demande etude : défense mutuelle santé

Défense assurancesMutuelle Santé

certificat d’adhésion n° :

Certificat d’adhésion au Contrat Collectif Santé à adhésion facultative règlement mutualiste ouvert, souscrit par l’Association pour le Développement des Assurances pourMieux vivre (ADAM) enregistrée à la préfecture de police de Paris sous le n° W751212956 auprès de Mutuelle PRÉVIFRANCE, mutuelle régie par le livre II du Code de laMutualité, SIREN N° 776 950 669.

�� OUI, je souhaite adhérer.

Régime d’assurance maladie :�� Régime Général �� Régime Travailleur Non Salarié

�� Alsace/Moselle

Adresse

Code postal ^qtttttttttte

Ville

Téléphone fixe qtttttttttttttttttttte

Téléphone Mobile qtttttttttttttttttttte

Email

NOM PRÉNOM SEXE DATE DE NAISSANCE N° SÉCURITÉ SOCIALE N° ORG. AFFILIATION R

1 qttttttte qtttttttttttttttte qttttttte qte





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• LE CHOIX DE MA COUVERTURE

� BASIC � COOL � CONFORT

• LES DATES À RETENIR

• LES BÉNÉFICIAIRES

F MF M

F MF MF M

ENFANTS

�� Mme �� M

Nom

Prénom

Profession

Situation de famille �� Célibataire �� Marié �� Concubin(e)

�� Divorcé �� Veuf(ve)

�� Nouvelle adhésion

Formules (la formule choisie s’applique automatiquement à tous les bénéficiaires)

Renfort (tous les adhérents bénéficient du même Renfort)

1

2

3

4

5

FEU

ILLE

T 1

: VO

US E

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Date d’effet de mon adhésion qtttttttte

Date anniversaire de mon adhésion : 1er janvier de chaque année

Complétez le feuillet 2

Votre Certificat d’adhésion à Défense assurances Mutuelle Santé se compose de deux feuillets.

6

7

8

F MF MF M

Signature de l’adhérent

• ADHÉRENT • MES COORDONNÉES

�� RENFORT 2�� RENFORT 1

FEU

ILLE

T 2

: VO

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• MA COTISATION

Ma cotisation mensuelle est de : (inclus 1€/mois par adhésion à ADAM)

SANTÉ/mois RENFORT/mois TOTAL/mois

€*

€**

=

Le prochain prélèvement est fixé au :

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Ma cotisation mensuelle est de

Ma cotisation annuelle est de**Elle pourra être modifiée chaque année à la date anniversaire de la convention d’assurance

souscrite entre ADAM et Identités Mutuelle.

adhérent € € €

conjoint € € €

enfant € € €

enfant € € €

enfant € € €

enfant € € €

enfant € € €

enfant € € €

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€Première Cotisation 100

• À LIRE ATTENTIVEMENT

Conformément à la loi “ Informatique et Libertés “ (loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée), tout assuré peut demander communication et rectification des informationsle concernant qui figureraient sur tout fichier de Mutuelle PRÉVIFRANCE et de ses réassureurs, en écrivant à l’adresse suivante : Mutuelle PRÉVIFRANCE, 80, rue Matabiau - BP 71269 - 31012 TOULOUSE Cedex 6. Tout assuré peut, dans les mêmes conditions, s’opposer à ce que les informations le concernantsoient transmises à des organismes tiers.Vente à distance. L’achat d’un contrat d’assurance par correspondance, y compris Internet, est soumis à l’application des articles L 221-18 du Code de laMutualité et R 121-2-1 du Code de la Consommation, à l'exception des articles L. 121-20-10, L. 121-20-12 et L. 121-20-17.

feuillet 2

Je souhaite règler chaque :

�� Mois �� Semestre

�� Trimestre �� An

*Reportez dans ce cadre le total des cotisations (Santé + Renforts) de tous les bénéficiaires : vous, votre conjoint, vos enfants.

Reportez dans ce cadre le montant de la case “cotisation mensuelle”, si vous règlez par mois. Pour un règlement par trimestre,

reportez ce même montant x 3, pour un règlement par semestre x 6, pour un règlement annuel x 12.

= €Cotisation suivante 100

�� Je règle ma 1ère cotisation par carte bancaire

€1001/12e de ce montant sera déduit devotre cotisation tous les mois

L’assureur : Mutuelle PRÉVIFRANCE - Mutuelle régie par le livre II du Code de la Mutualité - Siren n° 776 950 669 - Siège social : 15 quai du DocteurCalabet - 47910 AGEN Cedex 9 • Le souscripteur : Association pour le Développement des Assurances pour Mieux Vivre (ADAM) enregistrée à la préfecture de police de Paris sous le n° W751212956 - Siège social : 19, Boulevard Morland - 75004 PARIS • Le distributeur : AZIMUT - départementcourtage d’Assurances - RCS Paris 392 378 154 - Orias : 13001943 - Siège social : 11, rue Marsollier - 75002 PARIS.

A.D.A.M.

DASan

te_P

REV

_DA_1

0/10

/14

Je souhaite que ma cotisation soit prélevée le : �� 5 �� 10 �� 15 de chaque mois

�� Je souhaite que mes prestations soient créditées sur un second RIB.

Je suis bénéficiaire d’un chèque santé d’un montant total de :

= €Cotisation Assistance 100

• Je reconnais avoir reçu et pris connaissance du contenu des deux feuillets qui composent la demande d’Adhésionainsi que du Contrat Collectif Santé n° CC 75 04073 souscrit par l’Association pour le Développement des Assurancesdu Mieux vivre A.D.A.M.

• J’ai bien noté que pour bénéficier des garanties du Contrat Collectif Santé, je devais être adhérent à l’associationADAM enregistrée à Paris, sous le N° W751212956 et que la perte du statut d’Adhérent me faisait perdre le bénéfice des garanties du Contrat Collectif Santé. La cotisation annuelle à l’Association est fixée au 01/01/14chaque année.

• Par la présente, je donne pouvoir à A.D.A.M. de choisir les entreprises d’assurances qui lui sembleront les mieuxcorrespondre à l’objet social de l’Association.

• Loi Informatique et liberté : « les informations nominativesrecueillies dans le cadre de votre adhésion et celles des bénéficiaires sont exclusivement utilisées pour la gestion desadhésions et pour l’envoi de documents, de propositions et d’information sur les produits et services proposés par AZIMUT - département courtage d’Assurances.

Fait à : le :

Signature de l’adhérent précédée de la mention “lu et approuvé”

demande etude : défense mutuelle santé

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