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Can J Diabetes 37 (2013) S373eS376

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Lignes directrices de pratique clinique

Dépistage du diabète de type 1 et de type 2

Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète

La version préliminaire de ce chapitre a été préparée par Jean-Marie Ekoé MD, CSPQ, PD,Zubin Punthakee MD, MSc, FRCPC, Thomas Ransom MD, MSc, FRCPC,Ally P. H. Prebtani BScPhm, MD, FRCPC, Ronald Goldenberg MD, FRCPC, FACE

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MESSAGES CLÉS

� Faute de données démontrant que certaines interventions permettentde prévenir le diabète de type 1 ou d’en retarder la survenue, le dépi-stage du diabète de type 1 n’est pas recommandé.

� Chez les personnes de 40 ans et plus ou chez celles présentant un risqueélevé d’après un calculateur du risque, il faut mesurer la glycémie à jeunou le taux d’hémoglobine glycosylée (HbA1c) tous les trois ans pourdépister le diabète.

� Undiagnostic de diabète peut être posé en présence d’un taux d’HbA1c�6,5 % (voir le chapitre Définition, classification et diagnostic du diabète,p. S369).

� La mesure de la glycémie 2 heures après l’ingestion de 75 g de glucoseest indiquée lorsque la glycémie à jeun est de 6,1 à 6,9 mmol/L ou que letaux d’HbA1c est de 6,0 à 6,4 % afin de dépister une intolérance auglucose ou un diabète.

� La mesure de la glycémie 2 heures après l’ingestion de 75 g de glucosepeut être indiquée lorsque la glycémie à jeun est de 5,6 à 6,0 mmol/L ouque le taux d’HbA1c est de 5,5 à 5,9 % en présence d’au moins un facteurde risque afin de reconnaître une intolérance au glucose ou un diabète.

Le spectre clinique du diabète s’étend des personnes à faiblerisque aux personnes à risque élevé, ou aux patients symptoma-tiques ayant besoin d’un traitement immédiat. Le dépistage du di-abète doit englober les personnes asymptomatiques ignorantqu’elles sont atteintes de la maladie. Le dépistage du diabète per-met en outre de reconnaître les personnes qui ont un risque accrude diabète (prédiabète) ou de dysglycémie légère, et qui peuventprésenter un risque de diabète de type 2. Les stratégies de dépistagevarient selon le type de diabète et l’existence d’interventions jugéesefficaces pour prévenir l’évolution du prédiabète en diabète oupour réduire le risque de complications associées au diabète.L’importance croissante du dépistage du diabète est indéniable (1).

Contrairement aux autres maladies, il n’y a pas de différenceentre les tests de dépistage et les épreuves diagnostiques. Ainsi, lesmêmes épreuves seront utilisées pour dépister et diagnostiquer lediabète et le prédiabète (voir le chapitre Définition, classification etdiagnostic du diabète, p. S369).

Dépistage du diabète de type 1

Le diabète de type 1 résulte principalement de la destruction descellules bêta du pancréas attribuable à un processus à médiationimmunitaire qui est probablement déclenché par des facteurs

99-2671/$ e see front matter � 2013 Canadian Diabetes Associationp://dx.doi.org/10.1016/j.jcjd.2013.07.032

environnementaux chez les personnes génétiquement prédis-posées. On peut estimer le risque de diabète de type 1 en examinantles antécédents familiaux de diabète de type 1, soit le sexe desmembres de la famille atteints et l’âge qu’ils avaient quand lediabète est apparu (2) , et en déterminant le profil immunitaire etles marqueurs génétiques du patient (3). La perte de cellules bêtadu pancréas associée au développement du diabète de type 1 est unprodrome infraclinique qui peut être décelé de façon fiable chez lesparents du premier et du deuxième degré des personnes atteintesde diabète de type 1 par la présence d’auto-anticorps anti-cellulesbêta du pancréas dans le sérum (4). Cependant, dans une vasteétude récente, une recherche ponctuelle des anticorps anti-décar-boxylase de l’acide glutamique (anti-GAD) et des anticorps anti-IA2(dirigés contre une phosphatase membranaire des cellules bêta)dans la population pédiatrique générale en Finlande aurait permisd’identifier 60 % des sujets qui développeront le diabète de type 1au cours des 27 prochaines années. La positivité initiale à l’égarddes anticorps anti-GAD ou anti-IA2 avait une sensibilité de 61 %(intervalle de confiance [IC] à 95 % : 36 à 83) pour le diabète de type1. La positivité combinée à l’égard des deux anticorps avait unespécificité et une valeur prédictive positive de 100 % (IC à 95 % : 59 %à 100 %) (5). Des études cliniques en cours mettent à l’épreuvedifférentes stratégies visant à prévenir le diabète de type 1 à unstade précoce en cas d’auto-immunité positive ou à en inverserl’évolution. Comme la recherche des marqueurs sérologiques n’estpas possible partout, en l’absence de données démontrant quecertaines interventions permettent de prévenir le diabète de type 1ou d’en retarder la survenue, aucune recommandation universellene peut être faite pour ce qui est du dépistage du diabète de type 1.

Dépistage du diabète de type 2

Adultes

Dans la population générale, plus de 2,8 % des adultes seraientatteints de diabète de type 2 sans le savoir (6); dans certainespopulations, plus de 10 % des adultes seraient dans cette situation(7,8). Les tests d’hyperglycémie permettent de reconnaître cespersonnes, parmi lesquelles beaucoup présenteront déjà descomplications évitables du diabète ou y seront exposées (5,6). Pourêtre efficace, le dépistage communautaire devrait toucher un grandnombre de personnes et viser un diagnostic et une interventionsubséquente précoces afin de réduire la morbidité et la mortalité.

Figure 1. Algorithme de dépistage et de diagnostic du diabète de type 2.* Si la glycémie à jeun et le taux d’HbA1c sont tous deux disponibles, mais discordants, utiliser l’épreuve qui apparaît le plus à droite dans l’algorithme.** Prédiabète ¼ 1⁄4 AGJ ou IG ou taux d’HbA1c compris entre 6,0 % et 6,4 % (voir le tableau 4 du chapitre Définition, classification et diagnostic du diabète, du prédiabète et dusyndrome métabolique, p, S369).z En l’absence d’hyperglycémie symptomatique, si les résultats d’une seule épreuve de laboratoire se situent à l’intérieur de la plage des valeurs définissant le diabète, une épreuvede laboratoire de confirmation (glycémie à jeun, taux d’HbA1c ou glycémie 2 heures après l’ingestion de 75 g de glucose) doit être réalisée un autre jour. Il est préférable de répéter lamême épreuve (en temps opportun), à des fins de confirmation. Si les résultats de deux épreuves différentes sont disponibles et qu’ils se situent au-dessus du seuil diagnostique, lediagnostic de diabète est confirmé. N.D. ¼ 1⁄4 non disponible; AGJ ¼ anomalie de la glycémie à jeun; 1⁄4 IG ¼ intolérance au glucose.

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À l’aide de diverses stratégies de dépistage par étapes, l’étudeADDITION-Europe a montré que 20 % à 94 % des personnesadmissibles dans les centres de soins primaires se sont présentées àla première épreuve de glycémie sanguine de dépistage, qui arévélé qu’un diabète était présent chez 0,33 % à 1,09 % des sujets despopulations cibles, soit un taux inférieur aux pourcentages prévus(9). Dans l’essai subséquent avec répartition aléatoire par grappes(ADDITION-Europe), la prise en charge énergique à facettes multi-ples des facteurs de risque cardiovasculaire a été comparée auxsoins diabétologiques habituels chez les patients chez qui on avaitdépisté un diabète de type 2. La prise en charge énergique n’a pas

réduit l’occurrence des événements cardiovasculaires (risque relatif: 0,83; IC à 95 % : 0,65 à 1,05) ni la mortalité toutes causes con-fondues (risque relatif : 0,91; IC à 95 % : 0,69 à 1,21) (10). Il convientde noter qu’une proportion très élevée du groupe soumis aux soinshabituels a également bénéficié d’une gestion optimale des facteursde risque cardiovasculaire, dont les bienfaits potentiels pourraientavoir été masqués. Dans l’étude ADDITION-Cambridge, le dépistagedu diabète de type 2 dans la population générale n’a pas été associéà une réduction sur 10 ans des mortalités toutes causes confondues,cardiovasculaire ou liée au diabète par rapport à l’absence dedépistage dans le groupe témoin. Cependant, le taux faible de

Tableau 1Facteurs de risque de diabète de type 2

� Âge � 40 ans� Parent du premier degré atteint de diabète de type 2� Membre d’une population à risque élevé (p. ex., personne d’ascendance

autochtone, africaine, asiatique, hispanique ou sud-asiatique)� Antécédents de prédiabète (intolérance au glucose ou anomalie de laglycémie à jeun ou taux d’HbA1c entre 6,0 % et 6,4 %)*

� Antécédents de diabète gestationnel� Accouchement d’un enfant de poids de naissance élevé� Présence de lésions aux organes cibles associées au diabète :

B Maladie microvasculaire (rétinopathie, neuropathie, néphropathie)B Maladie macrovasculaire (coronarienne, cérébrovasculaire,

périphérique)� Présence de facteurs de risque vasculaire :

B Cholestérol HDL (C-HDL) < 1,0 mmol/L chez les hommes,et < 1,3 mmol/L chez les femmes*

B Triglycérides � 1,7 mmol/L*B Hypertension*B Poids excessif*B Obésité abdominale*

� Présence de maladies associées :B Syndrome des ovaires polykystiques*B Acanthosis nigricans*B Troubles psychiatriques (trouble bipolaire, dépression,

schizophréniey)B Infection par le VIHz

B Apnée obstructive du sommeilx

� Emploi de médicaments associés au diabète :B GlucocorticoïdesB Antipsychotiques atypiquesB HAARTz

B Autre (voir l’annexe 1)� Autres causes secondaires (voir l’annexe 1)

HbA1c, hémoglobine glycosylée; HAART, traitement antirétroviral hautement actif;HDL, lipoprotéines de haute densité; VIH, virus de l’immunodéficience humaine-1.

* Associés à l’insulinorésistance.y L’incidence du diabète de type 2 est au moins trois fois plus élevée chez les

personnes atteintes de schizophrénie que dans la population générale (25,26). En seservant de données recueillies en 1991, on a évalué la prévalence du diabète chezplus de 20 000 personnes ayant reçu un diagnostic de schizophrénie. Le diabèteavait été diagnostiqué chez 9 % à 14 % des personnes, ce qui est supérieur à laprévalence dans la population générale avant la prescription à grande échelle desantipsychotiques de nouvelle génération (27).

z Les personnes recevant un traitement contre le VIH et le traitement HAART ontun risque 1,5 à 4 fois plus élevé de prédiabète (intolérance au glucose) et de diabètede type 2 par rapport à la population générale (28).

x L’apnée obstructive du sommeil est un facteur de risque indépendant du diabète(risque relatif : 1,43) (29).

RECOMMANDATIONS

1. Le risque de diabète doit être évalué chaque année chez toutes lespersonnes, en fonction des données démographiques et des critèrescliniques [catégorie D, consensus].

2. Le dépistage du diabète au moyen de l’épreuve de glycémie à jeun ou dela mesure du taux d’HbA1c doit être fait tous les trois ans chez les per-sonnes de 40 ans et plus ou chez celles présentant un risque élevéd’après un calculateur du risque [catégorie D, consensus]. La mesure dela glycémie à jeun ou du taux d’HbA1c, ou encore de la glycémie 2 heuresaprès l’ingestion de 75 g de glucose, doit être effectuée plus souvent ouplus tôt chez les personnes qui présentent un risque très élevé, d’aprèsun calculateur du risque, et d’autres facteurs de risque de diabète[catégorie D, consensus]. Ces facteurs de risque sont :� Parent du premier degré atteint de diabète de type 2� Membre d’une population à risque élevé (p. ex., personne d’ascend-ance autochtone, africaine, asiatique, hispanique ou sud-asiatique)

� Antécédents de prédiabète (intolérance au glucose ou anomalie de laglycémie à jeun ou taux d’HbA1c entre 6,0 % et 6,4 %)

� Antécédents de diabète gestationnel� Accouchement d’un enfant de poids de naissance élevé� Présence de lésions aux organes cibles associées au diabète :

B Maladie microvasculaire (rétinopathie, neuropathie,néphropathie)

B Maladie macrovasculaire (coronarienne, cérébrovasculaire,périphérique)

� Présence de facteurs de risque vasculaire :B Cholestérol HDL < 1,0 mmol/L chez les hommes, et < 1,3 mmol/L

chez les femmes*B Triglycérides � 1,7 mmol/LB HypertensionB Poids excessifB Obésité abdominale

� Présence de maladies associées :B Syndrome des ovaires polykystiquesB Acanthosis nigricansB Apnée obstructive du sommeilB Troubles psychiatriques (trouble bipolaire, dépression,

schizophrénie)B Infection par le VIH

� Emploi de médicaments associés au diabète :B GlucocorticoïdesB Antipsychotiques atypiquesB HAARTB Autre (voir l’annexe 1)

� Autres causes secondaires (voir l’annexe 1)

3. Il faut mesurer la glycémie 2 heures après l’ingestion de 75 g de glucosechez les personnes dont la glycémie à jeun est de 6,1 à 6,9 mmol/L ou letaux d’HbA1c est de 6,0 % à 6,4 % afin de reconnaître une intolérance auglucose ou un diabète [catégorie D, consensus].

4. On peut mesurer la glycémie 2 heures après l’ingestion de 75 g deglucose chez les personnes dont la glycémie à jeun est de 5,6 à6,0 mmol/L ou le taux d’HbA1c est de 5,5 à 5,9 % et qui présentent aumoins un facteur de risque, afin de reconnaître une intolérance auglucose ou un diabète [catégorie D, consensus].

Abréviations :HbA1c, hémoglobine glycosylée; HAART, traitement antirétroviralhautement actif; HDL, lipoprotéines de haute densité; VIH, virus del’immunodéficience humaine-1.

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diabète de type 2 dans la population soumise au dépistage (3 %) aprobablement eu peu d’influence sur la mortalité dans la popula-tion générale (11). Il n’existe néanmoins aucune preuve actuelle del’avantage clinique qu’offrirait une stratégie de dépistage dudiabète de type 2 dans la population générale.

En raison de la prévalence relativement faible du diabète dans lapopulation générale, il est peu probable que le dépistage de masseait un bon rapport coût-efficacité, mais en présence de facteurs derisque de diabète de type 2 ou de troubles associés au diabète, ledépistage est susceptible d’être avantageux et de se traduire par deséconomies globales (12e17). Le dépistage de routine du diabète detype 2 est donc justifiable, mais pas dans toutes les situations(18,19). Le dépistage dès l’âge de 40 ans au cabinet du médecin defamille s’est révélé utile pour diagnostiquer les cas de diabètepassés inaperçus jusque-là (20).

Bien que la glycémie à jeun ou le taux d’HbA1c soient lesépreuves de dépistage recommandées, une mesure de la glycémiedeux heures après l’ingestion de 75 g de glucose est indiquéelorsque la glycémie à jeun est de 6,1 à 6,9 mmol/L (14) ou que letaux d’HbA1c est de 6,0 % à 6,4 %, et peut être indiquée lorsque laglycémie à jeun est de 5,6 à 6,0 mmol/L ou que le taux d’HbA1c estde 5,5 % à 5,9 % et qu’on soupçonne fortement un diabète de type 2

ou une intolérance au glucose (p. ex., en présence des facteurs derisque énumérés au tableau 1); voir la figure 1.

Les personnes prédiabétiques, particulièrement celles qui sontintolérantes au glucose ou qui ont un taux d’HbA1c compris entre6,0 % et 6,4 %, présentent non seulement un risque accru dedévelopper un diabète de type 2, mais aussi un risque accrude complications macrovasculaires, surtout en présence dusyndrome métabolique (21). Ces personnes bénéficieraient destratégies de réduction du facteur de risque cardiovasculaire (1).Les personnes appartenant à des groupes ethniques à haut risque(voir le tableau 1) devraient subir un dépistage du prédiabète et du

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diabète de type 2 effectué à l’aide des épreuves recommandées,telles que la mesure de la glycémie à jeun, de la glycémie aprèsl’ingestion de glucose et du taux d’HbA1c. Néanmoins, la prévalenceélevée des hémoglobinopathies au sein de ces groupes peut réduireconsidérablement la précision du dosage de l’hémoglobine glyco-sylée et, par conséquent, la fiabilité du dépistage. De plus, lesgroupes ethniques à haut risque peuvent présenter, à des valeursglycémiques similaires, des taux d’HbA1c légèrement supérieurs àceux des personnes de race blanche; d’autres études pourraientaider à définir les seuils propres aux différents groupes ethniquespour le diagnostic du diabète (voir le chapitre Définition, classifi-cation et diagnostic du diabète, p. S369).

Outils de prédiction du risque de diabète de type 2

Des scores de risque ont été élaborés en fonction de diversescaractéristiques cliniques pour déterminer quelles personnes sonttrès susceptibles de présenter un diabète sans le savoir. Cependant,comme l’effet des facteurs de risque connus sur la probabilité dediabète de type 2 non diagnostiqué varie d’un groupe ethnique àl’autre, les scores de risque élaborés pour les populations de raceblanche ne s’appliquent pas aux autres groupes ethniques (22). Deplus, la prévalence du risque de développer le diabète de type 2varie considérablement selon le système de notation. Les systèmesd’évaluation du risque doivent donc être validés pour chaquepopulation donnée afin de détecter adéquatement les personnes àrisque, puis d’appliquer des stratégies préventives efficaces (23). Lequestionnaire canadien sur le risque de diabète (CANRISK) est unoutil valide sur le plan statistique et peut convenir à l’évaluation durisque de diabète dans la population canadienne. Il est disponibleen ligne à www.phac-aspc.gc.ca/cd-mc/diabetes-diabete/canrisk/index-fra.php (24).

Autres lignes directrices pertinentes

Définition, classification et diagnostic du diabète, du prédiabèteet du syndrome métabolique, p. S369

Réduction du risque de diabète, p. S377Le diabète de type 1 chez les enfants et les adolescents, p. S531Le diabète de type 2 chez les enfants et les adolescents, p. S542

Annexe pertinente

Annexe 1. Classification étiologique du diabète

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