Dossiers de gynécologie obstétrique

DOSSIER N°12 : Une menace d'accouchement prématuré

Madame K., 27 ans, primigeste, est hospitalisée à 32 semaines plus 3 jours d'aménorrhée pour menace d'ac-couchement prématuré. Elle n'a pas d'ATCD particulier. Contractions utérines depuis la veille au soir. Aucunautre signe fonctionnel. Examen clinique : apyrexie, abdomen souple et indolore, utérus contractile. Tensionartérielle = 120/70 mm Hg, pouls = 80/mn. Hauteur utérine = 28 cm. Mouvements actifs perçus. Col longtonique centré, perméable à un doigt à l'orifice interne. Les bruits du coeur fcetaux sont perçus.

1. Qu'appelle-t-on une menace d'accouchement prématuré?

2. Quelles sont les étiologies organiques les plus courantes de MAP?

3. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) pratiquez-vous dans l'immédiat?

4. Quel traitement symptomatique mettez-vous en route?

5. Quelles sont les principales contre indications du médicament principal que vous avez utilisé?

6. L'auscultation cardiaque est normale. L'ECG de la patiente vous est fourni. Qu'en pensez-vous?

7. Quels sont les paramètres de surveillance de cette patiente?

8. L'utérus reste contractile et le col se modifie encore, actuellement ouvert à deux doigts, centré, mi-long,mou. Elle se plaint de plus depuis quelques heures de « faire pipi tout le temps » sans pouvoir se retenir, etsans sentir l'urine passer. Quel diagnostic évoquez-vous? Comment le confirmer?

DOSSIER N°12

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1. Qu'appelle-t-on une menace d'accouchement prématuré? (10)

• État clinique donnant un accouchement prématuré s'il n'est pas traité ...................................................... 5• Survenant donc entre 28 et 37 semaines d'aménorrhée............................................................................5

2 Quelles sont les étiologies organiques les plus courantes de NIAP? (20)

• Causes maternelles- infections.....................................................................................................................................................1- urinaires essentiellement............................................................................................................................1- cervicovaginales . ........................................................................................................................................1- hyperthermie en elle-méme........................................................................................................................1- anémie ........................................................................................................................................................1- toxémie gravidique .....................................................................................................................................1- diabète maternel .........................................................................................................................................1-traumatismes (violents, microtraumatismes répétés : voiture...) et efforts violents ................................... 1- altération de l'état général ..........................................................................................................................1- insuffisance cardiaque................................................................................................................................1

• Malformations utérines (congénitales, acquises) ........................................................................................2• Béance cervicoisthmique ............................................................................................................................1• Grossesses multiples ..................................................................................................................................1• Placenta praevia..........................................................................................................................................1• Hydramnios .................................................................................................................................................1• Malformations fcetales.................................................................................................................................1• Souffrance fcetale........................................................................................................................................1• Infection ovulaire .........................................................................................................................................1• Rupture prématurée des membranes .........................................................................................................1

NB : Les conditions socioéconomiques sont également très importantes et sont prises en compte dans leCRAP (coefficient de risque d'accouchement prématuré) élaboré par le Pr Papiernik.

3. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) pratiquez-vous dans l'immédiat? (10)

• Électrocardiotocographie (oubli = 0) ...........................................................................................................1• Échographie obstétricale.............................................................................................................................1• ECBU (oubli = 0) .........................................................................................................................................1• PV................................................................................................................................................................1• NFS . ............................................................................................................................................................1• Glycémie à jeun...........................................................................................................................................1• Uricémie ......................................................................................................................................................1• Bandelette urinaire (protéines, nitrites) .......................................................................................................1• ECG.............................................................................................................................................................1• Ionogramme, glycémie, calcémie................................................................................................................1

4. Quel traitement symptomatique mettez-vous en route? (10)

• Hospitalisation .............................................................................................................................................1- repos strict au lit (oubli = 0)........................................................................................................................1• Tocolyse .....................................................................................................................................................1- intraveineuse ..............................................................................................................................................1- hors contre indications................................................................................................................................1- bétamimétiques ..........................................................................................................................................1- ex : salbutamol® .........................................................................................................................................1- auxquels certains associent systématiquement la progestérone naturelle (Utrogestan®)...................... NC• Discuter corticothérapie (après NFS-CRP-PV-ECBU) de maturation pulmonaire fcetale........................... 2• Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................1

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5. Quelles sont les principales contre indications du médicament principal que vous avez utilisé?(15)

• Maternelles-cardiopathie en insuffisance cardiaque ......................................................................................................1- insuffisance coronarienne...........................................................................................................................1-troubles du rythme cardiaque.....................................................................................................................1- cardiopathie obstructive, rétrécissement aortique......................................................................................1- HTA sévère non contrôlée ..........................................................................................................................1- hypotension artérielle (systolique < 90 mm Hg) .........................................................................................1- hypokaliémie...............................................................................................................................................1- relatives : hypercalcémie, hyperthyroïdie, diabète, glaucome à angle fermé, migraine sévère, troubles

psychiatriques ..........................................................................................................................................NC

• Ovulaires- préeclampsie ..............................................................................................................................................1- chorioamniotite ...........................................................................................................................................1- hyperthermie...............................................................................................................................................1- malformation foetale (non viable, non opérable) ........................................................................................1- souffrance foetale aiguë..............................................................................................................................1- mort fcetale i n utero ....................................................................................................................................1- décollement prématuré d'un placenta normalement inséré .......................................................................1- placenta praevia hémorragique (selon l'abondance) .................................................................................1- relatives : hydramnios, retard de croissance in utero non expliqué........................................................NC

6. L'auscultation cardiaque est normale. L'ECG de la patiente vous est fourni. Qu'en pensez-vous?(10)

• Bloc de branche droit complet.....................................................................................................................3- largeur de P en DII égale à 0,12 secondes : hypertrophie auriculaire gauche possible ............................ 1• Rythme sinusal, fréquence ventriculaire à 60/mn .......................................................................................1• Pas de contre indication aux bétamimétiques ...........................................................................................5

7. Quels sont les paramètres de surveillance de cette patiente? (15)

• Pouls (oubli = O) ..........................................................................................................................................2• Tension artérielle .........................................................................................................................................1• Température ................................................................................................................................................1• Diurèse ........................................................................................................................................................1• Écoulement de liquide amniotique ..............................................................................................................1• État du col ..................................................................................................................................................2• Contractions utérines ..................................................................................................................................1• Mouvements actifs ......................................................................................................................................1• Electrocardiotocographie.............................................................................................................................1• Douleurs angineuses ..................................................................................................................................1• Tremblements..............................................................................................................................................1• ECG hebdomadaire.....................................................................................................................................1• Ionogramme hebdomadaire (kaliémie)........................................................................................................1

NB : La tendance actuelle est de ne pas prolonger cette tocolyse au-delà de quelques jours, en raison duretentissement fcetal (en cours d'évaluation).

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8. L'utérus reste contractile et le col se modifie encore, actuellement ouvert à deux doigts, centré,mi-long, mou. Elle se plaint de plus depuis quelques heures de « faire pipi tout le temps » sans pou-voir se retenir, et sans sentir l'urine passer. Quel diagnostic évoquez-vous? Comment le continuer?(10)

• Rupture prématurée des membranes .........................................................................................................6• Test à la diamine oxydase (prélèvement d'endocol) . ..................................................................................4• Autres méthodes moins fiables : recherche de cellules orangées, étude du pH vaginal, étude de la cristal-

l i sation, tests colorimétriques (ex : Amniocator®)