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DOSSIER DE DEMANDE POUR UN PROJET ALTERNATIF DE SOINS ET DE SOUTIEN AUX SOINS

POUR PERSONNES ÂGÉES FRAGILES

En application de l’article 56, §2, alinéa 1, 3°, de la loi concernant l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. – 17/08/2013

Dossier à envoyer au plus tard le 30/11/2013, sous format papier (le cachet de la poste faisant foi) ET version électronique. L’objectif de la version électronique est de permettre la récupération ultérieure de données ; il s’agira soit du format Word, soit du format pdf autorisant les fonctions de recherche et de copie

1. sous format papier (sans agrafe, sans couverture rigide) à :

INAMIServices Soins de santéDirection établissements et services de soinsAvenue de Tervuren, 2111150 Bruxelles

2. en version électronique :[email protected]

Ces 2 versions doivent être identiques.

Case réservée à l’INAMI

N° Projet :

Date de réception du dossier de demande en version électronique :- Version papier :- Version e-mail :

Dans tout ce document, le signe vous indique que des informations complémentairessont disponibles dans le Manuel à suivre pour l’introduction d’une demande.

Dossier de demande pour un projet alternatif de soins et de soutien aux soins pour personnes âgées fragiles, page 1

mailto:[email protected]

PARTIE 1 :DONNÉES D’ IDENTIFICATION

Toute cette section està remplir par le demandeur

1.1. IDENTIFICATION DU PROJET ALTERNATIF DE SOINS

Biffez les mentions inutiles

COMMUNAUTÉ / RÉGION : 1- Communauté Flamande- Région Wallonne- Région Bruxelles : - COCOF ou bien - COCOM ?- Communauté Germanophone

CATÉGORIE :Pour déterminer la Catégorie, veuillez vous référer à l’Introduction du Manuel.☐ Catégorie 2☐ Catégorie 3

ACCORD SOCIAL 2 : oui - non

Projet déjà introduit lors du 1er appel ? oui - non

Si oui, n° du projet : 900………

3Extension d’un projet financé via le 1er appel ? oui - non

Si oui, n° INAMI du projet : 759………..

VOTRE DOSSIER COMPREND-IL DES ANNEXES ? Cochez

☐ Demande de dérogation liée à l’âge☐ Autres :

DÉNOMINATION DU PROJET :

COORDINATEUR ADMINISTRATIF : 4

Nom de la MRPA ou MRS, du SISD ou du Service de soins infirmiers à domicile désigné(e) en tant que coordinateur administratif :

Adresse (code postal + commune) :

Numéro INAMI :

COORDINATEUR ADMINISTRATIF : PERSONNE DE CONTACT :Nom de la personne de contact :Téléphone :Adresse e-mail :

COORDINATEUR ADMINISTRATIF : COORDONNÉES BANCAIRES : 5


Numéro de compte bancaire affecté au projetIBAN :BIC :

Titulaire du compteNom :Adresse (rue, n°, code postal et commune) :

DESCRIPTION GLOBALE DU PROJET : 6En maximum 10 lignes

1.2. IDENTIFICATION DU /DES PARTENAIRE(S) : 7

PARTENAIRES OBLIGATOIRES : 8

Pour les partenaires obligatoires, y compris le coordinateur administratif, veuillez indiquer- le nom / la dénomination :

- l’adresse (rue, n°, code postal + commune) :

- le n° INAMI, le cas échéant :

- le nom de la personne de contact :

PARTENAIRES (AUTRES QUE LES PARTENAIRES OBLIGATOIRES) 9

Pour les autres partenaires, veuillez indiquer- le nom / la dénomination :

- l’adresse (rue, n°, code postal + commune) :

- le n° INAMI, le cas échéant :

- le nom de la personne de contact :

- le type de partenaire:


1.3. IDENTIFICATION DES AUTRES PARTICIPANTS : 10

S’il y a lieu, et s’ils sont déjà connus, veuillez indiquer les autres participants impliqués dans le projet. Pour les personnes physiques, veuillez également indiquer leur qualification.

- Nom ou dénomination :

- N° INAMI, le cas échéant :

- Qualification :


Partie 2 :Critères de contenu pour les soins alternatifs et de soutien aux soins.

Toute cette section està remplir par le demandeur

L’évaluation du contenu de votre projet porte sur 5 domaines : 111. les objectifs du projet, les soins proposés 50 points

2. les partenaires, autres participants au projet et leurs missions 25 points

3. la démarche de concertation et de coordination autour du patient et l’organisation prévue afin de garantir une utilisation multidisciplinaire du BelRAI

15 points

4. le groupe-cible et la zone d’activité du projet 10 points

5. l’analyse financière 15 points

2.1. OBJECTIFS

2.1.1. Quels soins proposez-vous ? Décrivez-les concrètement 12

Cochez : A quels objectifs répondent-ils ?

OBJECTIFS

Pat

ient

s

Clin

ique

s

Inno

vatio

n

Org

anis

atio

nnel

s


2.1.2. Explicitez vos objectifs.

Ce cadre est la suite et le complément du 2.1.1. Les cadres 2.1.1. et 2.1.2. forment un même ensemble. Vous devez donc expliciter ici les objectifs cochés dans le tableau 2.1.1.

Quels résultats attendez-vous des soins proposés ? En quoi répondent-ils aux objectifs indiqués ?

Explicitez vos objectifs : 2.1.2.1 LES OBJECTIFS PATIENTS 13

Explicitez vos objectifs - 2.1.2.2. LES OBJECTIFS CLINIQUES 14


Explicitez vos objectifs - 2.1.2.3. LES OBJECTIFS « INNOVATION » 15

Explicitez vos objectifs - 2.1.2.4. LES OBJECTIFS ORGANISATIONNELS 16


2.2. VOS PARTENAIRES , LES AUTRES PARTICIPANTS ET LEURS MISSIONS

2.2.1. Décrivez les PARTENAIRES de votre projet et leurs missions respectives, ainsi que leur diversité et complémentarité. Quel est le rôle de chaque partenaire dans la dispensation des soins innovants ? 17

2.2.2. Décrivez les AUTRES PARTICIPANTS à votre projet et leurs rôles. 17

2.2.3. Décrivez les MODALITÉS ORGANISATIONNELLES de votre projet. 18

2.3. DÉMARCHE DE CONCERTATION ET DE COORDINATION19


2.3.1 Décrivez la manière dont votre projet va s’intégrer et s’articuler avec l’offre existante de concertation et de coordination et, le cas échéant, l’améliorer.

2.3.2 Décrivez la manière dont vous allez, dans le cadre de la concertation et de la coordination, utiliser le BelRAI et ses potentialités.

2.4. DÉCRIVEZ LE GROUPE CIBLE DE PERSONNES ÂGÉES AUQUEL S ’ADRESSE VOTRE PROJET . QUELLE EST , EN OUTRE , LA ZONE D ’ACTIVITÉ COUVERTE PAR VOTRE PROJET ? 20


2.5. ANALYSE FINANCIÈRE ET PROPOSITION D ’ INTERVENTION

2.5.1. Estimation du coût des soins alternatifs et de soutien aux soins(= intervention INAMI sur base de la Convention « article 56 ») 21

Nom du partenaire employeur

NombreETP

Coûtsalarial22

Coût =n ETP x coût salarial

Praticiens del’art infirmier A1

Praticiens del’art infirmier A2

+Aides-soignants

+Kinésithérapeutes

+Logopèdes

+Personnel de réactivation Détaillez

+

Nature Coût (suite)Concertation et coordinationentre partenaires

+Désinfectants

+Aides techniques – Détaillez(maximum 10%du total) (selon règles d’amortissement)23

+

Formation-sensibilisation du personnel (+ volontaires, autres participants) 24 +

Formation-sensibilisationdu patient

+Frais liés à la transmissiondes données 25

+Frais administratifs etde facturation (maximum 10 % du total) +

Frais de déplacementdu personnel 26

+Frais de fonctionnementliés aux soins (maximum 10% du total) 27(amortissement selon les cas 23)

+

Quote-part personnelle patient 29

A déduire !_

Total = intervention


annuelle demandée à l’INAMI

=

2.5.2. Explicitation des coûts : Détaillez les montants indiqués dans le tableau

Concertation et coordinationComment calculez-vous votre estimation des frais liés à la coordination et/ou concertation que vous allez mettre en œuvre? Détaillez et précisez clairement en quoi le financement demandé n’est pas redondant avec le financement octroyé par les Communautés/Région et/ou l’INAMI pour la concertation SISD.

Formation-sensibilisation du personnelEn cas de formation du personnel / des volontaires, décrivez votre programme de formation (heures – sujet).

Formation-sensibilisation du patientEn cas de formation –sensibilisation du patient, décrivez votre programme (heures – sujet).

Frais administratifs et de facturation

Déplacement du personnelEn cas de déplacement du personnel dans le cadre du projet, quelle est votre prévision des kilomètres parcourus en base annuelle ?


Frais de fonctionnement liés aux soins27

2.5.3. Questions liées au volume d’activité prévu

Volume d'activité 28

- Quelle est l’unité d’activité que vous allez utiliser : une période de soins (jour, heure, nuit, …), une prestation, un acte ou un ensemble structuré de soins ?

- Si vous mesurez votre activité à l'acte, décrivez en quoi consiste l'acte ?

- Si votre activité consiste en plusieurs actes ou en un paquet de soins, donnez la description par type d'acte ou pour le paquet.

Quelle est votre prévision d'activité en unités d’activité sur base annuelle (en jours, heures, …) ?

Quelle est votre estimation du nombre de personnes âgées qui seront incluses dans votre projet sur base annuelle ?

Quelle est votre estimation de la durée de prise en charge moyenne d’une personne âgée dans votre projet ?

Quel est le nombre de patients en file active que votre projet pourra inclure simultanément ?


Quel serait le nombre moyen de jours, actes, « unités » par personne âgée incluse dans le projet, sur base annuelle ?

2.5.4. Autres coûts (non financés par l’INAMI)

2.5.4.1. Cofinancement des soins avec d’autres subventionsEntendez-vous utiliser d’autres subventions pour compléter l’intervention de l’INAMI pour les soins (Communautés, Régions, Provinces, Communes, Maribel, ACS,…) ? Le cas échéant, détaillez (montants exprimés sur base annuelle).

2.5.4.2. Estimation du coût des soins non couverts via l’intervention demandée à l’INAMI à l’exception des contributions financières demandées aux patients.

Y a-t-il des frais de soins nécessaires à votre projet qui ne rentrent pas dans la liste des éléments de l’article 6 de l’arrêté ? Si oui, expliquez et donnez une estimation du coût réel.

2.5.4.3 . Contribution financière du patient aux soins 29

Comptez-vous demander une contribution spécifique de la personne âgée pour les soins fournis ?

Si oui,- cette contribution est-elle fixe ou variable en fonction par exemple des revenus, d’une

affiliation, … ?- à combien s’élève cette contribution ?- à combien s’élève la contribution totale pour tous les patients sur base annuelle ?


2.5.4.4. Contribution financière du patient aux frais autres que les soins

Comptez-vous demander une contribution spécifique de la personne âgée pour les frais autres que les soins fournis ?

Si oui,- pour quel bien ou service ? (exemple : repas, transport,…)- à combien s’élève cette contribution ?- à combien s’élève la contribution totale pour tous les patients sur base annuelle ?

L’inclusion au projet entraîne-t-elle des coûts supplémentaires pour le bénéficiaire, comme des frais de transport supplémentaires, l’achat de matériel,… ?

2.5.5. Comptez-vous utiliser un (des) indicateur(s) pour évaluer l'efficacité du projet et assurer son suivi ? (optionnel)

Si oui, expliquez :


Partie 3 :Signature du responsable de chaque partenaire du projet

30Toute cette section est

à remplir par le demandeur

Dénomination de l’Institution / du Service / de l’Organisation :

Nom du responsable :

Signature du responsable :« Je déclare que toutes les données susmentionnées sont correctes ».

















ANNEXE : DEMANDE DE DÉROGATION

LIÉE À L’ÂGE

En vertu de l’art 5, alinéa2 de l’AR : « En dérogation aux dispositions du premier alinéa, une intervention peut être accordée à des

projets qui ont comme groupe cible des bénéficiaires de moins de 60 ans ayant, suite à une maladie chronique, un même besoin en

soins que les personnes âgées fragiles, à condition que le Comité de l’assurance marque son accord. »

DÉNOMINATION DU PROJET :

DESCRIPTION DE LA DEMANDE DE DÉROGATION :

MOTIVATION DE LA DEMANDE :


Critères pours les soins alternatifs et de soutien aux soins

1. CRITERES FORMELS

31Cette section est

à remplir par l’Administrationde la Communauté ou de la Région

Le projet a-t-il été introduit au plus tard avant le 30/11/2013 inclus ?OUI NON Motivation

Version papier ☐ ☐

Version électronique ☐ ☐

Le projet répond-t-il aux priorités de la Communauté / de la Région ?Le projet répond-il à la réglementation en vigueur dans la Communauté ou Région concernée ?

OUI NON MotivationLe projet correspond-t-il aux catégories choisies par la Communauté / Région (AR, art.3) ?Le projet satisfait-il aux priorités définies (AR, art.4) ?

☐

☐

☐

☐

En cas d’hébergement, répond-t-il aux normes de logement et d’hébergement en vigueur dans la Communauté / Région ?

☐ ☐

En cas de court-séjour,- s’agit-il de places de court-

séjour agréées ?- s’agit-il de places hors

programmation ?

☐

☐

☐

☐

Le dossier de demande comprend-il ?OUI NON Motivation

Description de l’objectif, des soins proposés et des résultats attendus.

☐ ☐

Description et mission des partenaires et autres participants.

☐ ☐

Description du groupe-cible et de la zone d’activité.

☐ ☐

Analyse financière et proposition d’intervention.

☐ ☐

Avis au Comité de l’Assurance : en conclusion, le projet répond-il aux critères formels ?OUI NON☐ ☐

Nom et signature du responsable de l’Administration de la Communauté ou de la Région :


Critères pours les soins alternatifs et de soutien aux soins

2. CRITERES DE FOND

32Cette section estréservée au Jury

Avis au Comité de l’Assurance :

N° du projet :

Catégorie ? 2 3

points en % < à 50%

Motivation

A. Objectifs / 50 pts

B. Partenaires / 25 pts

C. Démarche de concertation et de coordination - Utilisation du BelRAI / 15 pts

D. Groupe-cible – Zone d’activité / 10 pts

E. Analyse financière / 15 pts

Total / 115 pts

< 60%

Date :

Nom et signature du Président du jury :


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