DIABETEGENERALITES (1)

Prévalence en France (CNAM)• 3 % : 2 millions de diabétiques traités• pic de fréquence : 75-80 ans = 14 %• 10 % d ’obésitéApparition de diabète type 2 chez l ’enfantMortalité attribuée au diabète en France• 27 000 décès = 5 % mortalité globaleCoût• Prise en charge médicale : 5 Mds euros dont 2 en

dépenses hospitalières

DIABETEGENERALITES (2)

Prévision sur 30 ans (2025) : OMS• ↑ 41 % dans pays industrialisés• ↑ 171 % dans pays en voie de développementPlusieurs facteurs• âge > 65 ans : 16 % en 2000, 30 % en 2050• espérance de vie : 2000 : 75,2 (H) ; 82,7 (F)

2035 : 81,9 (H) ; 89 (F)• FR liés à environnement, obésité abdo, syndrome X• attitudes comportementales alimentaires/act.phys.

DIABETE DU SUJET AGE :GENERALITES

• Paquid : 10,3 % des plus de 65 ans ambulatoires• Méneilly (J. Gerontol.2001) : 20 % des plus de 75

dont 50 % non connus• Facteurs génétiques + vieillissement glycorégulation

+ facteurs de risque : obésité, sédentarité, excès de lipides, carences alimentaires en glucides

DIABETE DU SUJET AGE :GENERALITES

Morbi mortalité élevée :• 6ième cause de mortalité chez le sujet âgé• mortalité cardiovasculaire x 2• diabète après 65 ans : ↓ esp vie de 4 ans• complications micro et macroangiopathiques• facteur prédictif puissant de déclin fonctionnel• facteur de dépression, ↓ qualité de vie• altération cognitive...

DIABETE DU SUJET AGE =CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE

==> examen systématique = dépistage = qui ? comment ?

==> bilan systématique (bilan préop, bilan d ’entrée)==> les signes cliniques « évocateurs »==> découverte à l ’occasion d ’une complication

DEPISTAGE SYSTEMATIQUE ?

Recommandations variables…– Tous les 3 ans– Tous les ans quand facteur de risque de diabè

* signes d’insulinorésistance* antécédents familiaux* autres facteur de risque cardiovasculaire

Glycémie à jeun - HGPO ? HbA1c ?

LES SIGNES CLINIQUES « EVOCATEURS »

• Polyuropolydipsie rare… mais :- déshydratation, polyurie nocturne, incontinence récente

• « AEG »…- dénutrition, perte musculaire

• « Asthénie » ou équivalent :- tendance dépressive- ralentissement

LES COMPLICATIONS

• Hyperosmolaire (institutions)• Acidocétose (type 1 plus rare, type 2 possible)• AVC• IDM• Lésion podologique• Complications ophtalmologiques

LE « COMA » HYPEROSMOLAIRE

1) Hyperglycémie (diabète, corticothérapie…)2) Source de déshydratation (infection, pb

d ’hydratation, diurétiques)3) Stress (AVC, infection, IDM…)

DEFAUT DE SURVEILLANCE +++INSTALLATION D ’UN DEFICIT HYDRIQUE

de 10 litres sur plusieurs jours

PIED DIABETIQUEFACTEURS DE RISQUE +++

• NEUROPATHIE• ARTERITESur 6 lésions : 3 : purement neuropathiques

1 : purement vasculaire2 : mixtes

5 sur 6 sont indolores

NEUROPATHIE DIABETIQUE

= troubles majeurs de la sensibilitérisque de se blesser sans s ’en apercevoirhyperkératose indolore ==> plaiedéformations, fractures indolores, points

d ’appui anormaux

==> retard au diagnostic, retard pour consulter, non observance du traitement (décharge)

PIED NEUROPATHIQUE

Dépistage SYSTEMATIQUE

• interrogatoire : ATCD de blessure indolore• inspection :

- peau sèche, épaisse- hyperkératose abondante (points d ’appui)- max : pied cubique de Charcot (clinique + radio)

• examen clinique : ROT, diapason, monofilament

ARTERIOPATHIE DIABETIQUE

• Diabète : FR vasculaire• Attention : TABAC +++• Localisation : distale pure (diabète), proximale

(autres FR) ou diffuse. Respect de la pédieuse.• Facteur de gravité d ’une plaie :

- plaie aggravation « fonctionnelle » de l ’artérite• Diagnostic difficile à l ’interrogatoire car

neuropathie associée

ROLES DES SOIGNANTS• DEPISTER LES SUJETS A RISQUE• EXAMEN DES PIEDS A CHAQUE

CONSULTATION (et des chaussures)• EDUCATION DU PATIENT (et du médecin)

Les ennemis du pied :- chaussure - déformations- hyperkératose - mycose- ongles- chirurgie de salle de bain- traumatismes physiques ou chimiques

AUTRES SYMPTOMES

• Age = majore le risque de neuropathie- Multinévrite cachectisante pseudonéoplasique- Neuropathie amyotrophiante proximale- Mononeuropathie = POM, cruralgie

• Otite maligne externe• Manifestations rhumato (âge + db)

DIABETE ET QUALITE DE VIE(Rubin,Diabetes Metab Res Rev1999,15, 205)

• Diabétiques : moins bonne qualité de vie que les non diabétiques mais meilleure que pour autres pathologies chroniques

• Effet du type ? Non. Age• Qualité de vie meilleure quand bon contrôle métab

(sauf hypo)• Type 2 : régime => ADO=>insuline ↓ qualité de vie• Type 1 : intensification du traitement=>↑ qualité de

vie

DIABETE ET QUALITE DE VIEPaquid(Bourdel-Marchasson JAGS 1997,45,

295)

• 13 % des diabétiques (≥ 65 ans) ne sont pas satisfaits de leur situation (vs 7,6 %)

• 67,8 % (vs 49 %) : état de santé décrit comme mauvais

DIABETE ET FONCTIONS COGNITIVES(GREGG, arch Intern Med 200,160,174)

• Etude prospective sur 6 ans, femmes db et non db, test à 0, 3 et 6 ans

=> les femmes diabétiques ont des performances moins bonnes à To, ont un déclin sur 6 ans plus profond et plus rapide

=> ↓ fonctions cognitives corrélée à la durée d ’évolution du db

• Effet de l ’hypergly?, de l ’hyper I?, de l ’Irésist? Effet µvasc?

• Effet de l ’amélio de l ’équilibre métab ?• Lien entre db et dém vasc entre db et DTA

DIABETE ET DEPRESSION(Anderson, diabetes Care 2001,

23,1069)• A tous les âges : le diabète double le risque de

dépression• 20 à 30 % des diabétiques sont déprimés(F. physiques, psychologiques, génétiques)• La dépression double le risque de diabète (prosp.)• Chez le diabétique, la dépression est un FR

indépendant de patho.coronariennes et de décès• Enquête PAQUID : signes de dépression 21,3% des

diabétiques (vs 12,7% des non diabétiques)

DIABETE ET MICROANGIOPATHIE

- hyperG : agent causal exclusif (F genet ou environ ↑ou ↓ )

- G > 7 mmol/l : relation linéaire entre hyperG et aggravation microangiopathie

- grandes études: - ↑ HbA1c 1% =>↑ risque de 25-30%- ↓ HbA1c 1% =>↓ risque de 25-30%

- prévalence RD en fonction durée db :25 % à 10 ans50 % entre 10 et 20 ans75 % après 20 ans

DIABETE ET MICROANGIOPATHIE(Grimaldi, Diabetes Metab 1999)

- glomérulosclérose diabétique spécifique ≈ 50 % des db type 1 avec RD sévère

- HTA : favorise aggravation lésions œil et rein- énergique HTA : ↓ dégradation de filtration

glomérulaire 1 ml/min/mois => 0,1 ml/min/mois- Tt de l ’HTA : ↓ aggravation de la RD

Diabète : Facteur de risque vasculaire ?

(Grimaldi, diab. Metab 1999)

- Coronaropathie et AVC : RR : 2 à 3 (H), 3 à 5 (F)- Artérite MI : RR : 4 (H), 6 (F)- Amputation : RR : 10 à 20- Mortalité CV : RR : 1,5 à 2 (H), 2,5 à 3 (F)

Diabète et mortalité

• Diminution espérance de vie liée au db↓ avec l ’âge :8 ans entre 55 et 64 ans4 ans entre 65 et 74 ans(USA ; GU diabetes Care 1998)• Paquid (≥ 65 ans, Gironde) (Bourdel-Marchasson,

diabet Med 1998)Sur 5 ans, 30 % décès chez db vs 20 %↑ DC cardiovasc NS ; ↑ DC par K (dig)

Diabète et coeurKuopio :

- Parmi les 65-74 ans, le db II ↑ la morbi-mortalitéCV sur 3,5 ans de suivi- Parmi les db = HbA1c à l ’entrée de l ’étude = le plus fort prédicteur d ’évènements coronariens (HbA1c > 7 % vs ≤ 7 : RR : 4,3 (mortalité cor.)

RR : 2,2 (évènements cor.)+ durée évol. Db

- RR + élevé chez les F (4,7 à 11,7) vs 0,4 à 1,4 (H)

Diabète et cœur

(Haffner, NEJM 1998)Cohorte : 1373 non db, 1059 db avec et sans ATCD d ’IDM45-64 ans, suivi : 7 ans

IDM db non dbATCD IDM 45 % 18,8 %sans ATCD IDM 20,2 % 3,5 %

(db sans IDM = non db avec IDM, même après ajustement âge, sexe et autres FR)

Diabète et A.O.M.I.HOORN Study (BEKS, diabetologia 1995)

50-74 ans. Etude transversaleInterrogatoire (ADO ou insuline). Les autres HGPO

HGPO Nle IHC Db type 2 Db connu(288) (170) (106) (67)

IPS chev/bras 18,1% 22,4% 29,2% 44,8% > 0,9 et/ou anom.doppler

Après ajustement pour autres FR : artérite associée à HbA1c, GAJ et G2 h (1,35/1% ; 1,20/mmol ; 1,06/mmol)

Diabète et AVC

(Stegmayr, diabetologia 1995)241 000 pa entre 35 et 74 ans, suivis 8 ans• Incidence AVC : H db : 1000/100 000 RR:4,1

H non db : 247/100 000F db : 757/100 000 RR:5,8F non db : 152/1000 000

• Mortalité à 1 mois identique chez db et non db sauf chez F < 65 ans (19,7 % vs 12,6 %)

Seuil glycémique et macroangiopathie ?(Gerstein, diabetes care 1999)- Paris Prospective Study : 7 018 H (44-55 ans),

HGPO suivi : 23 ansMortalité globale la + basse pour GAJ (5,25-5,75)

G2h (4,75-5,25)Mortalité coron. la + basse pour GAJ (4,5-5,5)

G2h (5,5 - 6,5)(même après exclusion des db)- Autres études : seuil : 4,7 mmol/l (RR mort CV : 1,4)

Hypergly et Mangio/physiopath(Grimaldi, diabet Metab 1999)=> hyperglycémie : F d ’athérome

- glycooxydation des LP, ↑ synth des VLDL et modif qualdes LDL (petites, denses)

=> hyperglycémie : F de thrombose : ↑ PlasminogenActivating Inhibitor 1 (PAI 1)↑ fibrinogène, ↑ F willebrand, ↑ agreg plaquett

=> hypergly : dysfonct. endoth. (↓ production NO)

=> hypergly : F de sclérose : glycooxydation de la matrice extracell => artériosclérose => médiacalcose

(+ glomérulop, + asso aux autres FR…)

Db ou hypergly/F pronostic/IDM

(revue : Capes, Lancet 2000)11 études : âge moyen 50 à 68 ansdéf. Hypergly : 6,7 à 11 (adm), 6,1 à 8 (à jeun)• RR mortalité : 3,9 chez non db, 1,7 chez db• RR d ’IC ou choc cardiog : 3 chez non db (gaj, âge)• Gly à l ’adm chez survivants (7,5 ; 7,8) chez non db

chez décédés (9,85 ; 11,3) ≠ S(chez db : 10-16,3 vs 17,9-19,7)

Hyperglycémie et IDM : pourquoi ? (1)• IDM important =>stress majeur => ↑ glycémie et

mortalité (mais étude de corrélation entre taille IDM et glycémie : décevantes)

ou F.R. modifiable ?• Problème du terrain :

=> diabète : F de mauvais pronostic (moins bonne compensation, fqce HTA et dysfonctionnement diastolique…)=> les hyperglycémiques après IDM étaient peut-être déjà limites avant…=>coronaropathie plus diffuse ?

Hyperglycémie et IDM : pourquoi ? (2)

==> hyper G : I. penie relative :- ↑ lipolyse, ↑ AG libres : toxiques pour

myoc. Ischémique (↑ besoin en O², TDR)- ↓ utilisation du glucose par le myoc

(substrat rentable pour mb anaérobie)==> hyper G aigue ==> diurèse osmotique ==>

hypovolémie (↓ volume téléD)==> hyper G ==> ↑ F. thrombogènes

Hypergly/F pronostic/AVC(weir, BMJ 1997)• Stroke units• 750 patients non diabétiques connus (my : 70 ans)• Glycémie à l ’arrivée ou le lendemain• Suivi en moyenne : 1,65 an ==> gly > 8 mmol/l : FR de mortalité et d ’abs de

récupération (après ajustement pour critères de gravité : hémorr, abs. récup. à 72 h, âge)

Hypergly/F pronostic/AVC

Hyperglycémie A et C : ↑ oed, ↑ taille infarctus, ↓ flux sang cérébral ↓ réserve cérébrovasculaire

+ ischémie => ↑ production locale d ’acide lactique=> altération cellulaire dans la zone de pénombre=> mauvais pronostic

COMPLICATIONS CARDIOVASCULAIRES DU DIABETE

ETUDE HOPE (Lancet, 2000)3577 diabétiques ≥ 55 ans (65,5 ans)avec 1 ATCD et/ou 1 autre FR, sans protéinurie ni ↓

FEVG=> placebo ou Ramipril 10 mg/jsuivi : 4,5 ans=> Ramipril : - ↓ 25 % des évènements CV (même

après ajustement pour TA)- ↓ 22 % d ’IDM- ↓ 33 % d ’AVC- ↓ 37 % de décès CV/24% mort. glob

ETUDE HOPE

15 sujets diabétiques à haut risque traités pour éviter :• 1 IDM, 1 AVC• 1 décès d ’origine CV• 1 hospitalisation pour I.C• 1 développement d ’1 néphropathie patente• 1 traitement par laser ou 1 dialyse

IEC/diabète/CV

Effet protecteur des IEC sur paroi artérielleAngiotensine II : - agent VC puissant

- favorise la croissance des c. musc lisses- inhibe la fibrinolyse- favorise rupture des plaques (endothéline)

IEC => ↓ angiotensine II=> ↑ bradykinine : VD + ↑ NO et prostacycline

UKPDS : méthodologie

• Etude prospective, interventionnelle, randomisée, multicentrique, suivi : 10 ans

• 5102 patients de 25 à 65 ans (53) 59 % H db type 2 nouvellement diag.

• Obésité (> 120 % poids idéal), 36 % H, 67 % F• HTA : 37 % H, 52 % F• CDD : 55 % symptômes, 30 % ex.syst, 15 % infect.

UKPDS : complications lors du diagnostic (Diabetologia 1991)

• Rétinopathie > 1 µanévrysme : 21 %• ECG anormal : 18 %• IDM : 2 %, angor : 3 %• AVC/AIT : 1 %• Abolition des pouls ou s. d ’ischémie pied : 14 %,

CI : 3 %• Abolition des ROT ou ↓ sensibilité vibratoire : 7 %

UKPDS : hypertension in diabetes Study

Tous les pa. avec HTAExclus : M angiopathie, indic ou CI à β- ou IECRandomisation : 1 groupe : obj : TA < 200/105

1 groupe strict : TA < 150/85Dans gr strict : randomisation Atenolol/Captopril

Si échec, + furosemide, Nifedipine LP, methyl dopa, prazosine

A 1 an : ≠ TAs entre les 2 gr :11 mmHg, ≠TAd5 mmHg

UKPDS : étude d ’observation(STRATTON BMJ 2000)

• Relation directe entre glycémie et risque de complications

• Il n ’y a pas de SEUIL : plus l ’HbA1c est basse plus le taux de complications est bas

• La pente est plus raide pour µangio que pour M angio

• Type de tt : peu de force stat./HbA1c

UKPDS (HDS) : étude d ’observation

(ADLER, BMJ 2000)

• Relation directe entre TAs et R de complications• Pas de seuil• Plus TAs est faible, moins fort est le risque de

complications (pas de courbe en J)• Effet + suppl. des β- et des IEC

UKPDS : complications des traitements

Aucun décès par acidose lactique

Conv Chlorp Glibencl Ins Metf%pa avec≥1 hypo sév 0,7 0,6 2,5 0,3 0

%pa avec≥1 hypo 0,9 12,1 17,5 34 4,2

UKPDS : effets de la Metformine

(Lancet 1998)• Groupe avec surpoids : HbA1c moy 7,4 % (vs 8 %

gr conv)• Comparaison : intensif Metformine vs convent. :

=> ↓ 32 % du risque de toute complic (p = 0,0023)=> ↓ 36 % du risque mortalité globale (p = 0,011)=> ↓ 39 % du risque d ’IDM (p = 0,010)=> ↓ 30 % du risque de M angiopathie (p = 0,020)

UKPDS : effet de la Metformine

Comparaison : groupe avec surpoids : tt intensif Metfvs tt intensif Sulf ou Insuline (HbA1c my : 7,4 %)Metformine : - ↓ + import de l ’ens des complicat.

- ↓ + import du risque mortal.globale- mortalité db et Mangiopathie : idem

Moins d ’hypo, moins de prise de poidsCcl : effet bénéfique de la Metformine / obèses

UKPDS : effet des Sulf./Insuline(Lancet 1998)HbA1c : 7 % gr intensif vs 7,9 % gr conventionnel=> ↓ 12 % du R de compl.db (p = 0,029)=> ↓ 25 % du R de compl. µangiop (p = 0,0099)=> ↓ 10 % du R de mort db et de 6 % mort. glob (NS)=> ↓ 16 % du R. d ’IDM (p = 0,052)Intervalle libre ss compl : + 1,3 ans tt intensif/conv.Pas plus d ’IDM sous sulf que sous insuline : hypo + fréquentes, prise de poids (2 à 5 kg)

UKPDS = étude HTA

(BMJ 1998)TA moyenne : intensif : 144/82, modéré : 150/87=> ↓ 24 % du R des compl du db (p = 0,0046)=> ↓ 32 % du R de mortalité liée au db (p = 0,019)=> ↓ 44 % du R d ’AVC (p = 0,013)=> ↓ 37 % du R de µangio (p = 0,0092) œil>rein=> ↓ 34 % du R de M angiop (p = 0,019), ↓ 21 %

IDM (p = 0,13)A 10 ans, 30 % des pa (intensifs) --> ≥ 3 médicaments

UKPDS : conclusion

• Interprétation délicate• Objectif HbA1c < 6,5 % ; objectif TA < 130/85• Metformine en 1ère intention si surcharge pondérale• Pas d ’effet délétère des traitements sur le C.V.• Intérêt des IEC (confirmé par HOPE) et des β-

DIABETE DU SUJET AGEDiagnostic ? Type ?

• Critères diagnostiques = identiques• Attention : - hyperglycémie de stress

- hyperglycémie secondaire(CRP, TSH, corticothérapie)

• Type 2 : obésité, antécédents familiaux• Type 1 : - cétose, signes de carence insulinique

- autoimmunité : Ac anti îlots Ac anti GAD

• Type 1 lent

BENEFICES DU TRAITEMENT

Effets à court terme :• Prévention complications métaboliques aigues

(surveillance+++)• Lutte contre les symptômes• Prévention : dénutrition - déshydratationEffets à plus long terme :• Prévention aggravation d ’une rétinopathie• Prévention aggravation d ’une atteinte vasculaire• Prévention primaire µ et M angiopathie

RISQUE DU TRAITEMENT :

HYPOGLYCEMIE• Plus fréquentes• Signes atypiques : retard diagnostique• Gravité ++• Difficultés d ’éducation• Difficultés d ’apprentissage• Difficultés de la mise en pratique des conseils• Importance de l ’entourage

HYPOGLYCEMIES IATROGENES

• Pourquoi plus fréquentes ?- Vieillissement de la contre-régulation- Modification du métabolisme hépatique- Troubles de la fonction rénale- Pathologies intercurrentes- Interactions médicamenteuses (AINS, fibrates,sulf)- Hypoalbuminémie- Problèmes de l ’alimentation

IMPORTANCE DE L ’EVALUATION

• Evaluation diabétologique• Evaluation gérontologique

==> pour chaque diabétique âgé :- fixer les objectifs glycémiques- organiser les soins au quotidien- organiser le suivi

EVALUATION DIABETOLOGIQUE

• Ancienneté du diabète, traitements antérieurs• Symptômes, neuropathie douloureuse• Complications ophtalmologiques• Risque podologique• Macroangiopathie et autres facteurs de risque

vasculaire

EVALUATION GERONTOLOGIQUE

• Etat global de santé « somatique »• Bilan des fonctions cognitives• Etat nutritionnel• Bilan des handicaps• Bilan social, entourage• Evaluation du degré de motivation

ESPERANCE DE VIE

Femmes Hommes

naissance 83 ans 73 ans

A 75 ans 13 ans 10 ans

OBJECTIFS GLYCEMIQUES(Meneilly, J of Gerontol 2001, 56, M5-M13)

• Sujet âgé diabétique en bonne santé :GAJ < 7 mmol/l ; GPP < 11 mmol/lHbA1c < 7 %

• Sujet âgé diabétique « fragile »GAJ < 10 mmol/l ; GPP < 14 mmol/lHbA1c < 8,5 %

==> objectifs individualisés en fonction des comorbidités et du status fonctionnel

NOTION D ’OBJECTIFS GLYCEMIQUES

En faveur d ’un équilibre glycémique strict– espérance de vie longue (5-10 ans)– symptômes d ’hyperglycémie– neuropathie douloureuse– rétinopathie diabétique– infection ou plaie

NOTION D ’OBJECTIFS GLYCEMIQUES

En défaveur d ’un équilibre glycémique strict– diabète : épiphénomène par rapport à une

pathologie grave (pronostic vital)– diabète récent, sans complication et espérance de

vie < 5 ans– mauvaise tolérance des hypoglycémies

(pathologies associées, démence, isolement…)

ORGANISATION DES SOINS

SUIVI MEDICAL : qui fait quoi ?Rôle fondamental du médecin généralisteRôle des différents spécialistesObjectifs : pas de pathologie laissée à la traîne

pas de double prescription pour une maladieA LA MAISON : qui peut faire quoi ?Glycémie/injection/tt oral/surveillance des piedsPatient/conjoint/intervenant professionnel

DIABETE DU SUJET AGE : QUAND TRAITER ?

• Le traitement ne résume pas la prise en charge

• Il faut mettre en place un traitement quand les glycémies « spontanées » sortent des objectifs fixés

MESURES HYGIENODIETETIQUES

• Grosses erreurs, pas excès et par défaut- pas assez de glucides complexes, de fibres- trop de lipides- problème de la dénutrition

• Sujet âgé diabétique obèse ambulatoire==> mesures diététiques pour perdre du poids

• Sujet âgé fragile institutionnalisé :==> régime illusoire, inefficace et dangereux

DIABETE DU SUJET AGE : COMMENT TRAITER ?

Le patient relève-t-il de l ’insulinothérapie ?- échec des antidiabétiques oraux- contre indications aux ADO (clairance

créatinine < 30 ml/min)- polypathologie instable- autogestion du traitement oral impossible- dénutrition protéino-énergétique

DIABETE DU SUJET AGE : COMMENT TRAITER ?

• Choix d ’un antidiabétique oral :- pas de spécificité chez le sujet âgé- respect des indications, des contre indications et des précautions d ’emploi.

LES POSSIBILITES THERAPEUTIQUES

Médicaments insulino-sécréteurs :• sulfamides (simples ou forme retard)• glinides (Repaglinide : Novonorm ®, Nateglinide)Les médicaments insulino-sensibilisateurs :• metformine• glitazones : thiazolidinedionesAutres actions :• Inhibiteurs des α glucosidasesInsuline

DIABETE DU SUJET AGE

Ne pas oublier de discuter sur :

• les antiagrégants plaquettaires• le traitement anti HTA• le traitement hypolipémiant

….arrêter les médicaments non efficaces

SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS- Efficacité hypoglycémiante comparable à

Metformine- UKPDS =>sur 10 ans : ↓ de 25 % de la

microangiopathie diabétique, ↓ 12 % d ’évènements liés au diabète

=>échappement progressif (5 à 10 %/an)- Efficaces en association- Forme « retard » : GLIMEPIRIDE (AMAREL®),

GLICLAZIDE 30 (DAMICRON®)- GLIPIZIDE (GLIBENESE ®), GLIBENCLAMIDE

(DAONIL), GLICLAZIDE (DIAMICRON ®)

SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS

• Effets secondaires = hypoglycémie, prise de poids• Attention aux interactions médicamenteuses (AINS,

AVK, fibrates…)• Contre-indication : insuffisance rénale (clairance <

30-50 ml/min)• Indication : 1ère intention chez le mince, doses

progressivement croissantes

AUTRES INSULINOSECRETEURS : LES GLINIDES

• Mécanisme insulinosécrétoire ident./sulf.• Absorption rapide : 30 min• Demi vie courte : 1 h• Sécrétion insulinique glucose dépendante• Risque hypo moindre• Dégradation en métabolites inactifs• Elimination biliaire : 92 %

LES GLINIDES : REPAGLINIDE = NOVONORM ®

Conduite du traitement• Début par 0,5 mg x 3/j, avant chaque repas• Augmentation progressive jusqu ’à 4 mg x 3/jIndications• Après échec des règles hygiéno-diététiques• Chez patient mince• Ou en association avec la MetformineAucune donnée après 75 ans

LES BIGUANIDES = METFORMINE- pas de liaison aux protéines plasmatiques- excrétée intacte par les reins- mécanisme d ’action = encore des inconnues :

* ↓ PHG en présnce d ’insuline* amélioration de l ’I.Résistance musculaire* effet anorexigène => pas de prise de poids

- aucun risque d ’hypo si donnée seule- monothérapie => ↓ de 1 % d ’HbA1c- effets secondaires digestifs dans 28 % des cas

METFORMINE

UKPDS = Metformine chez les diabétiques en surpoids :

=> ↓ 32 % d ’évènements liés au diabète=> ↓ 42 % des décès liés au diabète=> ↓ 36 % des décès toutes causes

mais après 9 ans de suivi, seuls 13 % des patients sont équilibrés sous Metformine seuleEn asso avec sulf => résultats surprenants (↑ risque de décès sulf + met vs sulf seuls)

METFORMINE- Prendre à la fin des repas- Augmentation progressive des doses• chez le sujet âgé > 70 ans

- cl créat > 60 : 2 x 850 mg/j- cl créat entre 30 et 60 : 1 x 850 mg

• contre-indications :- clairance créat < 30 ml/min- I. hépatocellulaire, éthylisme- I. cardiaque ou coronaire aiguë, I. respiratoire- nécrose tissulaire

INHIBITEURS DES α GLUCONDASESAcarbose (Glucor®) - Miglitol (Diastabol®)

=> s ’opposent à la dégradation des polysaccharides en monosaccharides assimilables

=> peu absorbés - pas d ’hypo=> efficacité surtout sur GPP

- HbA1c ↓ de 0,5 %- comparaison Acarbose/sulf ou Acarb/Metf- peut être utilisé en association

INHIBITEURS DES α GLUCOSIDASES

- Posologies croissantes50 mg x 2, 50 mg x 3, 100 mg x 3

- Pb = pas d ’étude de morbi mortalité- Pb = 30 à 60 % de mauvaise tolérance digestive=> 50 % d ’arrêt à 1 an, 60 % à 3 ans- indications : GAJ quasi normale, HbA1c élevée

THIAZOLIDINEDIONES= molécules insulinosensibilisatrices• Chez l ’animal : • - ↑ l ’utilisation musculaire du glucose

- ↓ PHG- pas d ’effet insulinosecrétoire sur le pancréas isoléperfusé

• Chez l ’homme :- ↓ GPP, ↓ insulinémie- effet non immédiat (1-3 sem) clamp après 15 j de tt↑ de 30% de l ’utilisation musculaire de glucose- ↓ PHG mais effet non reproductible

EFFETS THERAPEUTIQUES DE PIOGLITAZONE

(Halimi, diabetes Metab 2001)

- ↓ HbA1c en monothérapie- ↓ HbA1c en bithérapie (metfor Isecret) = 0,8 à 1,3 %- ↓ insulinoR splanchnique et musculaire- ↓ insulinémie à jeun et PPA confirmer :- ↓ TG, ↑ HDL, ↓ TA intra abdo- ↓ PA, effets vasorelaxants artériels- protection des réserves insulinosécrétions ß

ROSIGLITAZONETolérance :• Prise de poids, œdème• Augmentation du volume plasmatiqueIndication :• Association avec la Metformine (obésité) ou avec

les sulfamides (intol ou CI de la Metformine) • 4 à 8 mg/j une ou deux prisesPrécautions d ’emploi : • Surveillance bilan hépatique tous les 2 mois• Contre-indiqué si insuffisance cardiaque

SURVEILLANCETous les 3-4 mois- symptômes ?- observance du traitement ?- glycémies capillaires ?- gestion quotidienne ?- polypathologie et autres traitements- poids, TA, examen des pieds- HbA1c, glycémies- autre biologie en fonction des traitements associés- effets secondaires des traitements

SURVEILLANCE

Tous les ans- évaluation du risque podologique- recherche hypotension orthostatique- recherche souffles carotidiens- état stomatologique, examen ophtalmologique- ECG repos- bilan lipidique à jeun- créatininémie (+ Cockroft)- bandelette urinaire et microalbuminurie si négativeévaluation gérontologique