L’urticaire (du latin urtica, ortie)est une dermatose inflamma-toire fréquente de la peau

et/ou des muqueuses. Son diagnos-tic est en général facile et reposesur l’interrogatoire et l’examen cli-nique. Une conférence de consen-sus datant de mai 2003 en asimplifié la prise en charge à la foisdiagnostique et thérapeutique.

[ ÉPIDÉMIOLOGIE ET PRÉSENTATION CLINIQUE

Selon la présentation clinique, on dis-tingue les urticaires superficielles et lesurticaires profondes (1, 2) ; selon ladurée d’évolution (fixée arbitrairement

à 6 semaines), on distingue les urticai-res aiguës et les urticaires chroniques.Une hyperthermie modérée, des dou-leurs abdominales ou des arthralgiespeuvent être associées tant dans l’urti-caire superficielle que profonde,surtout dans les formes profuses.

Urticaires superficielles

Il s’agit de papules bien limitées, enpetits éléments ou confluants enlarges plaques, œdémateuses, érythé-mateuses, fugaces (chaque élémentdisparaissant en moins de 24 heures),migratrices et prurigineuses. Il n’y apas de participation épidermique, nide desquamation associée, ni de cica-trices (Figures 1-4).

Urticaires profondes

Il s’agit de tuméfactions fermes, pâles,plus douloureuses que prurigineuses,qui touchent la peau et/ou lesmuqueuses. Elles touchent le visage(angio-œdème), les mains et les pieds.Le pronostic vital peut alors être misen jeu, en cas d’atteinte laryngéenotamment (Figure 5).

Urticaire aiguë

Elle se traduit par une ou plusieurspoussées qui évoluent pendant moinsde 6 semaines. 20 % des individus ensont atteints à un moment donné deleur existence. Il s’agit le plus souventd’un épisode unique. Le diagnostic enest clinique.

Urticaire chronique

Il s’agit de lésions quotidiennes ou depoussées récidivantes évoluantdepuis plus de 6 semaines. Elleconcerne 2 à 5 % de la population.40 % des urticaires chroniques persis-teront à 10 ans et 20 % à 20 ans.

[ PHYSIOPATHOLOGIE

La cellule clé de l’urticaire est le mas-tocyte ; il possède à sa surface diffé-rents récepteurs dont la stimulationdéclenche la dégranulation mastocy-taire et la libération de nombreuxmédiateurs (Figure 6) : histamine,héparine, sérotonine, leucotriène, pro-staglandine, ainsi que des chimiokinesresponsables d’une vasodilatation

Dossier[

14 [ Décision thérapeutique en médecine générale • n°31 • mai 2006

Allergologie

Panorama des urticairesN. Gunera-Saad*, A.-L. Rival-Tringali*, F. Bérard*, J.-F. Nicolas** Unité Immunologie clinique et Allergologie, Centre Hospitalier Lyon Sud, 69 495 Pierre Bénite Cedex.

FIGURE 1 : URTICAIRE EN PETITESPLAQUES DES CUISSES.

FIGURE 2 : DERMOGRAPHISME DU DOS.

FIGURE 3 : DERMOGRAPHISME DUDOS (ÉVOLUTION DANS LE TEMPS).

FIGURE 4 : URTICAIRE CONFLUENTEEN GRANDES PLAQUES DU DOS.PAPULES.

15]Décision thérapeutique en médecine générale • n°31 • mai 2006

avec augmentation de la perméabilitécapillaire et extravasation cellulaire. Ilen résulte un œdème du derme et/oude l’hypoderme qui se traduit clinique-ment par une papule érythémato-œdémateuse, prurigineuse (3).On distingue 2 types de mécanismes(Figure 6) :- un mécanisme immunologiquefaisant intervenir une sensibilisationpréalable (il s’agit alors d’allergie parhypersensibilité immédiate, médiéepar les IgE) ;- un mécanisme non immunologique.Dans ce dernier cas, le déclenchementd’une urticaire est dépendant de lasusceptibilité individuelle (notion deseuil de dégranulation des mastocy-tes).

[ CONDUITE À TENIR

En pratique, le diagnostic positif d’uneurticaire est clinique (aspect patho-

gnomonique de l’éruption), et son dia-gnostic étiologique repose sur l’inter-rogatoire et l’examen clinique (4). Dansl’urticaire aiguë, l’agent causal estidentifiable dans les 3/4 des situationspar l’interrogatoire seul qui s’attacheraà rechercher un élément déclenchantdans les heures ayant précédé l’érup-tion. Il s’agit le plus souvent d’unfacteur médicamenteux (5, 6) — entête duquel se trouvent les β-lactami-nes, puis les anesthésiques locaux,l’aspirine et les AINS, les inhibiteurs del’enzyme de conversion, les produitsde contraste iodés, la morphine et lacodéine) — ou alimentaire (7) (TableauI). Il peut s’agir également d’une piqûred’insecte, d’une infection concomi-tante ou d’une exposition à un pneu-mallergène.Le mécanisme (3) de l’urticaire aiguëest :- soit immunologique, dû à des IgEspécifiques. C’est une hypersensibilité

immédiate, responsable de tableauxcliniques généralement sévères,pouvant s’associer à des œdèmeslaryngés, troubles digestifs, bron-chospasmes, chutes tensionnellesallant jusqu’au choc anaphylactique,de survenue rapide et brutale aprèsl’exposition à l’allergène ;- soit non immunologique, par histami-nolibération non spécifique ou parapport exogène d’histamine ou detyramine. Le tableau clinique est alorsgénéralement moins sévère, compre-nant une atteinte cutanée +/-muqueuse, sans signes systémiquesassociés.

À l’inverse, dans l’urticaire chronique,l’éruption demeure idiopathique chezles 3/4 des patients : la conférence deconsensus de mai 2003 insiste sur lefait que le diagnostic étiologiquerepose simplement sur l’interrogatoireet l’examen clinique. Les bilansexhaustifs n’ont qu’une faible rentabi-lité diagnostique et doivent donc êtreabandonnés.

Examen clinique

L’interrogatoireIl recherchera les antécédents d’urti-caire ou de maladie auto-immune per-sonnels et familiaux. Il cherchera àpréciser les facteurs déclenchants despoussées : prise médicamenteuse,consommation d’aliments histaminoli-bérateurs (Tableau I). Il cherchera àmettre en évidence une urticaire phy-sique (8) : urticaire déclenchée par l’é-motion, l’effort, le chaud, le froid, lapression, l’eau ou les vibrations. Il fautégalement rechercher des signesd’accompagnement (altération del’état général, arthralgies, photosensi-bilité, douleurs abdominales, hyper-thermie…) qui orienteraient alors versune urticaire systémique (9).

L’examen cliniqueIl s’attachera à différencier l’urticairesimple d’une urticaire systémique ouvasculite urticarienne qui se traduit pardes lésions fixes (durant plus de24 heures), peu prurigineuses, éven-tuellement associées à des lésionspurpuriques et qui laissent une pig-

FIGURE 5 : URTICAIRE DU DÉCOLLETÉ DÉCLENCHÉ PAR L’ÉMOTION, DIT ÉRYTHÈME PUDIQUE.

FIGURE 6 : ANGIO-ŒDÈME DE LA LÈVRE.

mentation sequellaire. Il faudra égale-ment s’assurer de l’absence demaladie auto-immune, d’hémopathiequi nécessiteront alors des explora-tions complémentaires adaptées.L’examen clinique pourra être com-plété par la réalisation de tests phy-siques (au chaud, au froid, à lapression, à l’effort et la rechercher d’undermographisme) qui permettront deconfirmer le diagnostic d’urticaire phy-sique.

Bilan paraclinique recommandé

Dans l’urticaire aiguëSi l’interrogatoire oriente vers unecause médicamenteuse (5, 6) ou ali-mentaire (7), une exploration allergolo-gique (prick tests et dosage des IgEspécifiques) permettra de déterminers’il existe une allergie vraie IgE médiéeou s’il s’agit d’un mécanisme d’intolé-rance.

Dans l’urticaire chroniqueIl n’y a pas lieu de réaliser un bilanparaclinique en première intention sil’histoire clinique est typique d’uneurticaire simple et que l’examen cli-nique est normal (10-12). Ce n’est quesi l’urticaire résiste à un traitementantihistaminique (en monothérapie),bien conduit pendant 4 à 8 semaines,qu’il faudra réaliser un bilan minimal

comprenant une NFP, VS, CRP et anti-TPO. En cas d’anomalies, il faudracompléter par le dosage des facteursdu complément, les ACAN, la sérolo-gie toxocarose et le bilan thyroïdien(13).

Cas particuliersDevant une urticaire exclusivementdéclenchée par le froid, il faut recher-cher une cryoglobuline, un cryofibrino-gènes ou des agglutinines froides(mais, dans la majorité des cas, le bilansera négatif). Devant des angio-œdèmes récidivants sans urticairesuperficielle, il faut rechercher undéficit en C1 estérase, responsabled’un œdème angioneurotique hérédi-taire ou acquis. Un angio-œdèmechronique de la face sans facteur favo-risant doit faire rechercher une causelocale par la réalisation d’un panora-mique dentaire et d’un scanner dessinus. En cas de point d’appel à l’exa-

men clinique, des explorations com-plémentaires seront réalisées. Enfin,en cas d’urticaire systémique (vascu-lite urticarienne), une consultation der-matologique s’impose pour réalisationde biopsies cutanées et d’un bilancomplémentaire à la recherche d’unemaladie de système.

[ TRAITEMENT

Dans l’urticaire aiguë

Il faut d’abord vérifier que l’éruptionurticarienne ne s’intègre pas dans lecadre d’un choc anaphylactique endéveloppement qui nécessitera alorsdes mesures de réanimation adap-tées. En l’absence de choc anaphylac-tique, le traitement étiologiqueconsiste à supprimer le facteurdéclenchant (s’il est identifié), et le trai-tement symptomatique repose sur laprescription d’un antihistaminique à

Dossier[

16 [ Décision thérapeutique en médecine générale • n°31 • mai 2006

Allergologie

TABLEAU I : ALIMENTS RICHES EN HISTAMINE EN MG/G.

Fromages fermentés jusqu’à 1330Conserves d’œufs de hareng fumé 350

Conserves 10 à 350Saucisson 225Aliments fermentés (choucroute) 160

Épinards 37.5Filets d’anchois 33 à 44Foie de porc 25Tomate 22Boissons fermentées (vin) 20

Conserves de thon 20Sardine 15,8Viandes 10Saumon 7,3

FIGURE 7 : PHYSIOPATHOLOGIE DE L’URTICAIRE.

ACTIVATION NON IMMUNOLOGIQUE ACTIVATION IMMUNOLOGIQUE

IgE IgG

CIC

Fc R

Lympho T

TCR

CMH Cl. I et II

Ca++

TLR

CD88

C5a

?

CD48Mastocytes

Opiacés

Substance P, VIP,Somatostatine, 48/80

Stat6

DÉGRANULATION

Phaseimmédiate

CYTOKINESCHIMIOKINES

PROSTAGLANDINESLEUCOTRIENES

Phasetardive

Œdème Infiltrat inflammatoire

Le mastocyte possède de nombreux récepteurs membranaires qui peuventinduire son activation par interaction avec leur ligand. L’urticaire immunolo-gique est définie comme une urticaire conséquente à l’activation du masto-cyte par des effecteurs de l’immunité spécifique, notamment par des IgEspécifiques. L’urticaire non immunologique est définie par une urticaireconséquente à une activation du mastocyte ne passant pas par des effec-teurs de l’immunité.

17]Décision thérapeutique en médecine générale • n°31 • mai 2006

prendre pendant quelques joursjusqu’à guérison de l’éruption (1semaine environ).

Dans l’urticaire chronique

Il faut supprimer les facteurs potentiel-lement aggravants comme les médi-caments (aspirine, AINS,morphiniques, IEC) et les aliments(Tableau I) et introduire un traitementantihistaminique anti-H1 de 2e généra-tion en monothérapie pendant 3 mois.Si le traitement est efficace (améliora-tion de l’urticaire ≥ 75 %), il faudraréévaluer l’urticaire tous les 3 mois,l’objectif étant de tenter un arrêt pro-gressif de l’antihistaminique aprèsobtention d’une amélioration la pluscomplète et durable. En cas d’échecd’un traitement antihistaminiquemalgré une bonne observance théra-peutique (amélioration < 75 %), il fautfaire un bilan minimal à la recherched’une maladie de système qui néces-sitera alors une prise en chargeadaptée (NFP, VS, CRP, Anti-TPO ±facteurs du complément, ACAN, séro-logie toxocarose bilan thyroïdien). Si lebilan est négatif, on pourra alors asso-cier un antihistaminique de nouvelle etd’ancienne génération, ou essayer dechanger d’anti-H1 avec réévaluationclinique toutes les 4 à 8 semaines.Pour les formes résistantes, une déci-sion pluridisciplinaire s’impose avecpossibilité de recours aux antileuco-triènes (montelukast), à la dapsone, lacolchicine, les AINS, les immunoglo-bulines IV, voire les immunosuppres-seurs type ciclosporine A (14). Parailleurs, en cas de fort retentissementsur la qualité de vie, une prise encharge psychologique et un traitementantidépresseur pourraient être envisa-gés. Dans tous les cas, la corticothéra-pie orale, même à faible dose, doitabsolument être évitée dans les urti-caires chroniques, car elle contribue àpérenniser et à aggraver l’éruptionsans compter les effets secondairesqui lui sont propres.

[ CONCLUSION

L’urticaire est une pathologie fré-quente et bénigne dans la très grande

majorité des cas. La conférence deconsensus de mai 2003 en a simplifiéla prise en charge et a montré l’inutilitédes bilans exhaustifs (11, 12). Le dia-gnostic repose sur l’interrogatoire etl’examen clinique et permettra de dis-tinguer l’urticaire aiguë de l’urticairechronique simple et de l’urticaire sys-témique. Un facteur déclenchant estsouvent retrouvé dans l’urticaire aiguëet son éviction associée à un traite-ment antihistaminique de quelquesjours permettra une guérison rapidedes symptômes sans récidive. À l’in-verse, le facteur étiologique est rare-ment retrouvé dans les urticaireschroniques, qui doivent plutôt être dis-tinguées selon leur réponse ou nonaux antihistaminiques : en cas debonne réponse aux anti-H1, il n’y a pasd’indication à la réalisation d’un bilanparaclinique. Ce n’est qu’en cas deprésentation atypique (vasculite urti-carienne), de résistance à un traite-ment antihistaminique bien conduit oud’association à des signes d’appel cli-niques qu’un bilan et un traitementétiologique s’imposent. Le patient seraalors adressé à un allergologue réfé-rent ou à un service hospitalier d’aller-gologie.

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