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Diagnostique par Imagerie des Tumeurs Intracrâniennes

Scanner et IRM (morphologique, fonctionnelle, spectroscopie, tractographie, pérfusion et diffusion)

Instituto Hermes Pardini, Belo Horizonte – M.G. BrésilNogueira T.S., Silva M.D., Sousa A.A., Costa B.S., Fernandes J.G.

Diagnostique par Imagerie des Tumeurs IntracrâniennesScanner et IRM (morphologique, fonctionnelle, spectroscopie, tractographie, pérfusion et diffusion)

Intoduction:

70% des néoplasies du SNC sont des tumeurs primaires et 30% des localisations sécondaires.Dans des pays dévélopés líncidence est de 8,2/100000 habitants.Cette rélation montre une augmentation nette em raison du vieillissement de la population ainsiqu’une augmentation du nombre de malades immunodéprimés qui sont plus susceptibles àdévéloper des lésions du SNC.Les néoplasies du SNC sont supretentorielles dans 75% des cas chez les adultes.Les gliomas font 50% des cas ayant 75% de malignité parmi eux.LÍRM est le “gold standard” de l´évaluation des lésions intracrâniennes et permet une cáráctérisation morphologique précise ainsi que des informations complémentaires telles que lediagnostique différéntiel, le caracter bénin ou malin,le grade histologique, l´ exténsion de la lésionet des possibilités chirurgicales. Elle est aussi à l áide du suivi thérapeutique. Les données cliniques sont aspécifiques et très variées se présentant comme des céphalées, descrises convulsives, des déficits, une syndrome d´hypertension intracrânienne et des engagements. Celà est en fonction de la topographie lésionnelle ainsi que de son taux de croissance.


Objectif:

Illustrer à partir de cas cliniques comment l´association des modernes techiniques d´imageriepeut nos aider à mieux évaluer les lésions intracrâniennes ainsi que son suivi thérapeutique.


Cas Cliniques:

Etape Diagnostique

Cas numéro 1 – Kyste Epidermoïde X Kyste ArachnoïdienLes kystes epidermoïdes montrent une réstriction à la diffusion des molécules de l´eau. Egalement, ils sont moins intenses par rapport au LCR dans des séquences T2 FFE (BALANCE / FIESTA / CISS)

Les kystes arachnoïdiens montrent un signal similaire au LCR dans toutes les séquences.


Cas Cliniques:

Etape Diagnostique

Cas numéro 1 – Kyste Epidermoïde

T1 T2 Balance Diffusion


Cas Cliniques:

Etape Diagnostique

Cas numéro 1 – Kyste Arachnoïdien

T2 FIESTA

Diffusion

ADC


Cas Cliniques:

Etape diagnostique:

Cas numéro 2 - Abcès X Neurocysticercose X Nécrose tumoraleLa nécrose tumorale ainsi que la neurocysticercose ne montrent pas une réstriction á la diffusion sauf dans des cas hémorragiquesL´oédeme perilésionnel peut montrer le même profil de la spectroscopie que celui de la zone de nécroseLes données de la spectroscopie d´un abcès et de la neurocysticercose sont similaires: (présencede succinate, acetate e lactate).


Cas Cliniques:Etape diagnostique:Cas numéro 2 - Abcès

Gado T2 Diffusion Gado


Cas Cliniques:Etape diagnostique:

Cas numéro 2 - Abcès - spectroscopie

TE 30 ms TE 136 ms


Cas Cliniques:Etape diagnostique:Cas numéro 2 - Neurocysticercose

CT

T1

Balance

GadoT2 Diffusion ADC


Cas Cliniques:Etape diagnostique:Cas numéro 2 - Neurocysticercose


Cas Cliniques:Etape diagnostique:Cas numéro 2 - Nécrose tumorale

Oligodendrogliome anaplasique

T2 Gado

Diffusion


Cas Cliniques:

Etape diagnostique:

Caso numéro 3 - Lésion intra- axialle X Lésion extra-axialleLes lésions extra-axialles ne montrent pas de NAA car elles ne sont pas à l´origine gliale.La plus grande partie sont des méningiomes qui montrent um VCR elevée ainsi que laprésence d´alanine (duplet à 1,48 ppm)


Cas Cliniques:Etape diagnostique:

Caso numéro 3- Lésion intra- axialle X Lésion extra-axialle

Méningiome


Cas Cliniques:

Etape diagnostique:

Cas numéro 4 - Localisations sécondaires extra-axialles X méningiomesLes implants meningés montrent une élévation de Choline et pas de NAA. Le volume sanguin cérébral (VSC) est pareil à celui du parenchyme cérébral de voisinage sauf s´ils´agit des primaires hypervascularisés (mélanome, hypérnéphrome).


Cas Cliniques:

Etape diagnostique:Cas numéro 4 - Localisations sécondaires extra-axialles X méningiomes

Méningiome


Cas Cliniques:

Etape diagnostique:Cas numéro 4 - Localisations sécondaires extra-axialles X méningiomes

Métastase

Antécedents chirurgicales d’une tumeur du colon

TE 30 TE 140

Gado T2


Cas numéro 5 – Lymphome X Toxoplasmose

Lymphomes et Métastases montrent de profils de spectroscopie similaires: pas de NAA, Cholineelevée et présénce de lactate.

Les lymphome, le GBM et la PNET montrent une réstriction à la diffusion de léau à cause dúnecéllularité elevée.

Autrement, le VSC des lymphomes et des astrocytomes pilocytiques est égale ou inférieur à celuidu parénchyme cérébral normal avec le phénoméne de “leakage”.

Toxoplasmose ne montre pas une réstriction à diffusion de léau. En spectroscopie il y en a une de baisse de Ch, Cr et NAA ainsi que les lypides et le lactate sont elevés.

Cas Cliniques:

Etape diagnostique:



Cas Cliniques:

Etape diagnostique:

Lymphome



Cas Cliniques:

Etape diagnostique:

Lymphome

VSC- leakage



Cas Cliniques:

Etape diagnostique:

Toxoplasmose

Gado ADC Diffusion spectro



Cas Cliniques:

Etape diagnostique:

Toxoplasmose

vsc


Cas numéro 6 – Néoplasie primaire X Implant sécondaire

Les métastases montrent quelques fois un comportement pareil á celui du GBM soit endiffusion, pérfusion et profil de la spectroscopie. Dans ces cas cést lóédeme périlésionnel quivient à láide car il réprésente un vrai oédéme quand il ságit des métastases et pourtantmontre um profil en imagerie similaire á celui du parénchyme cérébral. Le GBM est entouréepar um halo dínfiltration tumorale qui montre le même profil que celui de la tumeur enquestion.

Cas Cliniques:

Etape diagnostique:


Cas numéro 6 – Néoplasie primaire X Implant Sécondaire

Cas Cliniques:

Etape diagnostique:


Cas numéro 6 – Néoplasie primaire X Implant Sécondaire

Cas Cliniques:

Etape diagnostique:

Métastase -Epithéliome de L’ésophage

Tumeur

Oédéme


Cas numéro 7 – Forme pseudotumorale de la SEP X GBM X MétastaseLa forme pseudotumorale de la SEP peut se manifester comme des lésions uniques ou multiples n´ayant pas un âge de prédiléction.Le profil de la spectroscopie est pareil à celui du GBM ou à des métastases.C´est la pérfusion qui fait la distinction en montrant un VSC pareil à celui du parenchyme de voisinage car les lésions de la SEP ne s’associent pas à une angiogenese.

Cas Cliniques:

Etape diagnostique:


Cas numéro 7 – Forme pseudotumorale de la SEP X GBM X Métastase

Cas Cliniques:

Etapes diagnostiques:


Cas numéro 7 – Forme pseudotumorale de la SEP X GBM X Métastase

Cas Cliniques:

Etapes diagnostiques:

72a,F,trouble du comportement, crises

convulsives débutant depuis 3 mois.

SEP forme psedotumoralechez une patiente âgée

TE 272


Cas numéro 8 – Hamartome X NéoplasieLes hamartomes ont um profil de la spectroscopie et de pérfusion du même que celui duparenchyme cérébral normal.Les hamartomes sont trouvés surtout chez des malades de Maladie de von Recklinghausen.Ces lésions peuvent disparâitre à l´époque de l´adolescence.

Cas Cliniques:

Etape diagnostique:


Cas numéro 8 – Hamartome X Néoplasie

Cas Cliniques:

Etape diagnostique:

Hamartome


Cas numéro 8 – Hamartome X Néoplasie

Cas Cliniques:

Etape diagnostique:

Hamartome

*

*

Parenchyme normal

*

*


Cas numéro 9 - Grade histologique des gliomes

Pour des néolpasies gliales, la spectroscopie peut aider à rapprocher de grade histologique ainsi que lapérfusion peut guider la biopsie par stéreotaxie.Les gliomes à bas grade ainsi que la gliomatose cérébrale montrent des courbes de myoinositol élevé. Lescourbes de Cho, NAA et Cr sont des mêmes que pour le parenchyme cérébral normal.Il y en a pas une prolifération céllulaire nette ni des zones de nécrose.Le VSC náugmente pas.Dans la gliomatose cérébrale il y en a de lésion dans des zones countigues de l´éncéphale. Le GBM montre une neoangiogenèse, des zones de nécrose ainsi quúne infiltration tumorale périlesionélle.Les zones de chute de la BHE montrant une captation du produit de contraste ainsi quúne élévation du VSC doivent être lóbjet d’ une biopsie.La spectroscopie montre des zones de nécrose ainsi que de anaérobiose decelées par la présence de lactate(duplet à 1,32ppm) , inversée si um TE de 136 ou 144ms). Elevation significative de Cho montrant une proliferation cellullaire accentuée. Il y en a aussi une baisse de NAA montrant une perte neuronale. Les tauxCho/Cr et Co/NAA sont elevés (>1,6 et >2,5). Néanmoins ces taux ne sont pas toujours fiables car les courbesde NAA et de Choline peuvent baisser face à une nécrose.Le profil de la spectroscopie et de pérfusion est étendu à de zone dínfiltration périlésionnelle.



Gado

VSC

ADCDiffusion

Gliome bas grade



VSC

Gliomatose

cérébrale



Glioblastome



Glioblastome

VSC


Etape pré-therapeutique:

Límagerie est à láide des décisions pré chirurgiclales et des possibilitées de réssection ainsiquáu choix de la voie dábbord.

- Vérification de líntégrité des fibres de miéline - Tractographie

Relation entre la lésion tumorale et les faisceux nerveux de matière blanche


Etape pré-therapeutique :

Refoulement, infiltration ou destruction des fibres

Infiltratio

n

Destruction


Etape pré-therapeutique :

- Rapport entre la lésion et des zonnes éloquentes - Technique BOLD-Lesions situées à des zones motrices, auditives et de langage

Sensorio-motrice

Langage

Auditive


Etape post-thérapeutique:

Post-chirurgie Imédiat:

La captation du produit de contraste jusqu`a 72 h après le geste chirurgicale est liée à desrésidus tumorales. Après 72 h, une captation du produit de contraste pêut-être aussi liée á de tissu de granulationne permettant pas le diagnostique différentiel.


Cas numéro 10 – Evaluation de la taille tumorale

Elle peut se faire par des logiciels de volumetrie ou tout simplement par la mesure des dimensionsaux trois plans. Celà est simples et efficace. Il faut toujours utiliser les mêmes plans de l´éxamen de base


Suiivi thérapeutique à moyen et long terme:

- Taille tumorale = Taille actuel/ taille précedente x 100

Si:- Réduction de plus de 90% de la taille originale => Réponse complète au traitement- Réduction < ou = 50% de la taille originale =>Réponse partialle au traitement

Ces critères sont valables pour des examens à moins de 4 semaines d´intervalle et sansaugmentation de la dose de corticoïde.Une association spectroscopie et pérfusion permet le diagnostique différéntiel entre nécrose post-radique et une récidive tumorale.Les études sériés sont à l´aide de l´évaluation du succés thérapeutique.



Suivi á moyen et long terme:

Cas numéro 11 - Nécrose post-radique X RécidiveDans les deux cas il y en a une chute de la BHE. Néanmoins la radionécrose montre une baisse de pérfusion par rapport à celle du parenchyme cérébral normal. La spectroscopiemontre une courbe de lactate et une augmentation de la Choline (en décroissance dans deséxamens sériés) et pas de NAA.La récidive tumorale montre une augmentation de choline (1,32ppm) et de lactate ainsi qu´unebaisse du NAA. Le VSC est en rélation avec le grade cellulaire et pêut-être plus grande que celui du parenchyme normal (tumeur à haut grade).




Cas numéro 11 – Nécrose post-radique X Récidive tumorale

Nécrose Post-Radique




Cas numéro 11 – Nécrose post - radique X Récidive tumorale

Nécrose

Post-Radique




Cas numéro 11 – Nécrose post – radique X Récidive tumorale

Récidive Tumorale -

Oligodendrogliome


Cas numéro 12 - Spectroscopie sériéeLa nécrose post-radique et la récidive tumorale peuvent présenter un même profil de laspectroscopie et de pérfusion à moins de 6 mois.Les éxamens de la spectroscopie sériés sont à láide dans ces cas. On les fait tous les 2 mois. Alternativement um examen de PET-CT pêut–être utilisé.La spectroscopie sériée montre une baisse progressive de choline (1,32ppm) quand il ságitdúne radionécrose et une augmentation progressive dans des cas de récidive tumorale. Larécidive tumorale montre aussi une réduction du NAA.


Suivi á moyen et à long terme:


Cas numéro 12 – Spectroscopie sériée

Récidive Tumorale -

Oligodendrogliome

Suivi post-thérapeutique d´une tumeur gliale dont la spectroscopie montre une augmentation de choline et une baisse du NAA.




Conclusion:

* Les nouvelles techniques en IRM ont un rôle trés important à láide des décisionsthérapeutiques face à une lésion intra-crânienne. Des données anatomiques objetiventprévoyer les risques lors du geste chirurgical.

*Elles sont aussi assez fiables pour les suivis post-thérapeutiques.

*Lássociation dímagerie morphologique à des techniques de diffusion, spectroscopie etpérfusion est indiqué dans la routine d´évaluation dúne lésion tumorale du SNC.

*Lánalyse de lénsemble des données permet une décision thérapeutique plus adéquate àchaque cas envisageant léfficacité ainsi que des risques de contraintes post-thérapeutiques.

Diagnostique par Imagerie des Tumeurs IntracrâniennesScanner et IRM (morphologique, fonctionnelle, espectroscopie, tractographie, pérfusion et diffusion)

Références:

* Imaging of Brain Tumors with DW and DTW MR Imaging - MRI Clinics NA -vol 11, number 3 – 2003.* Perfusion and MR Spectroscopy of Brain Tumors - MRI Clinics NA -vol 11, number 3 – 2003.* Functional MR imaging: paradigms for clinical preoperative mapping - MRI Clinics NA -vol 11, number 4 – 2003.* Diffusion-Weighted MRI of cerebral toxoplasma abscess – AJR-dec 2003; 181:1711-1714.* Top magn Reson Imaging – Vol 15, number 5, October 2004* Characterization of untreated gliomas by magnetic resonance spectroscopic imaging - Neuroimag Clin N Am 12 (2002) 599-613 * Les tumeurs cérébrales sus-tentorialles de I’adulte: diagnostic radiologique et perspectives – S. Grand, B. Pasquier, J.F. Bas – JFR – FMC – 2003.* MR imaging of the brain: tumors – Eur.Radiol. 9, 1047 – 1054 (1999)* Brain abscess and necrotic brain tumor: discrimination with proton MR spectroscopy and diffusion – weighted imaging –AJNR Am J Neuroradiol 23:1369 – 1377, September 2002.* High-grade gliomas and solitary metastases: differentiation by using perfusion and proton spectroscopic MR imaging –Radiology – Law and al. -2002 222(3): 715-721

Júlio Gontijo Fernandes / Tereza Sebastião Nogueira

[email protected] / [email protected]

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