de l'utilisation pédagogique de ses erreurs*

Dr CHANELIERE, Dr RICHET, Dr FIGONSéminaire FPC – LYON - 15 et 16 septembre 2011

« Erreur médicale : quels enseignements en tirer ? »« Erreur médicale : quels enseignements en tirer ? »

De l'utilisation De l'utilisation pédagogique de ses pédagogique de ses erreurs*.erreurs*.

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ALERTER

APPRENDRE



● Pourquoi analyser les EI que nous rencontrons ?

● Les EIG sont non-intentionnels et non planifiés !

● Ils résultent de dysfonctionnements en série / de défaillances multiples / de causes profondes reliées entre elles / de barrières perméables.

● La correction des défaillances est efficace pour :

– améliorer la qualité des soins

– réduire la morbi-mortalité



● Soyons optimistes... (un peu quand même)

● Etude McGinn (2005)

– Service de chirurgie

– Baisse de la mortalité pour PTH de 5% à 1% en 3 ans

● Etude Rex (2000)

– Événements iatrogènes médicamenteux

– Diminution de 46 % des EIM en 2 ans et 1/2


● Les recommandations de l'OMS :

● Les EI devraient faire l'objet d'une analyse rapide et précoce

● La gravité (potentielle ou avérée) constitue un mode de sélection des situations à analyser

● Idéalement par des personnes « expertes »

● Recherchant des causes profondes systémiques

● Pour formuler des recommandations

● Et pour les diffuser rapidement et largement



● Les outils d'analyse et d'exploitation des EI a posteriori

● Brainstorming

● Analyse de processus

● Diagramme cause-effet

● Arbre de causes

● Analyse des causes racines & revue de morbi-mortalité



● Brainstorming :

● « ouvert » ● Ou guidé (exemple : technique des « 5 pourquoi »)



● Analyse de processus :


Ouverture dudossier

Prescription dumédicament

Impression de l'ordonnance

Pharmacie

Ouverture d'unmauvais dossier

Absence dunom suraperçu Absence de

relecture

Absence dunom suraperçu

Axe du temps (chronologie)


● Diagramme cause-effet


Allongement de la durée d’une consultation en Médecine générale

Méthode (organisation) Matériel (locaux, équipement)

Mains d’œuvre MatièreMilieu (contexte)

Absence de secrétaire ou secrétariat

Panne informatique

Bug logiciel médical

Matériel requis non disponible immédiatement (réserve)

Nouveau patient

Polypathologie

Motif psychiatrique

Appels téléphoniques (autres patients)

Ordonnances nombreuses ou complexes

Dossier, formulaire, lettre à compléter

Fatigue du médecin

Disparités des motifs (nombre > 4)

Existence d’un Handicap chez patient

Nouveau patient sans dossier constitué

Absence de tiers aidant quand personne âgée ou handicapée ou démente

Dossier non à jour (résultats examens)

Présence d’un externe ou interne

Consultation faite par interne

Réalisation d’un acte « complexe » (frottis, suture,…)

Plusieurs consultants sur un seul créneau


● Arbre des causes:



● Analyse des causes racines (1):

● Des méthodes multiples d'essence institutionnelle– Exemples :

● Association of Litigation And Risk Management (ALARM)

● Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)

● Principe identique : recherche (collective rétrospective):– Des défaillances des acteurs de soins (un peu)

– De tous les dysfonctionnements structurels, organisationnels, environnementaux contributifs sous-jacents (beaucoup !)



● Analyse des causes racines (2):

● … cf. théorie de Reason !

●



● Bon, et en pratique : pour nous en soins de premiers recours ?

● Peu d'initiatives !

– Culture de sécurité des soignants insuffisante ?

– Formation des soignants ?

– Contraintes temporelles liées à l'exercice libéral ?

– Pérennité de structures dédiées à l'analyse ?● Des méthodes « spécifiques »

– Pour analyser les dysfonctionnements– Pour les « classer » / hiérarchiser



● Grilles « maison »



● Grilles « maison » - bis



● Des classifications (1)




Dé

velopper la

culture de sécurité

An

alyser les causes prem

ières de

s erreurs

Dé

velopper la

culture de sécurité

An

alyser les causes prem

ières de

s erreurs

Erreur de documentation

(ordonnance imprécise)

Homme âgé de 80 ans,

consultation pour arthrose

Survenue en SP, révélée par patient, impliquant médecin

et pharmacien

Demande du patientAuto complétion du

logicielDistraction du médecinDistraction / fatigue du

pharmacien

Le médecin détecte l’erreur (suite à l’appel du patient)

Chance ?

Explications au patient sur l’origine des douleurs abdominales, et la nécessité d’un autre traitement

Epigastralgies modérées

Traitement par IPP en sus pour le patient

Dégradation réputation médecin /

pharmacien ?



Tempo du patient: perdu avant de consulter, à décrire les symptômes

Tempo du cabinet: temps avant de voir le patient, remplir le dossier, donner le rendez-vous

Tempo du patient: perdu à suivre le traitement, faire les examens, suivre les recommandations

Tempo du système médical: perdu à donner les rendez-vous, obtenir les résultats,

reconsulter

Tempo du patient: perdu à suivre le traitement…

Tempos de la maladie et du traitement:Définissent la fenêtre d’action dans le temps

Marge d’action thérapeutique

Complications, aggravations, sortie du cadre de prise en charge

● Les 4 tempos (d'après Amalberti):



Complications, aggravations, sortie du cadre de prise en charge

● Attention au cadre dans lequel s'inscrit la pratique de la Médecine Générale :

● Consultation moyenne de 16 min (DREES) ; des motifs multiples et polymorphes, un contexte psycho-social parfois prégnant : le médecin est davantage face à des tableaux cliniques qu’à des maladies, par ailleurs souvent débutantes !

● La dimension temporelle est primordiale quand on traite d’EIG en MG : considérer un horizon temporel suffisamment vaste (avant & après) par processus de prise en charge



● Synthèse (1): utilisation a posteriori

● Privilégier élément avec gravité potentielle/avérée forte● Recherche DES/LES dysfonctionnements puis des

pistes d'amélioration potentielles (« mesures correctives »)

● Puissance du groupe pour

– Ouvrir l'espace de parole– Démultiplier l'expertise

● Réceptacle naturel : groupe de pairs, ou groupe d'analyse de pratique




● Pas de méthode « clef en main » parfaite CAR la méthode n'est rien sans « l'expertise des soignants »

● Importance si possible de la présence du(des) soignant(s) impliqué(s)

– Davantage que le résultat (hypothétique mesure de correction, hypothétiquement généralisable, hypothétiquement appliquée, hypothétique résultat?)

– C'est l'instauration d'une démarche sécurité / qualité chez un soignant qui est pertinente




● Autres pistes :

– Des systèmes de déclaration ?● Dédiés● Les vigilances officielles...

– Un / des groupes d'analyse dédié ?– Ouverture vers :

● Les autres acteurs de premiers recours● L'hôpital*

* « Le diable est dans les cloisons »



● Régulation a priori ou ex ante ou en amont ?

● Prévention des risques● Démarches communes avec qualité des soins mais pas

tant l'excellence que la sécurité des soins qui est visée

– Exemples :● Cognitifs :

– Bilan de compétences– Formation continue des acteurs– Respect des standards et des recommandations– EBM

● Organisation– Gestion de la continuité des soins etc.



Merci de

votre attention

de l'utilisation pédagogique de ses erreurs*

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