Diabète de type 2 et

aptitude aéronautique

Actualités thérapeutiques

MP S. BISCONTE(1),MP J. MONIN(2), MC® P. DOIREAU(3), MC S. NGUYEN(1).

Sebastien.bisconte@intradef.gouv.fr

Journée de médecine aéronautique du CEMPN de Bordea uxMérignac – 20 octobre 2016

(1) CEMPN, HIA Robert Picqué, Bordeaux

(2) CPEMPN, HIA Percy, Clamart

(3) Service médical de la DGAC Sud-Ouest - Mérignac

.

Médecin Principal Sébastien BISCONTE

Pas de conflit d’intérêt à déclarer

Journée de médecine aéronautiquedu CEMPN de Bordeaux

Jeudi 20 octobre 2016

� En quelques chiffres: (1)

4,6% de la population Française(3 millions).

En augmentation de 5,4%/anRéduit à 2,3%/an depuis 2013

Effet des campagnes de santé publique

Gestion pratique et apports des nouvelles thérapeutiques

Diabète :Une

épidémie mondiale !!!

� Impacte la sécurité des vols:- Atteinte des organes cibles

- Risque d’hypoglycémie induite par le traitement +++

(1) Bulletin épidémiologie hebdomadaire de novembre 2015

� Souvent sous estiméil faut rajouter 1% de patients diabétiques non diagnostiqués

Diagnostic de diabète

1 diabètique sur 5 ne le sait pas !50% des diagnostics au stade de complication

Criteria for the diagnosis of diabetes and of increased risk for diabetes [prediabetes]/Impaired Fasting Glucose [IFG] adopted from ADA—Clinical Practice Recommendations [Diabetes Care, 36 [S1], 2013]Recommandation de la haute autorité de santé :Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 – janvier 2013

Dépistage

Diagnostic

� Textes réglementaires peu contraignants- Classe 1: admission et 40 ans- BU à chaque visite pour tous

x2

Caractéristiques du diabète

� Secondaire� endocrinopathie, � pancréatopathie, � iatrogène…

� Type 1: carence insulinique� Type 2: (92% des diabète)

Recommandation de la haute autorité de santé :Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 – janvier 2013

Type de diabète

Equilibre

Prise en charge diététique dès HBA1c > 6 % Objectif HBA1c ≤ 6.5 %Intensification thérapeutique si > 7% avec régime bien conduit

A renouveler tous les 3 mois (durée de vie d’un globule rouge)

2013

Recherche de complications

� Apparition progressive dans le tempsImportance de prendre en compte

l’ancienneté du diabèteNotion de diabétique à haut risque

� Recherche de la cardiopathie ischémique +++

Risque de SCA identique qu’uncoronarien non diabétique

Place essentielle de l’épreuve d’effort

En pratique :

Examen clinique consciencieux ECG,Epreuve d’effort et écho doppler vasculaire

selon le risque cardiovasculaire absoluFond d’œil

Créatinémie et microalbuminurie

Recherche et Lutte contre les facteurs de risque cardiovasculaires

- Age - >50 ans chez l’homme - >60 ans chez la femme

- ATCD familial d’accident cardiovasculaire du premier degrés

- Chez un homme < 55 ans- Chez une femme < 65 ans

- ATCD familial d’AVC < 45 ans

FDRCV non modifiables

Recherche et Lutte contre les facteurs de risque cardiovasculaires

1. Surcharge pondérale +++

2. Tabagisme

3. Hypertension artérielle (1)

� Objectif < 140/85 mmhg 130/80

4. Hyper cholestérolémie (2)

� SCORE > 10% ou atteinte des organes cibles � LDL < 0,7 g/l

� SCORE entre 5 et 10% ou diabétique � LDL < 1 g/l

5. Recherche de SAOS

6. Sédentarité

- Age

- ATCD familial d’accident cardiovasculaire du premier degrés

- ATCD familial d’AVC < 45 ans

FDRCV non modifiables FDRCV modifiables

(1) Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, et al. ESH/ESC guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 2013;31:1281-1357.(2) ESC: Guidelines on management of dyslipidaemia 2016

Aptitude aéronautique

MED.B.025 Systèmes métabolique et endocrinien

Insuline : Inaptitude,

Autre traitement : Concertation avec l’Autorité

pour les pilotes classe 2

AMC2 MED.B.025 Metabolic and endocrin systems (classe 2)

Traitement sans risque d’hypoG : acceptable

Implementing

Rules

Acceptable Means of

Complianceand Guidance

Material AMC5 MED.B.095 (LAPL) MED.C.025 (PNC) Metabolic and

endocrin systems

Insuline : Aptitude possible avec restrictions après

présentation au pôle médical …. mais INAPPLICABLE !!!

Recommandations HAS 2013

Choix guidé par :

• Données des études de morbi-mortalité,

• Efficacité sur HBA1c,

• Tolerance

• COUT +++

En première intention : peu de changement

• Perte de poids > traitements médicamenteux• Element maitrisable par le pilote• Levier majeur de l’aptitude

Mesures hygiéno-diététiques

BiguanidesInhibiteurs del’α-glucosidase

Tolérance…

Traitements incompatibles avec le vol

Repagliptine -Novonorm®

Pour le risque d’hypoglycémie

Polémique autour de l’utilisation de l’insuline pour les licences LAPL

� Aptitude en révision uniquement � Limitation pilote de sécurité (OSL),

Avions et Planeurs seulement (OAL), Validité 12 mois (TML)

(d) Diabetes mellitus

(3) Applicants with diabetes mellitus Type 2 treated with insulin may be assessed as

fit with limitations for revalidation if blood sugar control has been achieved and the

process under (e) and (f) below is followed. An OSL limitation is required. A TML

limitation for 12 months may be needed to ensure compliance with the follow-up

requirements below. Licence privileges should be restricted to aeroplanes and

sailplanes only.

� Aptitude en révision uniquement � Limitation pilote de sécurité (OSL),

Avions et Planeurs seulement (OAL), Validité 12 mois (TML)

� Présentation impérative au pôle médical,

� Revue des symptômes et des glycémies… inapplicable

(e) Aero-medical assessment by, or under the guidance of, the licensing authority:

(1) A diabetology review at yearly intervals, including:

(i) symptom review;(ii) review of data logging of blood sugar; (iii) cardiovascular status. Exercise ECG at age 40, at 5-yearly intervals thereafter

and on clinical indication, including an accumulation of risk factors; (iv) nephropathy/ nephropathy status.

Polémique autour de l’utilisation de l’insuline pour les licences LAPL

� Aptitude en révision uniquement � Limitation pilote de sécurité (OSL),

Avions et Planeurs seulement (OAL), Validité 12 mois (TML)

� Présentation impérative au pôle médical,

� Revue des symptômes et des glycémies… inapplicable

� Les AMC recommandent un diabète non équilibré ?!?

(3) Blood testing at 6-monthly intervals:

(i) HbA1c; target is 7,5–8,5 %;(ii) renal profile; (iii) liver profile; (iv) lipid profile.

HBA1c < 8% si

- comorbidité grave avérée- espérance de vie limitée- sujets âgés « fragiles »

Polémique autour de l’utilisation de l’insuline pour les licences LAPL

� Aptitude en révision uniquement � Limitation pilote de sécurité (OSL),

Avions et Planeurs seulement (OAL), Validité 12 mois (TML)

� Présentation impérative au pôle médical,

� Revue des symptômes et des glycémies… inapplicable

� Les AMC recommandent un diabète non équilibré ?!?

� Autogestion du pilote illusoire

(5) Applicants should be assessed as unfit in the following cases:

(i) loss of hypoglycaemia awareness; (ii) …

Polémique autour de l’utilisation de l’insuline pour les licences LAPL

� Aptitude en révision uniquement � Limitation pilote de sécurité (OSL),

Avions et Planeurs seulement (OAL), Validité 12 mois (TML)

� Présentation impérative au pôle médical,

� Revue des symptômes et des glycémies… inapplicable

� Les AMC recommandent un diabète non équilibré ?!?

� Autogestion du pilote illusoire

� Procédure de surveillance anti-SV

(f) Pilot responsibility

(1) Testing during non-operational

periods: normally 3–4 times/day or

as recommended by the treating

physician, and on any awareness of

hypoglycaemia.

(2) Testing frequency during

operational periods:

(i) 120 minutes before departure; (ii) <30 minutes before departure; (iii) 60 minutes during flight; (iv) 30 minutes before landing.

Pilots should prove to the AME or AeMC or licensing authority that testing has been performed as indicated below and with which results.

Polémique autour de l’utilisation de l’insuline pour les licences LAPL

� Aptitude en révision uniquement � Limitation pilote de sécurité (OSL),

Avions et Planeurs seulement (OAL), Validité 12 mois (TML)

� Présentation impérative au pôle médical,

� Revue des symptômes et des glycémies… inapplicable

� Les AMC recommandent un diabète non équilibré ?!?

� Autogestion du pilote illusoire

� Procédure de surveillance anti-SV

� Responsabilisation du pilote de sécurité

(b) The safety pilot should

be briefed pre-flight on the

potential condition of the

pilot. The results of blood

sugar testing before and

during flight should be

shared with the safety pilot

for the acceptability of the

values obtained.

Polémique autour de l’utilisation de l’insuline pour les licences LAPL

� Aptitude en révision uniquement � Limitation pilote de sécurité (OSL),

Avions et Planeurs seulement (OAL), Validité 12 mois (TML)

� Présentation impérative au pôle médical,

� Revue des symptômes et des glycémies… inapplicable

� Les AMC recommandent un diabète non équilibré ?!?

� Autogestion du pilote illusoire

� Procédure de surveillance anti-SV

� Responsabilisation du pilote de sécurité

Insuline =

Inapte

Polémique autour de l’utilisation de l’insuline pour les licences LAPL

O Manen, V Martel, R Germa, JF Paris, E Perrier. Should a pilot on

insulin really fly? Lancet Diabetes Endocrinal.2014. vol 2. 451

Incrétines(inhibiteurs de la DPP4 et analogues du GLP1)

Green JB, Bethel MA, Armstrong PW et al. TECOS Study Group. Effect of sitagliptin on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes.

N Engl J Med 2015;373(3):23

Mécanisme

� Etude TECOS

Sitagliptine vs placébo

14 671 patient avec une maladie cardiovasculaire avérée

• Pas de majoration du risque cardiovasculaire dans la groupe traité

• Pas d’augmentation du nombre d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque

CCL: Sécurité cardiovasculaire avérée

Nouveauté – inhibiteurs de la DPP4

Efficacité

Réduction de 0,7 à 0,9% de l’HBA1cPas d’hypoglycémie

Kuritzky L, et al. Safety and efficacy of dulaglutide, a once weekly GLP-1 receptor agonist, for the management of type 2 diabetes. Postgrad Med. 2014;126(6):60

DeYoung MB, et al. Encapsulation of exenatide in poly-(D,L-lactide-co-glycolide) microspheres produced an investigational long-acting once-weekly formulation for type 2 diabetes. Diabetes Technol Ther 2011;13:1145-5

Incrétines(inhibiteurs de la DPP4 et analogues du GLP1)

Nouveauté – analogues de la GLP1

� Exénatide retardIncorporé dans des microsphères1 injection par semaineParfois mal toléré au point d’injection

Première molécules:- Demi-vie courte- Voie sous cutané

obligatoire quotidienne- Tolérance digestive parfois

médiocre

� Nouvelle forme galénique

CCL : Efficace, bien supporté, pas de risque d’hypoglycémie, peut être intéressant en cas de nombreux décalages horaires

� DulaglutideLié à un fragment de chaine lourde d’une Ig1 injection par semaineTrès bon tolérance cutanée

Inhibiteurs du SGLT2: Gliflozines

Mécanisme

Effets

?

Réduction de 0,7% de l’HBA1cPerte de poids Pas d’hypoglycémie

Effets secondaires

PolyurieSur risque d’infection urinaire ou génitale

Inhibiteurs du SGLT2: Gliflozines

Results of the EMPA-REG OUTCOME™ Study. Congrès de l’European Association for the Study of Diabetes. Stockholm 17 septembre 2016

Etude EMPA-REG

?

7020 diabétique ayant une maladie

cardiovasculaire

Résultats:

- Moins d’insuffisance cardiaque et de mortalité cardiovasculaire

- Perte de poids- Diminution de la PAS

Recommandations pour un pilote

Recommandations pour un pilote

Gliflozines?

Actualités et voies de recherche

(non exhaustif)

E-santé et objets

connectés

Implants thérapeutiques

Nouvelles molécules…Ex: Sirtuines

Pancréas artificiel à boucle fermé

Conclusion

Vous avez un rôle essentiel dans le DEPISTAGE du diabète de type 2.

EVALUATION précise centrée sur les facteurs de risque cardiovasculaire et la maladie coronaire.

SUIVI essentiel avec évaluation de l’équilibre glycémique et adaptations thérapeutiques si besoin

InsulineSulfamides

Glinides

MetformineInhibiteurs de la DPP4Analogues du GLP1

Inhibiteurs de l’ α-glucosidase

Gliflozines ?

Merci de votre attention