docteur patrick borentain
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Autres hépatopathies…. Docteur Patrick BORENTAIN. CAS CLINIQUE. Femme de 50 ans Bilan hépatique réalisé devant une asthénie évoluant depuis plusieurs mois ALAT 35 UI/l, ASAT 47 UI/l, Pal 325 UI/l, GGT 450 UI/l, Bilirubinémie 12 µmol/l NFS Normale, TP 95% - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Autres hépatopathies…
Docteur Patrick BORENTAIN
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CAS CLINIQUE
Femme de 50 ans
Bilan hépatique réalisé devant une asthénie évoluant depuis
plusieurs mois
ALAT 35 UI/l, ASAT 47 UI/l, Pal 325 UI/l, GGT 450 UI/l, Bilirubinémie
12 µmol/l
NFS Normale, TP 95%
Sérologie VHB, VHC négative
Echographie abdominale normale
=> HEPATITE CHOLESTATIQUE
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EASL Guidelines, 2009
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CAS CLINIQUE
Femme de 50 ans
Bilan hépatique réalisé devant une asthénie évoluant depuis
plusieurs mois
ALAT 35 UI/l, ASAT 47 UI/l, Pal 325 UI/l, GGT 450 UI/l, Bilirubinémie
12 µmol/l
AMA : 1/160, autres Ac-
EPP : Hyper gamma à 20 g/l avec IgM à 7 g/l
=> Diagnostic de CBP
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CBP: EPIDEMIOLOGIE
Prévalence : 20 / 100000Age moyen: 50 ansPrédominance féminine: 1/10
Modes de révélation : Biologie systématique : 50%Prurit: 30%Ictère : 10%
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Cholestase Biologique (Palc > 1.5N, GGT > 3N)
Présence d’Anticorps Anti-Mitochondrie de type M2
Histologie: Lésion de cholangite lymphocytaire destructrice voire granulomateuse
CBP: DIAGNOSTIC
Diagnostic probable si 2 critères, certain si 3 critères
Lindor, Hepatology, 2009
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CBP: TRAITEMENT SPECIFIQUE
Poupon, J Hepatol, 2003
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Prurit:Questran 16 g/JRifadine 150 à 300 mg/JNaltrexone (antagoniste des opiacés)
Correction des désordres phospho-calciquesCacitD3
THCirrhose décompensée ou CHCIctère (Bili > 100 µmol), Prurit, Ostéopénie
CBP: TRAITEMENT ASSOCIE
EASL Guidelines, 2009
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CAS CLINIQUE
Femme de 48 ans
Hypothyroïdie substituée par Lévothyrox
Découverte récente d’une HTA traitée par Amlor, IMC 25
Bilan hépatique réalisé devant une asthénie et des polyarthralgies
ALAT 750 UI/l, ASAT 470 UI/l, Pal 115 UI/l, GGT 95 UI/l,
Bilirubinémie 56 µmol/l
NFS Normale, Echographie abdominale normale
Sérologies Virales (A, B, C, CMV, EBV) négatives
Ferritinémie 850 µg/l, Coefficient de saturation de la transferrine
65%Quel est l’élément manquant à titre d’évaluation dans cette observation
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INTERPRETATION DU BILAN MARTIAL
Ferritinémie 850 µg/l, Coefficient de saturation de la transferrine 65%
Contexte de cytolyse donc bilan non interprétable
Autres causes d’hyperritinémie à CST élevé:- Rhabdomyolyse- Ethylisme chronique- Transfusion massive- Hémochromatose liée à l’HFE
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DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DE CETTE HEPATITE AIGUË
Sérologie virale E négativeCéruloplasmine nleElectrophorèse des protéines sériques: Augmentation des IgG à 1,5 NDosage des AAN moucheté 1/320, Anti Muscle-Lisse 1/160
Diagnostic d’HAI de type 1
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ARGUMENTS EPIDEMIOLOGIQUES
Prédominance féminineRépartition homogène selon les âges
Al-Chalabi, J Hepatol, 2006
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ARGUMENTS CLINIQUES
Association aux autres pathologies auto-immunes
Al-Chalabi, J Hepatol, 2006
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ARGUMENTS BIOLOGIQUES
Augmentation des Gamma-globulines (type Ig G) : 85% Dosage des auto-anticorps (75%)
En cas de négativité des anticorps classiques
Vergani, Semin Immunopath, 2009
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PREVALENCE DES AUTO ANTICORPS
ARGUMENTS BIOLOGIQUES : MANQUE DE SPECIFICITE
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ARGUMENTS HISTOLOGIQUES
ELEMENTS DIAGNOSTICHépatite d’interfaceInfiltrat lympho plasmocytaire péri-portalParfois moins spécifique: nécrose hépatocytaire et infiltrat centro-lobulaire
EVALUATION DE LA SEVERITENécrose en pontHépatocyte en rosetteFibrose Manns, Hepatology, 2010
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SUSPICION DIAGNOSTIQUE
Chazouillères, 2009
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ARGUMENTS STATISTIQUES: SCORE INTEGRAL
Manns, Hepatology, 2010
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AFFIRMATION DU DIAGNOSTIC
SCORE SIMPLIFIE (Se = 80%, Sp > 95%)
Hennes, Hepatology, 2008
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CAS CLINIQUEFemme de 50 ans
Hypothyroïdie substituée par Lévothyrox
Découverte récente d’une HTA traitée par Amlor, IMC 25
Bilan hépatique réalisé devant une asthénie et des polyarthralgies
ALAT 750 UI/l, ASAT 470 UI/l, Pal 115 UI/l, GGT 95 UI/l, Bilirubinémie 56
µmol/l
NFS Normale, Echographie abdominale normale
Sérologies Virales (A, B, C, E, CMV, EBV) négatives
Céruloplasmine nle
Electrophorèse des protéines sériques: Augmentation des IgG à 1,5 N
Dosage des AAN moucheté 1/320, Anti Muscle-Lisse 1/160Indication de PBH ?
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TRAITEMENT DES HEPATITES AUTO-IMMUNES
Czaja, Hepatology, 2002Johnson, NEJM, 1995
TRAITEMENT D’ATTAQUE
TRAITEMENT D’ENTRETIEN Imurel 1-2 mg/kg + Pred dose minimale efficace
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CAS CLINIQUE
Femme de 27 ans
Bilan hépatique réalisé devant une asthénie et un ictère
ALAT 220 UI/l, ASAT 670 UI/l, Pal 115 UI/l, GGT 95 UI/l,
Bilirubinémie 810 µmol/l
NFS Anémie à 7.5 g/dl, TP 30% , FV en rapport
Echographie abdominale normale
Sérologies Virales (A, B, C, E, CMV, EBV) négatives
Auto-anticorps en attente
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DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
REMARQUES :
Auto-anticorps parfois négatif durant une hépatite aiguë
La PBH ne doit pas retarder le traitement
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DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Forme Chronique Forme Aiguë
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DIAGNOSTIC de WILSON Aigu
Korman, Hepatology, 2008
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DIAGNOSTIC de WILSON Aigu
CRITERES BIOLOGIQUES SIMPLES
Rapport P Alc / Bilirubinémie < 4
Rapport AST / ALT > 2.2
Y Penser: 6-12% des hépatites fulminantes
Korman, Hepatology, 2008
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MALADIE de WILSON
Maladie autosomique récessive (Gène ATP7B)Déficit d’expression d’un transporteur du cuivre => accumulation tissulaireIncidence : 1 / 30000
Formes neurologiques: Sd extra-pyramidal, formes psychiatriquesAnneau de Kayser-Flesher
Formes hépatiques:Hépatite chroniqueAnémie hémolytique avec Coombs négatif
EASL guidelines, J Hepatol, 2012
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MALADIE de WILSON : Critères diagnostiques
Ferrenci, Liver Int, 2003
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DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Forme Chronique Forme Aiguë
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HEMOCHROMATOSE GENETIQUE : EPIDEMIOLOGIE
Maladie autosomique récessivePrévalence 1,5 à 5 ‰ selon les zones géographiquesRare en Europe du Sud, ignorée des populations noires et maghrébines
La mutation C282Y sur le gène HFE en est responsable de façon prépondérante (90-95%)
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HEMOCHROMATOSE GENETIQUE : PHYSIOPATHOLOGIE
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Régulation du fer : le rôle de l’hepcidine
Protéine Synthétisée dans le foie Principal inhibiteur de l’absorption intestinale du fer et de son relargage par les macrophages par Interactions avec Ferroportine
AnémieHypoxieCarence en fer
InflammationSurcharge d’apport en ferInfection
+ -Absorption du fer (Entérocyte)Recyclage du fer (Macrophages)
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SYMPTOMATOLOGIE
Jusqu'à 30 ans Après 30 ans Après 50 ans Après 60ans
Asymptomatique
Mélanodermie Diabète, cirrhose
Cancer du foie
Asthénie Cardiomyopathie
Arthropathies Hypogonadisme
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Atteinte peau et phanères
Mélanodermie : Peau et muqueuse de teinte marron grisâtre, prédominant au niveau des zones découvertes
Ongles plats et blancs, Ichtyose
Aspect en écailles de poisson
Au niveau des épaules et face externe des jambes +++
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Atteinte articulaire
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Atteinte hépatique
Hépatomégalie Parfois énorme Pouvant être totalement silencieuse
Augmentation des transaminases ALTNe dépassant jamais 3NTraduisant déjà un stade évolué
Evolution vers la cirrhose longtemps compenséeRisque élevé de cancer du foieTardivement : complications et insuffisance hépatique
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Atteinte endocrinienne
Diabète insulino-dépendant.Lié à la surcharge en fer au niveau du pancréas et à l’atteinte hépatiqueMême évolution qu’un diabète ordinaire
HypogonadismeMénopause précoceDiminution de la libidoImpuissance, atrophie testiculaire
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Atteinte cardiaque
MyocardiopathieTrouble du rythme paroxystique. Anomalies ECG et échocardiographiques
Risque tardif d’insuffisance cardiaque globale
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Evaluation de la surcharge en ferDosage de la Ferritinémie
Quantification de la surcharge en ferValeur pronostiqueSuivi thérapeutique
IRM +++ Le fer induit un hyposignal dans le foie.Proportionnel à la surcharge. Quantification de la surcharge en fer.
PBH
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Hémochromatose: prise en charge
Brissot, FMC HGE, 2009
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Saignées
Brissot, FMC HGE, 2009
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Pour les autres hépatopathies, le service
est ouvert…