Des cliniciens référents en antibiotiques:Des cliniciens référents en antibiotiques:Quelles missions ? Quels moyens ?Quelles missions ? Quels moyens ?

G. BeaucaireService de gestion du risque infectieux

Université Lille II – CHRU de Lille

Présentation de la circulaire DHOS/E2 – DGS/SD5A – N° 272Présentation de la circulaire DHOS/E2 – DGS/SD5A – N° 272 du 2 mai 2002du 2 mai 2002

13-04-0413-04-04

SARMSARM

VREVRE

PSDPPSDP

EBLSE

BKMRBKMR

EBCASEEBCASE

PARTPART

PARCPARC

GISAGISA

MSDP

VISAVISA

SGARMSGARMABRTABRT

CJRFQCJRFQ EBRFQEBRFQ

SCNRMSCNRM

Problème mondial, menaçant l’avenir, Problème mondial, menaçant l’avenir, d’ampleur difficilement appréciabled’ampleur difficilement appréciable

BTR

BTR: Bactérie totalement résistante

Messages simples et clairs Prévenir la dissémination des bactéries multirésistantes,c’est définir une priorité: appliquer les mesures simples d’hygiène

Circulaire DHOS/E2 – DGS/SD5A – N° 272 du 2 mai 2002 relative au bon usage des antibiotiques dans les établissements de santé

Hygiène des mains avant tout: SHA dans tous les établissements de santé

Prévenir l’émergence des bactéries multirésistantes, c’est mettre en place et appliquer une politique d’utilisation rationnelle des antibiotiques

Plusieurs actions nationales, non concertées, ont été menées ces dernières années

Recommandations pour le bon usage des antibiotiques à l’hôpital de l’Agence Nationale pour le Développement de l’Évaluation Médicale (ANDEM, 1996)

100 recommandations pour la lutte contre les infections nosocomiales du Comité Technique National des Infections Nosocomiales (CTIN, 1999)

Propositions pour un plan national d’actions pour la maîtrise de la résistance aux antibiotiques de l’Institut de Veille Sanitaire (InVS, 1999)

14ème Conférence de Consensus de la SPILF (Paris, 06/03/02) : Comment améliorer la qualité de l’antibiothérapie dans les établissements de soins (Préserver l ’intérêt collectif sans nuire à l ’intérêt individuel du patient)

Circulaire DHOS/E2 – DGS/SD5A – N° 272 du 2 mai 2002

Objectif: améliorer la qualité de la prescription des antibiotiques dans les établissements de santé

Objet: donner des orientations pour un meilleur usage des antibiotiques dans les établissements de santé, en incitant à la création d’une commission des antibiotiques et à la désignation d’un médecin référent en antibiothérapie.

Mots clés: antibiotiques; résistance bactérienne; commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles; commission des antibiotiques; recommandations locales; dispensation nominative; médecin référent; centre de conseil en antibiothérapie pour les médecins libéraux.

Texte non paru au Journal officiel

La commission des antibiotiques

La commission des antibiotiques Émanation de la COMEDIMS et du CLIN Composition

Critères de compétence dans le domaine de l’antibiothérapie Représentativité des spécialités les plus concernées Pharmacien, microbiologiste, EOH, représentants du CLIN et du

COMEDIMS

Missions: impulse et coordonne des actions en matière de bon usage des antibiotiques Coordonne les actions (actions prioritaires) Favorise le suivi et l’évaluation des prescriptions Facilite le recueil et la diffusion d’informations sur la consommation des

antibiotiques Définit les actions de formation

ELLE A LA RESPONSABILITE DE LA POLITIQUE ANTIBIOTIQUE DE L’ÉTABLISSEMENT

Le médecin référent

Le médecin référent (1)

MédecinDésigné par le directeur de l’établissement sur proposition de la

CME/Conférence médicaleReconnaissance de la compétence et acceptabilité par les

prescripteursFormé à l’antibiothérapie

• DESC de maladies infectieuses et tropicales• À défaut

titulaire d’un DU d’antibiothérapie ou compétence reconnue attestée par une expérience clinique et

éventuellement des publicationsRend compte de son activité à la CME/conférence médicale

(rapport annuel de la commission des antibiotiques) Synergie indispensable avec le pharmacien et le

microbiologiste

Le médecin référentLe médecin référent (2)(2)

Missions: promouvoir sur le terrain les actions de bon usage définies par la commission Intervient comme conseil quand avis sollicité (choix, modalités de

traitement), mais le médecin en charge du patient reste responsable de la prescription.

Veille à la qualité des traitements antibiotiques prescrits dans les différents services

Intervient sur des alertes générées par le pharmacien ou le microbiologiste Organise des actions de formation S’assure de la diffusion des recommandations locales et du suivi des

consommations d’antibiotiques réalisé par la pharmacie Mène des actions d’évaluation et de recherche clinique

IMPACT PHARMACOLOGIQUE, CLINIQUE, ECOLOGIQUE, ET ECONOMIQUE PROUVE, ET TRES FAVORABLE

Les actions prioritaires

Les actions prioritaires (1)

Élaboration et diffusion de recommandations locales et consensuelles pour l’antibiothérapieAntibiothérapie curative et antibioprophylaxie, rôle de la

commission des antibiotiquesDonnées scientifiques, recommandations nationales, adaptées à la

situation localePrésentées avant diffusion à la COMEDIMSLargement diffuséesRégulièrement évaluées et mise à jour

JAMAIS EVALUEES ISOLEMENT, INSUFFISANTES A ELLES SEULES POUR AMELIORER DURABLEMENT LA QUALITE DE LA PRESCRIPTION

TRAITEMENT PROBABILISTE DES MYCOSES INVASIVESCHEZ LE PATIENT IMMUNODEPRIME

Traitement probabiliste

S 2

patient fébrileET neutropénie < 500PNN/mm3 depuis plus de 7

joursET ATB large spectre depuis plus de 72 h

OUpatient fébrile

ET neutropénie < 500PNN/mm3 depuis plus de 10j

non

FungizoneRR

1mg/kg/j

S 1

oui Traitement antérieur

par azolé

Haut risque d’aspergillosepatient d’hématologiegreffe pulmonaire

Haut risque de candidoseautres immunodéprimés

Molécules néphrotoxiques associés:aminosidesciclosporinecisplatinecolimycinefoscarnetglycopeptidespentamidine...

S1: situation 1fonction rénale normaleet 0 molécule néphrotoxiqueet absence de greffe programméeS2: situation 2atteinte rénaleprééxistanteou au moins 1 molécule néphrotoxiqueou greffe médullaire programmée

AmbisomeRR 3mg/kg/jOU

AbelcetR R 5mg/kg/j**Intérêt potentiel du CancidasRR***

ou du VfendRR***

S 2

TriflucanRR**

800mg à J1puis 400 mg/jS 1

FungizoneRR

1 mg/kg/j

* enfant : 12 mg/kg/j** et *** hors AMM

Molécules néphrotoxiques associés:aminosidesciclosporinecisplatinecolimycinefoscarnetglycopeptidespentamidine...

Arrêt du traitement si:patient apyrétiqueet scanner thoracique en coupe fine normalet scanner cérébral ou sinusien (fonction signes d’appel) normal

Durée du traitement: 15 jours si amélioration clinique

S1: situation 1fonction rénale normaleet 0 molécule néphrotoxiqueet absence de greffe programméeS2: situation 2atteinte rénaleprééxistanteou au moins 1 molécule néphrotoxiqueou greffe médullaire programmée

haut risque d’aspergillose haut risque de candidose

Les actions prioritairesLes actions prioritaires (2)(2)

Élaboration de la liste des antibiotiques et mise en place Élaboration de la liste des antibiotiques et mise en place d’un système de dispensation contrôléed’un système de dispensation contrôlée Liste des antibiotiques disponibles dans l’établissementListe des antibiotiques disponibles dans l’établissement Liste des antibiotiques à dispensation contrôléeListe des antibiotiques à dispensation contrôlée Mise en place ou développement de la prescription nominative Mise en place ou développement de la prescription nominative

renseignée (conformité avec le référentiel) pour les renseignée (conformité avec le référentiel) pour les antibiotiques contrôlésantibiotiques contrôlés

Dispensation nominative journalière des antibiotiques contrôlés Dispensation nominative journalière des antibiotiques contrôlés à développerà développer

IMPACT PHARMACOLOGIQUE ET ECONOMIQUE TRES POSITIF, SECURITE CLINIQUE PROUVEE

TRAITEMENT PROBABILISTE DE L’IMMUNODEPRIME cocher Fungizone Abelcet Ambisome Vfend IV* Vfend PO TriflucanIV* TriflucanPO Traitement probabiliste [hors AMM] [hors AMM] [hors AMM] Haut risque d’aspergillose (hématologie ou transplantation pulmonaire)**

fonction rénale normale ET pas de traitement néphrotoxique concomitant ET pas de greffe médullaire programmée

mg/24h

insuffisance rénale OU traitement néphrotoxique concomitant OU greffe médullaire programmée

mg/24h

mg/24h

mg/24h

mg/24h

Haut risque de candidose (autres immunodéprimés)*** absence de traitement antérieur par azolés

mg/24h

mg/24h antécédents de traitement antérieur par azolés ET fonction rénale normale ET pas de traitement néphrotoxique concomitant ET pas de greffe médullaire programmée

mg/24h

antécédents de traitement antérieur par azolés ET insuffisance rénale OU traitement néphrotoxique concomitant OU greffe médullaire programmée

mg/24h

mg/24h

Aucune indication pour : Ancotil, Cancidas, Sporanox ; MONOTHERAPIE : 1 seule molécule doit être prescrite * relais oral dès que possible pour Vfend et Triflucan ; ** durée : arrêt du traitement si apyrexie ET scanner thoracique en coupes fines normal ET scanner cérébral ou sinusien normal (si il y avait des signes d’appel clinique) ET avis d’expert ; *** durée : 15 jours si amélioration clinique

Observations : Nom et prénom du prescripteur N° de poste : Signature du prescripteur :

A FAXER A LA PHARMACIE AU 46004 modèle d’ordonnance valable jusqu’au 30/04/2004

Coller ici l’étiquette du patient Service : UF N°: UAM :

Date de l’ordonnance : _________ Date de début du traitement : _________ Date prévue d’arrêt du traitement : _________ Ordonnance pour : 7 jours moins (en clair) : jours Poids : kg Insuffisance rénale : oui non (créatinine > 25 mg/l ou clairance < 25 ml/min)

Fungizone IV, 1 adm/j : 1 mg/kg/24h Abelcet IV , 1 adm/j : 5 mg/kg/24h Ambisome IV , 1 adm/j : 3 mg/kg/24h

PHARMACIE CENTRALE DU CHRU DE LILLE Ordonnance d’antifongiques délivrés pour 7 jours de traitement maximum

Vfend IV, 2 adm/j : 12 mg/kg/24h J1 puis 8 mg/kg/24h Vfend PO, 2 adm/j : adulte < 40 kg : 400 mg/24h J1 puis 200 mg/24h adulte > 40 kg : 800 mg/24h J1 puis 400 mg/24h enfant > 2 ans : 12 mg/kg/24h J1 puis 8 mg/kg/24h Triflucan IV , 1 adm/j : 800 mg J1, puis 400 mg/24h Triflucan PO , 1 adm/j : 400 mg/24h (enfant : 12 mg/kg/24h pour les 2 formes)

Les actions prioritaires (3)

Surveillance et évaluationDiffusion régulière des informations relatives aux

consommations, aux coûts et aux nouveaux antibiotiques utilisables dans l’établissement (rôle de la commission des antibiotiques ?)

Évaluation de l’impact des différentes actions• Élaboration et suivi d’indicateurs• Éventuellement réalisation d’audits• Minimum requis: suivi des consommations, confrontées aux

données évolutives de la sensibilité des bactéries aux antibiotiques

Conclusions

Conclusion (de la circulaire) (1)

Mettre en œuvre immédiatementNotamment commission des antibiotiques et désignation d’un

médecin référent Dégager progressivement des moyens humains

nécessaires, en terme de compétenceTemps médical spécifiquement dédié Critères de compétence dans

le domaine de l’antibiothérapie• Fonction de la taille et de l’activité de l’établissement• Mutualisation des moyens entre établissements

Élargir le champ de compétence et d’intervention vers les antifongiques et les antiviraux

Conclusion (2)

Ce qu’il manque … Une véritable équipe opérationnelle en antibiothérapie (EOA) Correspondant en antibiothérapie dans chaque service (modèle des vigilances et

de l’hygiène) Du temps médical spécifiquement dédié (quota/nb de lits)

Des questions … Commission des antibiotiques

• Émanation de la COMEDIMS et du CLIN ?• Relations avec le CLIN ?

Médecin référent• Quelle légitimité vis à vis du médecin prescripteur ?• Quel temps médical à consacrer ?• Comment concilier activité longitudinale et transversale ?• Quelle formation (initiale, continue) ? Quelle certification ?• Remise en cause régulière ?

Bilan des réponsesBilan des réponses La question: actuellement, concernant les cliniciens référents en

antibiotiques, quelle est la préoccupation essentielle dans votre établissement ?

41 réponses / 65 cartes• Temps dédié spécifique insuffisant ou absent 12• Reconnaissance, légitimité (statut inexistant) 7• Identification, formation, compétence, certification 5• Cumul des fonctions longitudinales et transversales 4• Problèmes de disponibilité 2• Comment contrôler le respect des recommandations 2• Information et formation des prescripteurs 1• Secteur privé: bénévolat, absence de budget dédié 1• Autres 7

Les ateliersLes ateliers1. Un réseau régional des référents en antibiotique peut il être une forme de réponse

aux problèmes rencontrés par les référents dans leurs établissements ? 2. Quelles attentes vis à vis d’une Commission Régionale des Antibiotiques dans la

région Nord Pas de Calais ? Avec quels acteurs ? 3. Attentes des référents en antibiotique en terme de formation, de certification, et

de reconnaissance

4. Référent en antibiotique, pharmacien, microbiologiste : organisation optimale sur le terrain .

5. Complémentarité(s) entre le médecin hygiéniste et le médecin référent en antibiotique

6. Quels sont les problèmes urgents que les référents ont actuellement à résoudre

au sein de leurs établissements ?