diaspora lab formulaire_de_candidature

Lundi 11 & mardi 12 juillet 2016 – Marseille

Formulaire de candidatureA retourner complété au plus tard le 15 juin 2016 à : [email protected]

Nom : Prénom : Téléphone : Email :

Adresse :

Code postal : Ville : Pays :

Votre profil

Date de naissance : Nationalité(s) : Profession :

Ü Avez-vous déjà créé une entreprise ? Oui Non

Si oui, dans quel domaine ? En quelle année ?

Ü Quels sont vos objectifs professionnels visés par cette création d’entreprise ?

Créer et développer un nouveau produit ou service Créer votre emploi Créer des emplois

Créer votre entreprise Développer une entreprise déjà existante / Internationaliser votre activité

Développer une activité ou un projet d'utilité sociale Transférer des compétences et/ou des technologies

Autres :

Ü Votre disponibilité

Statut avant et pendant la création d’entreprise (étudiant, chef d’entreprise, salarié, demandeur d’emploi, retraité, …) : Avant : Pendant :

Quel est le temps dont vous disposez pour concrétiser votre projet ?

Plein temps Mi-temps 1 semaine par mois Expliquez :

Quel est le délai que vous vous êtes fixé pour concrétiser votre projet et lancer votre activité ? < 3 mois Entre 3 et 6 mois Entre 6 mois et 1 an > 1 an

Expliquez :

mailto:[email protected]


Votre projet

Ü Pays : Algérie Maroc Tunisie

Ü Ville/région d’implantation prévue :

Ü Secteur d’activité :

Industrie BTP Énergie/Environnement TIC Transports

Aéronautique Automobile Agro-alimentaire Agriculture Tourisme

Hôtellerie/Restauration Loisirs Santé Éducation

Commerce/Distribution Conseil/Consulting Autres, préciser :

Ü Description de l’activité, des produits fabriqués ou des prestations de services proposées (10 lignes maximum) :

Ü Caractère innovant et valeur ajoutée du projet :

Ü Création d’emplois prévue : Nombre d’emplois créés dans les 18 mois suivant le lancement de l’activité : , dont

emplois qualifiés (techniciens, cadres, ingénieurs) : et emplois non qualifiés :

Ü Financement :

Montant global du projet :

Modalités de financement envisagées :

Montant %Apports en comptes courants d’associés (fonds propres) Subventions d’investissement Apport capital-risque Crédit bancaire Prêt personnel (famille, proches, …) Fonds d’investissement Financement participatif (crowdfunding) Autre(s), précisez : Autre(s), précisez :

Ü Votre modèle économique : Indiquer brièvement votre modèle économique (clientèles, positionnement, marché, volume, stratégie commerciale) :


La réalisation de votre projet

Ü État d’avancement du projet : Étude de marché : Terminée En cours Pas encore réalisée Étude de faisabilité financière Terminée En cours Pas encore réalisée Étude juridique : Terminée En cours Pas encore réalisée Business plan / plan d’affaires : Terminée En cours Pas encore réalisée

Ü Vos démarches

Avez-vous entrepris des démarches pour la création de votre entreprise ? Oui Non

Si oui, auprès de quels organismes, institutions ou administrations :

Ü Votre projet nécessite-t-il des autorisations ? Oui NonSi oui, lesquelles :

Ü Vos besoins en matière d’accompagnement (plusieurs choix possibles) :

Fiscalité / droit des entreprises

Règlementation/Normes (labélisation, brevets, marques, autorisations, douanes, …)

Formalités administratives

Foncier Zones franches / Incubateurs / Pépinières

Ressources humaines

Banques / Assurances Financement privé (capital risque, fonds d’investissement, business angels, crowdfunding, …)

Subventions publiques

Business plan / Plan d’affaires

Étude de marché Marketing / stratégie commerciale

Plan de financement / compte d’exploitation prévisionnel

Économie verte Économie Sociale et Solidaire - ESS

Coaching Mise en réseau professionnelle / networking

Autre, précisez :

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