Dossiers de gynécologie obstétrique

DOSSIER N'3: Un accouchement~r %-

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Madame P., 23 ans, primigeste, se présente en salle de travail pour accoucher.Son terme théorique est de 39 semaines d'aménorrhée + 4 jours; la grossesse s'est déroulée sans problè-me particulier. Les sérologies en début de grossesse étaient les suivantes : Rubéole +, Toxoplasmose +,VIH -, Ag HbS -, TPHA -, VDRL -Son groupe sanguin est O rhésus négatif, avec des RAI négatives.Le dernier examen clinique une semaine auparavant trouvait une hauteur utérine à 33 centimètres, un colcentré tonique fermé, mi-long. La présentation était céphalique haute et mobile.

1. Comment affirmez-vous que madame P. est en travail?

2. Quels éléments de l'examen clinique recherchez-vous particulièrement à l'entrée en salle de travail?

3. La patiente est en effet en début de travail normal. Vous cherchez à savoir si la présentation est engagée.Qu'est ce que cela signifie?

4. Quels sont les deux signes cliniques classiques permettant d'affirmer que la présentation céphalique estengagée? Détaillez leur recherche et leur(s) critère(s) de positivité.

5. Un des deux signes précédents peut être positif alors que la présentation n'est pas engagée. Quel signe?Dans quelle circonstance fréquente?

6. Vous avez posé un enregistrement cardiotocographique. Décrivez-le

7. Quels sont les critères de normalité d'un enregistrement du rythme cardiaque fcetal ?

DOSSIER N°3

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1. Cormnent affirmez-vous que madame R est en travail? (10)

• Modifications cervicales ..............................................................................................................................5et• Contractions utérines régulières..................................................................................................................5

2 Quels éléments de l'examen clinique recherchez-vous particulièrement à l'entrée en salle de tra-vail? (15)

• Mère- tension artérielle .........................................................................................................................................1- pouls ...........................................................................................................................................................1- température (oubli = 0) ...............................................................................................................................1- signes respiratoires ....................................................................................................................................1- signes neurologiques..................................................................................................................................1- hauteur utérine ...........................................................................................................................................1- état du col (oubli = 0)..................................................................................................................................1- contractions utérines ..................................................................................................................................1

• Foetus- nombre........................................................................................................................................................1- vitalité (bruits du coeur à la trompette de Pinard ou aux ultrasons, ex = Sonic Aid®)................................ 1- trophicité . ....................................................................................................................................................1- présentation (type, et hauteur) (oubli = 0) ..................................................................................................1

• État des membranes ...................................................................................................................................1• Saignements (oubli = 0) ..............................................................................................................................1• Bandelette urinaire (protéines, nitrites) .......................................................................................................1

3. La patiente est en effet en début de travail normal. Vous cherchez à savoir si la présentation estengagée. Qu'est ce que cela signifie? (15)

• Franchissement du détroit supérieur.........................................................................................................10• Par l'équateur de la présentation (tête fcetale) ...........................................................................................5

4. Quels sont les deux signes cliniques classiques permettant d'affirmer que la présentation cépha-lique est engagée? Détaillez leur recherche et leur(s) critères) de positivité. (15)

• Signe de Farabeuf : ....................................................................................................................................5- deux doigts verticaux intra vaginaux dirigés vers la deuxième vertèbre sacrée rencontrent la tête fcetale

et sont arrêtés par elle ................................................................................................................................5

• Signe de Le Lorier : ....................................................................................................................................3- le moignon de l'épaule fcetale est à moins de trois travers de doigt (7 centimètres) de la symphyse

pubienne ..................................................................................................................................................2

5. Un des deux signes précédents peut être positif alors que la présentation n'est pas engagée.Quel signe? Dans quelle circonstance fréquente? (15)

• Signe de Farabeuf.....................................................................................................................................10• En cas de bosse sérosanguine...................................................................................................................5

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6. Vous avez posé un enregistrement cardiotocographique. Décrivez-le (15)

• Rythme cardiaque foetal : normal................................................................................................................4- fréquence de base autour de 140 bpm (normale)......................................................................................2- oscillations fréquentes, de 5 à 15 bpm autour de la fréquence de base (normooscillant) ........................1- accélérations présentes (3 sur l'enregistrement) (normoréactif)................................................................2- pas de ralentissement ................................................................................................................................2- pas de variation pendant la contraction utérine ni au décours ..................................................................2

• Tocographie-contractions fréquentes (environ 10 en 25 minutes)..................................................................................1- irrégulières en fréquence et en amplitude...............................................................................................NC- bon relâchement utérin entre les contractions ..........................................................................................1

7. Quels sont les critères de normalité d'un enregistrement du rythme cardiaque fcetal? (15)

• Rythme de base autour de 140 battements par minute (120-160).............................................................3• Oscillations entre 10 et 20 battements par minute .....................................................................................3• Réactivité : Accélérations ...........................................................................................................................3• Pas de ralentissement.................................................................................................................................3• Pas de variation pendant la contraction utérine ni au décours...................................................................3