuite analysés, inter-rétés, réfléchis et communiqués.

ésultats

volution de la prévalence des douleursnduites par le soin

es douleurs lors de la toilette, sont en augmentation, de7 à 38 %, de facon non significative (p = 0,07), ainsi que larévalence des patients douloureux lors des transferts (29,237,4 %, p = 0,02) et de l’habillage (19 à 32,7 %, p = 0,01)

Fig. 1).De même, la prévalence de la douleur lors de la réfection

es pansements est en augmentation, de facon significative31,7 à 73,3 %, p = 0,005).

En revanche, la prévalence des patients douloureux lorse la rééducation, même si les données sont plus difficiles àvaluer car non disponibles au cours de deux années, évolueignificativement au cours du temps, vraisemblablement àa baisse.

volution de l’évaluation de l’intensité desouleurs induites par le soin

’intensité douloureuse moyenne des soins d’hygiène, restetable au cours du temps, et ce, quel que soit le soin’hygiène considéré (toilette (p = 0,3), habillage (p = 0,07),ransferts (p = 0,06)). Cette intensité moyenne varie de 1,8

1,62, traduisant une douleur d’intensité « modérée » àlégère » (Fig. 2).

De même, au cours du temps, l’intensité doulou-euse moyenne lors de la réfection des pansements resteonstante (1,96 à 2,04 [p = 0,03]). Elle se traduit par une

ouleur d’intensité « modérée ».

En revanche, la tendance de l’évolution temporelle de’intensité moyenne en rééducation, est moins favorable,llant de 1,54 à 2 mais non significative (p = 0,04), et seraduisant par une douleur « légère » à « modérée ».

Douleurs induites par les soins : enquête de prévalence de la douleur 115

Figure 1. Évolution de la prévalence de la douleur au cours des différents soins réalisés, sur cinq ans.

Figure 3. Évolution des actes soignants douloureux non prémédi-q

dcmest favorable, sans significativité statistique (p = 0,45). De

Figure 2. Évolution au cours du temps de l’intensité douloureusemoyenne selon les différents soins.

Évolution des prescriptions de prémédicationet corrélation avec les soins douloureux

Nous regroupons sous le terme de prémédication cellesprescrites « si douleur » ou de facon fixe en vue d’un soin(Tableau 1 et Fig. 3).

Concernant les actes de nursing, nous notons uneamélioration certes sans significativité (p = 0,2), se tradui-sant par la diminution du nombre de patients douloureux

sans prémédication (67 % en 2005 versus 56 % en 2006).Parallèlement, la proportion des patients bénéficiant d’uneprémédication fixe avant soin reste stable (11 % en 2005versus 14 % en 2006).

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Tableau 1 Évolution temporelle des prescriptions de préméd

Actes de nursing

Sans prémédication ↘ ns (67 % à 56 %)Prémédication fixe ≈ (11 % à 14 %)

S : significatif ; ns : non significatif.

ués.

Concernant les pansements, les premières donnéesatent de 2004. La proportion des patients douloureux auours d’un pansement sans prédication diminue, notam-ent : 48 % en 2004, 47 % en 2005 et 41 % en 2006. L’évolution

ême, la proportion des patients ayant une prémédicationntalgique fixe semble s’améliorer (20 % en 2004, 40 % en005 et 36 % en 2006), mais l’évolution n’est pas significa-ive.

ication en vue des différents actes.

Pansement Rééducation

↘ ns (48 % à 41 %) ↘↘ s (71 % à 54 %)↗ ns (20 % à 36 %) ↗↗ s (7,5 % à 19 %)

116 D. Lhuillery, G. Cosquéric

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L’évolution défavorable de la prévalence

igure 4. Évolution de la prévalence de la douleur au cours desoins d’hygiène en fonction du nombre de soignants.

Enfin, la rééducation montre également uneprogression favorable et, de plus, significative :les actes sans prémédication diminuent 71 % en

2005 versus 54 % en 2006 et les prescriptions fixesaugmentent de 7,5 % en 2005 à 19 % en 2006.

valuation des douleurs induites par le soinorrélées au nombre de soignants réalisant ceoin

e critère n’est évalué que depuis 2004 et ne concerne pases actes de rééducation qui sont toujours réalisés par uneul soignant.

Les actes d’hygiène réalisés par deux soignants ontne prévalence douloureuse plus importante que lorsqu’ilsont réalisés par un soignant, sans différence significa-ive, excepté en 2006, où la tendance s’inverse et deacon significative (p < 0,0001). De plus, on note uneugmentation globale de la prévalence de ces actes réa-isés par un soignant, ce qui n’est pas le cas pour lesctes réalisés par deux soignants, pour lesquels la pré-alence de douloureux reste relativement stable (p = 0,2)Fig. 4).

La réalisation d’un soin de pansement a une prévalence

ouloureuse plus importante lorsqu’il est réalisé par deuxoignants plutôt que par un. Cette différence n’est pas signi-cative (p = 0,01) et son évolution au cours du temps restetable (Fig. 5).

Tableau 2 Tendance évolutive des différents critères évalués

Actes de nursing

Prévalence douloureuse ↗ ns (19 % à 38 %)Intensité moyenne douloureuse ↘ ns (de 1,8 à 1,62)Sans prémédication ↘ ns (67 % à 56 %)Prémédication fixe ≈ (11 % à 14 %)

S : significatif ; ns : non significatif.

igure 5. Évolution de la prévalence de la douleur au cours desansements, en fonction du nombre de soignants.

iscussion

valuation (et tendance) de la prise en chargee la douleur au cours d’un acte soignant

l est intéressant de comparer l’évolution favorable ou nonTableau 2) de la prise en charge des douleurs provoquéesans les différents secteurs du soin, à savoir les soins’hygiène (regroupant la toilette, l’habillage et les trans-erts dont l’évolution est très similaire d’un acte à l’autre),es pansements et la rééducation. La qualité de prise enharge est basée pragmatiquement sur la pertinence de’évaluation et de la prise en charge thérapeutique. Lesritères évaluant son efficience sont la prévalence de la dou-eur et l’évolution de son intensité moyenne douloureuse.ous constatons des évolutions plus ou moins favorables auours du temps des différents actes évalués.

Concernant les actes d’hygiène, l’évolution semble glo-alement favorable mais reste à confirmer (manque deignificativité). En effet, même s’il existe une augmentatione la prévalence de la douleur au cours du temps, l’intensitéoyenne relevée a tendance à diminuer, sans doute sous

’impact favorable d’une diminution des actes sans prémé-ication.

algique peut être expliquée par une meilleureévaluation de la douleur par les soignants qui les

réalisent, un gain de qualité car ils y ont étésensibilisés.

selon les actes soignants.

Pansement Rééducation

↗↗ s (31 % à 73 %) ↘ s (66 % à 41 %)≈ (de 1,96 à 2,04) ↗ ns (de 1,54 à 2)↘ ns (48 % à 41 %) ↘↘ s (71 % à 54 %)↗ ns (20 % à 36 %) ↗↗ s (7,5 % à 19 %)

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Douleurs induites par les soins : enquête de prévalence de la

Cela sera d’autant plus vrai si l’évolution à la baisse del’intensité douloureuse se confirmait. On peut égalementsupposer que la population prise en charge est médica-lement plus lourde, et par conséquent, plus à risque derencontrer des situations potentiellement douloureuses.Enfin, si l’amélioration de la prise en charge thérapeutiqueest réelle, elle l’est plus au profit des prémédications « sidouleur » plutôt que des prémédications fixes, en consé-quence de quoi la dispensation est parfois plus aléatoire.

Concernant les actes de rééducation, ces résultats sontplus positifs encore. Car, à l’image des actes d’hygiène, si laprise en charge thérapeutique s’améliore (baisse importantedes actes sans prémédication de facon significative et aug-mentation de la part des prémédications fixes au détrimentdes prémédications « si douleur ») les conséquences en sontplus visibles par la diminution significative de la prévalencede la douleur.

En revanche, les résultats concernant les pansementssont moins enthousiasmants. L’évaluation est sans doute demeilleure qualité : ce qui a amélioré sensiblement les pres-criptions thérapeutiques. Mais la prévalence douloureuse aaugmenté significativement, à la différence des autres actesévalués, l’intensité moyenne également.

Peut-être ces différences constatées sont-elles en rap-port avec une prise de conscience plus ancienne selon letype d’acte soignant ? Ainsi, on la percoit plus ancienne chezles rééducateurs, avec la mise en place d’une politique anti-douleur dont les résultats se font enfin sentir. Plus récente,concernant les actes d’hygiène, les résultats ont une évolu-tion favorable qui reste à confirmer. En revanche, même si laprise de conscience et la progression de l’évaluation semblese dessiner, les pansements demeurent les actes soignantsles plus douloureux, tant quantitativement que qualitative-ment.

Ces tendances seront bien sûr à confirmer au cours dutemps.

Rôle du nombre de soignants

Les résultats de la prévalence douloureuse en fonctiondu nombre de soignants réalisant un acte, sont presque

constants (excepté pour les actes de nursing en 2006). Ilsmontrent une prévalence de la douleur supérieure lorsquele soin est réalisé par deux soignants plutôt qu’un. Il est vraiqu’un soin nécessitant deux soignants est sans doute un soinpotentiellement plus douloureux. Mais, cette différence,

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leur 117

ertes non significative (nombre de patients trop faible dansertains groupes), peut s’expliquer par une attention plusrande et une évaluation plus précise à deux plutôt qu’àn.

onclusion

l est important d’évaluer nos pratiques médicales, dans leadre d’une démarche qualité, via des audits externes oues enquêtes locales, afin de mettre en œuvre de nouvellesolitiques de prise en charge de la douleur. Ces démarchesemblent parfois laborieuses et longues. Malgré tout, laeconduction de telles études met en évidence les progrès,ant sur la prise de conscience que dans la mise en placeffective d’une politique antidouleur balbutiante parfois,fficiente aussi.

Ainsi, concernant les actes soignants potentiellementouloureux, nous avons mis en évidence plusieurs signesncourageants dans leur prise en charge. Selon les actesoncernés, l’évolution de la prévalence des douleurs pro-oquées semble plutôt favorable. Cette tendance sera àonfirmer par les enquêtes futures.

éférences

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2003. 4(HS1):3S31.

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