debimetrie etude du débit mictionnel€¦ · 3 débimétrie avec pression rectale débit ml/s 0 5...

1

DEBIMETRIE

ETUDE PRESSION - DEBIT

Dr Patrick Raibaut

Service de Neuro-Urologie et d!Explorations Périnéales, hôpital Tenon

Paris, Octobre 2012

DIU Neuro-Urologie

Etude du débit mictionnel

•! Dépistage de l!obstruction sous cervicale

HBP, sténose, défaut de relaxation sphincter

(FML, FMS)

•! Débimétrie

Enregistrement du débit urinaire au cours

d!une miction : volume/temps

•! Etude Pression – Débit

Enregistrement du débit urinaire et des

pressions endovésicales au cours d!une miction

Amplificateur

Servo Régulateur

Disque rotatif

Moteur

Tachimètre

Vitesse du moteur : 1200 T/mn

Débit instantané

M

T

Q

i

Le débit est proportionnel au courant de régulation i dans la plage des mesures physiologiques

Débitmètre Disque Rotatif (Principe)

Le patient réalise une miction dans une cuvette munie :

- d!un disque rotatif

- d!un servomécanisme : la vitesse de rotation du disque est

maintenue constante malgré la chute de l!urine sur le disque :

! le débit de la miction est proportionnel à la force de

freinage exercée par l!urine sur le disque

Le débimètre

Unité centrale

Débimètre en place

Le disque rotatif

Paramètres de la débimétrie

Délai 2,5 s

Débit maximum 23,5 ml/s

Temps à débit maximum 3,5 s

Durée du flux 11,3 s

Durée miction 13,5 s

Volume uriné 120 ml

Débit moyen 10,6 ml/s

Residu 90 ml

!!. et la morphologie de la courbe!

Flow Rate ml/s

Time s

10

20

•! Miction en 1 seul jet •! courbe en cloche

•! volume vésical > 120 ml

•! débit max > 15 ml/s

•! RPM = 0

Débimétrie normale

Débit

ml/s

0

5

10

15

20

25

30

Pabd

cmH2O

0

10

20

30

40

Vol. Uriné

ml

0

100

200

300

400

Débimétrie P. Abdo#3

5 s 00:05 00:15 00:25

DM

QM =

34,9

ml/s

QM FM

2

•! attente •! poussée abdominale

•! manœuvres facilitatrices

•! polyphasie

•! débit diminué

•! vidange incomplète

La débimétrie affirme la dysurie

Dysurie : difficulté à assurer la vidange de la vessie

Débimétrie pathologique

Débimétrie polyphasique, interrompue, débit diminué, en plateau..

Débimétrie pathologique Débimétrie pathologique avec résidu

Résidu post mictionnel à l!échographie

Débimétrie avec pression rectale

•! Enregistrement de la débimétrie avec cathéter intra-rectal •! renseigne sur l!existence d!une poussée abdominale per mictionnelle

Une débimétrie « normale »


•! Enregistrement de la débimétrie avec cathéter intra-rectal •! renseigne sur l!existence d!une poussée abdominale per mictionnelle •! renseigne risque aggravation dysurie après BSU


peut être générée

par poussée abdominale

3


Débit

ml/s

0

5

10

Pabd

cmH2O

0

10

20

30

40

Vol. Uriné

ml

0

100

200

300

400


15 s 00:15 00:45 01:15 01:45 02:15

DM

QM =

7,9 m

l/s

QM FM

Débit

ml/s

0

5

10

15

20

Pabd

cmH2O

0

10

20

30

40

Vol. Uriné

ml

0

100

200

300

400


7 s 00:14 00:28 00:42 00:56 01:10 01:24

DM

QM =

20,

1 ml

/s

QM

•! Débimétrie sans pression rectale : générateur de la miction ? •! Miction : moteur vésical, relaxation résistance uréthrale

•! aide à identifier la dyssynergie VS

Tout ce qui modifie la

rotation normale

=> artefact

Artefacts secondaires à la technique :

•! Débimètre non connecté

Artefacts secondaires à la mesure :

•! Disque mal positionné

•! Freinage du disque : papier, selles

•! Siège ou débimètre bousculé par le patient

À part : usure du disque !.

Artéfacts secondaires à l!interprétation :

•! Pas assez de volume uriné

•! Problème de la débiM après sondage : douleur

Débimétrie : Artéfact

ARTEFACTS : jet jamais interrompu

EMG

Pves

Pabd

Pdet

Qura

Vura

Time 1 min/Div

VB

VE

QM

PM

Selles ou électrode

anale

tombées

dans le

débimétre

Débit ml/s

0 5

Vol. Uriné ml

0 100 200 300 400

Débitmétrie#1

15 s 00:00 00:30 01:00 01:30 02:00 02:30 03:00

5,6

ST DM QM

Débit

ml/s

0

5

10

15

20

25

Pabd

cmH2O

0

10

20

30

40

50

Vol. Uriné

ml

0

100

200

300

400

500

Débitmétrie P. Abdo ch2#2

15 s 00:00 00:30 01:00 01:30 02:00

25,2

ST DM QM FM

Débit

ml/s

0

5

10

15

Pabd

cmH2O

0

10

20

30

40

50

Vol. Uriné

ml

0

100

200

300

400

500


9 s 00:00 00:18 00:36 00:54 01:12 01:30 01:48

13,7

ST DM QM FM


DEBIMETRIE 1

DEBIMETRIE 3

DEBIMETRIE 2

Débit ml/s

0 5

Vol. Uriné ml

0 100 200 300 400

Débitmétrie#1

15 s 00:00 00:30 01:00 01:30 02:00 02:30 03:00

5,6

ST DM QM

Débit

ml/s

0

5

10

15

20

25

Pabd

cmH2O

0

10

20

30

40

50

Vol. Uriné

ml

0

100

200

300

400

500


15 s 00:00 00:30 01:00 01:30 02:00

25,2

ST DM QM FM

Débit

ml/s

0

5

10

15

Pabd

cmH2O

0

10

20

30

40

50

Vol. Uriné

ml

0

100

200

300

400

500


9 s 00:00 00:18 00:36 00:54 01:12 01:30 01:48

13,7

ST DM QM FM


DEBIMETRIE 1 : selles

DEBIM. 3 : expulsion PR et selles

DEBIMETRIE 2 : expulsion PR

Etude du débit mictionnel : plan

•! Débimétrie

Enregistrement du débit urinaire au

cours d!une miction

•! Etude Pression – Débit

Enregistrement du débit urinaire et

des pressions endo vésicales au

cours d!une miction

4

Etude Pression / Débit

Problématique

•! La débimétrie simple ou avec PR ne renseigne pas sur la contraction détrusorienne permictionnelle

•! La cystomanométrie ne renseigne pas sur le débit mictionnel

•! L!étude P/Q étudie le rapport PPM et débit mictionnel généré

•! L!étude P/Q permet donc de définir un syndrome obstructif : faible débit malgré P. permictionnelles élevées

•! Validées dans l!obstruction prostatique

•! Non validées!.mais pourtant utilisées : neuro, femme

Débimétries normales

Débit

ml/s

0

10

20

30

Vol. Uriné

ml

0

100

200

300

400

Débitmétrie#2

5 s 00:00 00:10 00:20 00:30 00:40 00:50 01:00

33,9

ST DM QM FM

Débit

ml/s

0

5

10

15

20

25

30

Pabd

cmH2O

0

10

20

30

40

Vol. Uriné

ml

0

100

200

300

400


5 s 00:05 00:15 00:25

DM

QM =

34,

9 ml

/s

QM FM

PROBLEMES

•! Moteur détrusorien ou poussée abdominale ?

•! Pression endovésicale permictionnelle ?

Débit

ml/s

0

5

10

15

20

Pabd

cmH2O

0

10

20

30

40

Vol. Uriné

ml

0

100

200

300

400


7 s 00:14 00:28 00:42 00:56 01:10 01:24

DM

QM =

20,1

ml/s

QM

Débit

ml/s

0

5

10

Pabd

cmH2O

0

10

20

30

40

Vol. Uriné

ml

0

100

200

300

400


15 s 00:15 00:45 01:15 01:45 02:15

DM

QM =

7,9 m

l/s

QM FM

Débit

ml/s

0

5

10

15

Vol. Uriné

ml

0

100

200

300

400

Débimétrie#1

9 s 00:18 00:36 00:54 01:12

DM

QM =

8,9

ml/s

QM FM

PROBLEMES

- Hypoactivité vésicale !.

-! Obstacle!.organique ou fonctionnel ?

Débit

ml/s

0

5

Pabd

cmH2O

0

10

20

30

40

50

Vol. Uriné

ml

0

100

200

300

400

500


8 s 00:00 00:16 00:32 00:48 01:04 01:20 01:36

5,3

ST DM QM FM

Débimétries anormales Cystomanométrie avec temps mictionnel

PROBLEMES

•! P. permiction. connues

•! Quid débit mictionnel ?

Etude Pression / Débit : Méthodologie

•! Mise en place en position gynécologique (id. cystomanoM), •! Vessie : sonde « bohler » CH 6, 2 voies •! Rectum : T doc « air charged », P. intrarectale (= 0 cmH2O)

•! « Zéro » : –! symphyse pub. (sonde vésicale non connectée, purge raccord, puis

ZERO ! connexion : P vessie > 0, différence abdo / vessie –! endovessie (connexion de la ligne de pression à la sonde vésicale

purge endovésicale puis ZERO !vessie = abdo = 0 cmH2O)

•! Remplissage en position écologique (assis, debout) 60 ml/mn et en regard d!un débimètre

Etude Pression / Débit : Méthodologie

•! Mise en place en position gynécologique

•! Vessie : sonde CH 6 2 voies, rectum : T doc « air charged »

•! Remplissage 60 ml/mn en position écologique (assis, debout!)

•! Stop au besoin mictionnel (B2) !ODM

•! Enregistrement PV, PR, Débit et!!calcul P détrusorienne / miction

5

Etude Pression / Débit : Limites

•! Position écologique ? •! Cathéter endo-vésical : modification débit U •! Moment du « zéro » •! Homme non neurologique!..Femme? Neurologique? •! La courbe de P. détrusor. est CONSTRUITE (= PV – PR) •! Expulsion sonde par poussée abdominale •! Selles dans le débimètre

EMG Pves Pabd Pdet Qura Vura Time 10 sec/Div

VB

VE

QM

PM

Pas de Pression Abdominale

activité EMG Pdt miction =0

Synergie

Pression Detrusor Normale

Débit normal

Etude Pression-Débit

Pdet

Time

Qura

Pdet

Time

Qura

Pdet

Qura

Pdet

Qura

PQ Plot (Abaque) - Normal - Obstrué

Sujet sain HBP (sujet obstrué)

Zone non obstruée

Zone obstruée Zone obstruée

Zone non obstruée

Non obstrué

Equivoque

Obstrué

Qura [ml/s]

Pdet [cmH2O]

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26

20

40

60

80

100

120

140

160

180

P à Début Miction cmH2O62

P à Débit Max. cmH2O85

Q à Débit Max. ml/s14,9

P à Débit min. cmH2O91


Pente descendante cmH2O/ml/sN.A.

Retard à la Miction s0,7

A/G Obstrué

A/G# 55,1


P d e t

c m H 2 O

0

5 0

1 0 0

1 5 0

P v e s

c m H 2 O

0

5 0

1 0 0

P a b d

c m H 2 O

0

5 0

1 0 0

Q u r a

m l /s

0

5

1 0

V i n f u s

m l

0

2 0 0

4 0 0

E t u d e P r e s s i o n D é b i t # 1

2 5 s 0 4 : 1 0 0 5 : 0 0

O M

M D M

P d e t

F M

Non obstrué

Equivoque

Obstrué

Qura [ml/s]

Pdet [cmH2O]

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26

20

40

60

80

100

120

140

160

Méthode ICS P à Début Miction cmH2O92

P à Débit Max. cmH2O75

Q à Débit Max. ml/s10,0



Pente descendante cmH2O/ml/s0,9

Retard à la Miction s0,7

A/G Obstrué

A/G# 54,7

•! Moment du « zéro » !

•! Reconstruction de l!abaque si la pression vésicale de départ est > 0

•! Expulsion sonde rectale (Pdet = PV)

•! Étude à refaire si zone équivoque


Pdet

cmH2O

0

50

100

150

Pves

cmH2O

0

50

100

Pabd

cmH2O

0

50

100

Qura

ml/s

0

5

10

Vura

ml

0

100

200

Vinfus

ml

0

100

200

T-Etude Pression Débit new#1

35 s 00:00 01:10 02:20 03:30 04:40 05:50 07:00

ST

t

CI t t t OM MPdet DM

Débit

ml/s

0

5

10

15

20

Pabd

cmH2O

0

10

20

30

40

50

Vol. Uriné

ml

0

100

200

300

400

500


20 s 00:00 00:40 01:20 02:00 02:40 03:20

7,0

ST DM QM FM

•! Mr P, 61 ans, TVS isolés

•! Dysurie progressive

•! Impériosités et nychturie

•! TR : HBP

Non obstrué

Equivoque

Obstrué

Qura [ml/s]

Pdet [cmH2O]

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26

20

40

60

80

100

120

140

160

Méthode ICS

L!étude pression-débit affirme le syndrome obstructif

Syndrome obstructif

Hautes pressions

Faible débit

6

E M G

u V

0

2 0 0

P v e s

c m H 2 O

0

2 0

4 0

6 0

P a b d

c m H 2 O

0

2 0

4 0

6 0

V i n f u s

m l

0

2 0 0

4 0 0

6 0 0

C y s t o P R 5 0 m l E M G # 3

5 5 s 0 0 : 0 0 0 1 : 5 0 0 3 : 4 0 0 5 : 3 0 0 7 : 2 0 0 9 : 1 0 1 1 : 0 0

P B B 1

To

ux

T

To

ux

T

To

ux

T

To

ux

T

To

ux

T

To

ux

T

To

ux

T

To

ux

T

Pa

rle

P

Rir

es

R C M O D M

Pe

rc

us

sio

ns

P

.V

o

= 2

m

l

. V o

S T

Pdet

cmH2O

0

50

100

150

200

Pves

cmH2O

0

30

60

Pabd

cmH2O

0

50

100

Qura

ml/s

0

10

20

Vura

ml

0

200

400

Vinfus

ml

0

100

200


70 s 00:00 02:20 04:40 07:00 09:20 11:40 14:00

ST

t

CI

t

t t t t t t

OM

M Pdet DM FM

Débit

ml/s

0

5

10

15

20

25

Pabd

cmH2O

0

10

20

30

40

50

Vol. Uriné

ml

0

100

200

300

400

500


15 s 00:00 00:30 01:00 01:30 02:00 02:30 03:00

24,8

ST DM QM FM

•! Patiente 54 ans

•! Lombosciatique paralysante, rétention urin.

•! Dysurie-rétention, détrusor stable, fibroscop nle

•! Miction uniquement par poussée : hypoactivité

L!étude pression-débit peut servir à départager hypoactivité vésicale ou dyssynergie VS ?

L!étude pression-débit peut servir à départager hypoactivité vésicale ou dyssynergie VS ?

Pdet

cmH2O

0

20

40

60

80

Pves

cmH2O

0

20

40

Pabd

cmH2O

0

20

40

Qura

ml/s

0

5

10

Vura

ml

0

100

200

Vinfus

ml

0

100

200


40 s 00:00 01:20 02:40 04:00 05:20 06:40 08:00

ST

t

CI t t t OM

M

Pdet

DM

FM t

EMG

uV

0

100

200

Pdet

cmH2O

0

20

40

60

Pves

cmH2O

0

20

40

60

Pabd

cmH2O

0

20

40

60

Vinfus

ml

0

200

400

600

Cysto PR 50ml EMG det#2

20 s 00:00 00:40 01:20 02:00 02:40 03:20 04:00

Toux

Toux

Toux

100

Toux

200

Toux

300

Toux

400

Toux

Cap M

ax

453

STT

T TPB VT

V T V T V T CM

Débit

ml/s

0

5

10

Pabd

cmH2O

0

10

20

30

40

50

Vol. Uriné

ml

0

100

200

300

400

500


15 s 00:00 00:30 01:00 01:30 02:00 02:30 03:00

12,2

ST DM QM

•! Patient 31 ans

•! Défenestration, paraplégie flasque L1

•! Dysurie, fibroscopie : filière uréthrale libre

•! Détrusor stable à 50 ml/mn

•! P/Q : miction/contraction détrusor : DSVS

Maladie du col vésical (Marion)

L!étude pression débit dans les dysuries de l!adulte

•! Mr C, 37 ans,

•! Infections génitales récidivantes

•! Dysurie progressive

•! Cystoscopie normale

•! UCRM : défaut ouverture col

Débit

ml/s

0

5

Pabd

cmH2O

0

10

20

30

40

50

Vol. Uriné

ml

0

100

200

300

400

500


15 s 00:00 00:30 01:00 01:30 02:00 02:30 03:00

7,2

ST DM QM FM

Non obstrué

Equivoque

Obstrué

Qura [ml/s]

Pdet [cmH2O]

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26

20

40

60

80

100

120

140

160

Méthode ICS

Conclusion

•! Etude pression-débit : connaître la pression permiction. pour un débit

•! Définit le syndrome obstructif

•! Utile dans les dysuries de l!adulte pour préciser le mécanisme (hypoactivité, tr. relaxation sphincter)

Contrôle neurologique de la miction

N pudendal!

+!

-!

+!

O! dorsolomb.

Para! sacré

Soma. sacré!

N pelvien!

N hypoG!

Centres encéphaliques

inhibiteurs

Centre mictionnel protubérantiel

Nerf pudendal!Somatique sacré!

P! sacré!

O! dorso-lombaire!Nerf hypogastrique!

Nerf pelvien! +!

-!

+!

Lésion corticale : détrusor hyperactif!

Lésion médullaire :

- Détrusor hyperactif/hypocontractile

- Dyssynergie VS

7

Temps

sec

Qura

ml/s

Volume

ml

100

Débitmétrie Normale

T100

TQmax

TQ

TQmax

Vcomp

QMax

T TQ

Qave

T100 : Temps de miction à 100ml

TQ : Temps de miction

TQmax : Temps au débit maximum

Qmax : Débit maximum

Qave : Débit moyen

Vcomp : Volume Uriné

Temps

sec

Qura

ml/s

Volume

ml

100

Débitmétrie avec artéfact :

T100

TQmax

TQ

TQmax

Vcomp

QMax

T TQ

Qave

artéfact Siège ou débimétre

bousculé par le

patient

Débitmètre Pesée (Principe)

Amplificateur

Débit = ! volume

Précision 10%

Presque linéaire de 8 à 60 ml/s (petit diamètre)

Dépendant de la hauteur de chute pour les faibles débits

Q

La précision du calcul du débit instantané dépend de l'échantil- lonnage, du diamètre de l'entonnoir et de la hauteur de chute.

Balance

Courbe de volume obtenue après filtrage important

Petit diamètre

Hauteur Non constante si le vase est

étroit et haut !

Enregistrement de la miction dans une cuvette munie d!une balance permettant l!analyse du volume ( = poids) en fonction du temps : débit de

la miction

Débitmètre Disque Rotatif (Principe)

Amplificateur

Servo Régulateur

Disque rotatif

Moteur

Tachimètre

Vitesse du moteur : 1200 T/mn

Débit instantané

Indépendant de la hauteur de chute, analyse du volume à chaque instant en fonction du temps) précis 3%, linéaire de 3 à 120 ml/s

M

T

Q

i

Le débit est proportionnel au courant de régulation i dans la plage des mesures physiologiques

Miction dans une cuvette munie d!un disque rotatif et d!un servomécanisme permettant de maintenir constante la vitesse de rotation du disque malgré la chute de

l!urine sur le disque : le débit de la miction est proportionnel à la force de freinage exercée par l!urine sur le disque


Flow Rate ml/s

Time s

10

20

Delay time 2,5 s

Max to flow rate 23,5 ml/s

Time to max flow 3,5 s

Flow time 11,3 s

Voiding time 13,5 s

Voided volume 120 ml

Average flow rate 10,6 ml/s

Residual volume 90 ml

!!. et la morphologie de la courbe !


Flow Rate ml/s

Time s

10

20

Délai 2,5 s

Débit maximum 23,5 ml/s

Temps à débit maximum 3,5 s

Durée du flux 11,3 s

Durée miction 13,5 s

Volume uriné 120 ml

Débit moyen 10,6 ml/s

Residu 90 ml

!!. et la morphologie de la courbe !

8

Flow Rate ml/s

Time s

10

20


•! Enregistrement de la débimétrie avec cathéter intra-rectal •! renseigne sur l!existence d!une poussée abdominale per mictionnelle •! renseigne risque aggravation dysurie après BSU


peut être générée

par poussée abdominale

Débit

ml/s

0

10

20

30

40

Pabd

cmH2O

0

10

20

30

40

50

Vol. Uriné

ml

0

100

200

300

400

500


9 s 00:00 00:18 00:36 00:54 01:12 01:30 01:48

44,2

ST DM QM FM

debimetrie etude du débit mictionnel€¦ · 3 débimétrie avec pression rectale débit ml/s 0 5...

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