demandeur bÂtiment concernÉ compte ......chÈque - prime gaz naturel 400 € pour une installation...

CHÈQUE - PRIME GAZ NATUREL 400 € Pour une installation de chauffage gaz dans une habitation existante ou 250 € Pour une installation de chauffage gaz dans une nouvelle habitation Avec le gaz naturel, je prends mon avenir en main DEMANDEUR BÂTIMENT CONCERNÉ N° de série du compteur gaz : .......................................................................... Adresse : Idem « demandeur Autre (compléter ci-après) Rue ..........................................................................................................................................................................................................N°..................................Boite.......................... CP ................................................... Localité ..................................................................................................................................................................................................................... Nom/Prénom.................................................................................................................................................................. Date de naissance ....................................................... Rue ...................................................................................................................................................................................... N° ........................... Boite ........... CP ............................. Localité ........................................................................................................................... Tél............................................................. GSM.................................................................... Fax ............................................................................................. Courriel ........................................................................................................................................................................ COMPTE BANCAIRE POUR LE VERSEMENT N° _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ / _ _ BIC _ _ _ _ _ _ _ _ IBAN _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Signature : Chèque - prime à renvoyer avec une copie de la facture par email à [email protected] ou par courrier à ORES - BP 10008 - 5060 Sambreville - Infos : 078/15.78.01 Voir conditions sur www.ores.be

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CHÈQUE - PRIME GAZ NATUREL

400 €Pour une installation de chauffage gaz

dans une habitation existanteou

250 €Pour une installation de chauffage gaz

dans une nouvelle habitation

Avec le gaz naturel, je prends mon avenir en main

DEMANDEUR

BÂTIMENT CONCERNÉ

N° de série du compteur gaz : .......................................................................... Adresse : Idem « demandeur Autre (compléter ci-après)

Rue ..........................................................................................................................................................................................................N° ..................................Boite ..........................

CP ...................................................Localité .....................................................................................................................................................................................................................

Nom/Prénom .................................................................................................................................................................. Date de naissance .......................................................

Rue ...................................................................................................................................................................................... N° ........................... Boite ........... CP .............................

Localité ........................................................................................................................... Tél ............................................................. GSM ....................................................................

Fax ............................................................................................. Courriel ........................................................................................................................................................................

COMPTE BANCAIRE POUR LE VERSEMENT

N° _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ / _ _ BIC _ _ _ _ _ _ _ _ IBAN _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Signature : Chèque - prime à renvoyer avec une copie de la facture par email à [email protected] ou par courrier à ORES - BP 10008 - 5060 Sambreville - Infos : 078/15.78.01

Voir conditions sur www.ores.be