Déclin  cogni*f  et  handicap  mental  Trisomie  21  

Dr  Sophie  Auriacombe  Neurologue  

Centre  Mémoire  Ressource  et  Recherche  Ins*tut  des  Maladies  Neurodégénéra*ves  (IMN)  

 Nouvelle  Aquitaine  DIU  MA2,  Lille  Séminaire  8  

Intrica*ons  neuropsychiatriques  

Strydom  et  coll:  Revue  de  liKérature  de  1997-­‐2008  (Journal  of  Policy  and  Prac*ce  in  Intellectual  Disabili*es)  

 •  Comme  l’ensemble  de  la  popula*on,  les  personnes  déficientes  

intellectuelles  (DI)  et  trisomiques  vivent  plus  longtemps.  Trisomie  21  est  la  cause  la  plus  fréquente  de  déficit  intellectuel  d’origine  géné*que.  

•  Ce  sont  surtout  les  trisomiques  qui  développent  des  démences,  pour  les  autres  groupes  de  DI,  les  données  sont  moins  claires  •  Certains  trouvent  une  prévalence  égale  à  celle  de  la  popula*on  générale,  d’autres  une  augmenta*on  de  prévalence  

•  Dans  le  cerveau  des  personnes  adultes,  il  existe  presque  toujours  des  lésions  neuropathologiques  de  maladie  d’Alzheimer  (MA)  après  40  ans  (Mann,  1988),  même  si  tout  le  monde  ne  la  développe  pas  

•  Explica*on  :  Le  chromosome  21  en  3  exemplaires  ,  gène  de  l’APP  

Le  diagnos*c  de  démence  chez  les  personnes  trisomiques  est  plus  difficile  

•  Du  fait  des  problèmes  cogni*fs  ini*aux:  – Variables  – Pas  ou  peu  documentés  

•  Pas  d’ou*ls  consensuels  •  De  la  méconnaissance  du  problème    

Strydom  et  coll:  Revue  de  liKérature  de  1997-­‐2008  (Journal  of  Policy  and  Prac*ce  in  Intellectual  Disabili*es)  

Prévalence  de  la  démence  dans  la  trisomie  •  Elle  augmente  avec  l’âge,  dans  les  deux  sexes:  

– Etude  Holland  (1998)  •  3.4%  de  30  à  39  ans  •  10.3%  de  40  à  49  ans  •  40%  de  50  à  59  ans  

– Etude  Tyrell  (2001)  •  1.4%  avant  40  ans  •  5.7%  de  40  à  49  ans  •  30.4%  de  50  à  59  ans  

Coppus,  J  Intellect  Disabil  Res.  2006  Oct;50(Pt  10):768-­‐77.Demen*a  and  mortality  in  persons  with  Down's  

syndrome  

•  Ont  étudié  506  personnes  trisomiques  de  plus  de  45  ans  

•  Diagnos*c  basé  sur  des  données  cogni*ves,  fonc*onnelles  et  physiques,  répétées  annuellement  

•  Si  déclin,  examen  plus  approfondi  et  diagnos*c  ICD  10  et  protocole  de  consensus  hollandais  

Résultats  •  Prévalence  globale  :  16.8%  •  Jusqu’à  60  ans  la  prévalence  double  tous  les  5  ans  

–  45-­‐49  ans:  8.9%  –  50-­‐54  ans:  17.7%  –  55-­‐59  ans:  32.1%  

•  Après  60  ans  :  25.6%  mais  mortalité  de  44.4%  chez  les  trisomiques  déments  et  de  10.7%  chez  les  non  déments  sur  une  période  de  3.3  ans  de  suivi  

•  Résultats  comparables  à  ceux  des  autres  études  

Les  premiers  symptômes  •  Profil  «  classique  »  

–  Perte  de  mémoire  –  Désorienta*on  –  Détériora*on  du  langage  

•  Profil  «  frontal  »  –  Changement  de  personnalité,  troubles  du  comportement  Lenteur  des  ac*vités,  du  discours,  perte  d’intérêts    et  repli  sur  soi  («  frontal  »)  

•  Déclin  fonc*onnel  •  Mais  aussi  parfois:  incon*nence,  crises  d’épilepsie  (manifesta*ons  habituellement  tardives)  

Les  manifesta*ons  fonc*onnelles  et  comportementales  

•  Déclin  de  l’hygiène  personnelle,  des  capacités  «  ménagères  »,  de  l’orienta*on  spa*ale  

•  Puis  déclin  des  ac*vités  plus  basiques:  s’habiller,  se  nourrir  

•  L’appari*on  de  troubles  du  comportement  peut  être  inaugurale:  – Soit  plutôt  irritabilité,  agressivité,  auto-­‐aggression  (alrent  l’aKen*on  plus  vite)  

– Ou  plutôt  lenteur,  apathie,  perte  d’intérêt  pour  les  autres,  moins  de  par*cipa*on  sociale  

Manifesta*ons  épilep*ques  

•  Myoclonies  du  réveil  parfois  •   Crises    généralisées  •  Parfois  problèmes  de  rigidité  musculaire,  ou  anomalies  posturales  

Résultats  •  BaKeries  de  tests  cogni*fs    

–  Plusieurs  études  soulignent  l’intérêt  de  la  Demen*a  Ra*ng  Scale  (DRS  )  mais  seulement  147  sujets  and  the  Downs  Syndrome  Mental  Status  Exam  (DMSE)  362  par*cipants  .  Donc  assez  peu  de  sujets  (et  versions  françaises  non  disponibles)  

–  Une  version  modifiée  du  SRT  a  montré  un  intérêt  dans  la  détec*on  précoce,  se  modifiant  1  à  3  ans  avant  le  diagnos*c  de  démence  ,  dans  une  étude  seulement  

–  Le  MMS  a  montré  une  u*lité  dans  une  étude,  mais  une  autre  l’a  trouvé    impossible  à  passer  chez  55%  des  sujets  

•  Problèmes:  –  Pas  de  normes  –  Longues,  pas  toujours  possibles  à  administrer  (trop  difficiles)  –  Effets  plancher  

 

Résultats  •  Ques*onnaires  aux  informants:  Souvent  meilleurs  que  les  

évalua*ons  directes  •  The  Demen*a  Screening  Ques*onnaire  for  Individuals  with  

Intellectual  Disabili*es  (DSQIID)    a  été  u*lisé  auprès  de  848  par*cipants  dans  plusieurs  études  et  toutes  ont  trouvé  le  ques*onnaire  u*le  

•  Les  ac*vités  de  base  de  vie  quo*dienne  (ADL)  sont  mieux  expliquées  par  le  niveau  de  dépendance  et  les  comorbidités  que  par  la  démence  :  seul  ques*onnaire  aidant  qui  n’est  pas  u*le  dans  le  diagnos*c  de  démence  chez  les  sujets  avec  retard  intellectuel.  

•  BaKeries  de  tests:  –  Aucune  n’est  validée    

Données  récentes  

Résultats  •  IRM  et  Pet  scan  montrent  des  anomalies  similaires  à  celles  retrouvées  dans  la  MA,  

de  façon  précoce,  dont  une  atrophie  hippocampique  progressive  •  Taux  sanguins  élevés  d’abeta  40  et  42,  et  plus  élevés  chez  les  pa*ents  présentant  

une  démence  que  chez  les  non  déments,  et  prédicteurs  de  démence  à  5  ans  •  Géné*que:  

–  APP  surtout  –  DYRK1A  is  a  serine-­‐threonine  protein  kinase  that  targets  calcineurin,  NFAT,  

CREB,  SYNJ1,  dynamin,  and  GSK3B.  Crucially,  DYRK1A  is  involved  in  tau  phosphoryla*on,  and  its  overexpression  might  contribute  to  early  onset  forma*on  of  neurofibrillary  tangles.  

–  DYRK1A  also  phosphorylates  APP,  which  results  in  amyloidogenic  APP  cleavage  that  elevates  Aβ40  and  Aβ42  accumula*on,  leading  to  brain  β-­‐amyloidosis;  therefore,DYRK1A  poten.ally  provides  a  link  between  amyloid  and  tau  pathologies.  

–  Lien  entre  polymorphisme  de  ce  gène  et  âge  de  début  de  la  démence  •  AKeintes  cholinergiques,  dopaminergiques  et  gabaergiques  (déficit  des  

interneurones  gabaergiques  dans  le  cadre  des  perturba*ons  développementales)  

     

•  49  adultes  de  25  à  65  ans  ont  bénéficié  d’une  imagerie  PIB  (Cambridge)  

•  La  première  région  à  se  «  posi*ver  »  est  le  striatum,  vers  39  ans  

•  Deux  PIB  néga*fs  malgré  démence  (non  MA?  Pb  de  diagnos*c?)  

•  Très  corrélé  au  déclin  cogni*f:  phase  pré-­‐clinique  courte?  Mais  étude  n’est  pas  longitudinale  

En  pra*que  

Un  ou*l  :  la  SIB  travail  avec  l’ADAPEI  de  la  Gironde  

Le  travail  avec  l’ADAPEI  

•  Ini*é  en  2005  autour  d’un  pa*ent  •  Constat  de  l’inadéqua*on  de  nos  tests  

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Le  partenariat  ins*tué  depuis  2008  avec  le  CMRR  du  CHU  de  Pellegrin,  permet  aux  usagers  présentant  les  premiers  signes  d’accéder  à  une  consulta.on  spécialisée.    Idée  d’u*liser  la  SIB  (Severe  Impairment  BaKery)  (SA)  Ou*l  conçu  en  1990  pour  la  MA  sévère  ,  la  SIB  forme  abrégée  sur  50  points  a  été  adaptée  (  Docteur  Hugonot-­‐Diener,  GRECO).  Le  but  de  ceKe  baKerie  est    d‘analyser  les  différents  domaines  cogni*fs  sur  la  base  des  capacités  cogni.ves  résiduelles  de  ces  malades.    Sont  évaluées  l‘interac.on  sociale,  l‘orienta.on,  l‘aFen.on,  le  langage,  la  mémoire,  les  praxies,  et  les  fonc.ons  visuo-­‐spa.ales.      

         

Les enjeux Pourquoi instaurer un partenariat avec le centre mémoire du CHU Pellegrin?

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Rappel  Défini,on  • Evaluer  les  capacités  cogni*ves  de  personnes  déficientes  intellectuelles  présentant  une  trisomie  21  à  différents  moments  de  leur  vie.  Mesurer  les  écarts  entre  2  tests  dans  la  perspec*ve  de  repérer  d’éventuelles  pertes  de  capacités  (début  de  démence  type  Alzheimer).    

Pour  qui  ?  • Personnes  présentant  une  trisomie  21  avec  une  déficience  intellectuelle  légère,  moyenne,  sévère.    

Comment  • Psychologue  de  l’ADAPEI  extérieur  à  l’ins*tu*on.  • Grille  SIB.  

Quand  ?  Les  règles  de  passa*on  de  la  SIB  à  l’ADAPEI  (SA):  1er  test  entre  25  et  30  ans  à  l’entrée  dans  l’établissement  pour  adultes  confirmé  par  un  2nd  test  1  an  après  de  façon  à  définir  un  repère  puis:  -­‐ classiquement  ,  avant  40  ans,  test  renouvelé  tous  les  5  ans    -­‐ classiquement    à  par*r  de  40  ans,  test  renouvelé  tous  les  ans.    En  phase  de  doute  revenir  sur  un  rythme  de  tests  trimestriels  (deltas  >=10)  ou  annuels  (deltas  >5)  et  à  la  demande  du  centre  mémoire.    

     

Comment se passe le test ?

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Lieu  • Une  pièce  calme,  sans  éléments  de  distrac*on  majeurs,  où  la  personne  est  confortablement  installée  (table,  chaise).  L’évaluateur  se  place  en  vis-­‐à-­‐vis  avec  la  personne.      Temps  indica,f  de  passa,on  :  entre  15  et  25  minutes.  

Recommanda,ons  pra,ques  pour  la  passa,on:  • La  personne  est  prévenue  la  veille  qu’elle  va  rencontrer  un  psychologue  extérieur  à  l’ins*tu*on  pour  passer  un  test.  Lui  demander  son  accord.  • Avant  de  démarrer  le  test  et  de  recevoir  la  personne,  le  psychologue  s’assure  qu’il  dispose  du  kit  complet  et  que  les  éléments  du  kit  ne  sont  pas  visibles  pour  la  personne  à  évaluer.  • Dès  la  prise  de  contact,  le  test  démarre  et  la  ques*on  1  est  posée.  • L’évaluateur  doit  présenter  les  tâches  comme  elles  sont  décrites  en  cherchant  à  respecter  au  plus  prés  les  formula*ons  et  en  veillant  à  ne  pas  expliquer  les  instruc*ons.    • Les  items  sont  présentés  d'une  manière  fluide,  et  de  façon  à  meKre  à  l'aise  et  à  amener  une  réponse  naturelle.    • La  SIB  est  composée  de  tâches  simples  qui  doivent  être  présentées  avec  des  indices  gestuels  quand  cela  est  énoncé.    

Comment se passe le test ?

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«  Je  m’appelle…  (Prénom,  Nom  )  J’aimerais  que  vous  essayiez  de  vous  rappeler  mon  nom  parce  que  je  vous  le  demanderai  plus  tard  »  Pause  «  Quel  est  mon  nom  ?  »  «  Oui,  je  m’appelle…  »      Répéter  si  nécessaire  (3  fois  au  maximum).  Indiquer  en  commentaires  le  nombre  de  répé**ons  nécessaires  et  reproduire  ce  qui  a  été  res*tué.      2  points  =  il  répète  correctement  1  point  =  Tout  nom  qui  lui  ressemble  ou  prénom  seulement  0  point  =  pas  de  réponse  ou  erreur  

 

«  Ici,  dans  quelle  ville  sommes-­‐nous  ?  »  Encouragement  :  «  Est-­‐ce…,  …  ou…  ?  »  (ville  correcte  et  2  alterna*ves)  Indiquer  en  commentaire  la  réponse  donnée.        2  points  =  correct  spontanément  1  point  =  correct  après  encouragement.  Ville  de  résidence  admise.  0  point  =  sans  rapport  avec  le  lieu  présent    

Comment se passe le test ? Exemples de questions

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•  «  Dans  quoi  boit-­‐on  du  café  ?  »  •   Encouragement  «  Dans  quel  récipient  (vaisselle)  boit-­‐on  du  café  ?  »  •  Reformuler  avec  une  autre  boisson  si  vraiment  nécessaire  (thé,  chocolat,  lait).  •     •  2  points  =  tasse  ou  bol    •  1  point  =  alterna>ve  proche  (ex  :verre,  cafe>ère)  ou  correct  après  encouragement  •  0  point  =  mot  sans  rapport  (ex  :  assieFe)  

•  Montrer  une  photo  de  tasse  :  «  qu’est  ce  que  c’est  ?  »  •  Indiquer  en  commentaire  la  réponse  donnée  •     •  2  points  =  tasse  •  1  point  =  alterna>ve  proche  (ex  :  verre,  bol)  •  0  point  =  pas  de  réponse  ou  réponse  totalement  fausse  

•  «  Montrez-­‐moi  comment  on  s’en  sert  »  •  (l’évaluateur  a  encore  la  photo  sur  la  table)  •  Noter  en  commentaire  le  nombre    d’encouragements  nécessaires.    •     •  2  points  =  démonstra>on  proche  •  1  point  =  geste  approxima>f  •  0  point  =  pas  de  geste  ou  faux  

Comment se passe le test ? Exemples de questions

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•  Les  résultats  remplissent  leur  fonc*on:    à ATTIRER  L’ATTENTION,  ALERTER  ou  APPUYER  un  doute.  

à  Bonne  stabilité  du  test  par  rapport  aux  changements  de  psychologues    à  condi*on  de  maintenir  des  passa.ons  respectueuses  du  protocole  et  d’être  vigilants  sur  les  exigences  modérées  à  appliquer  autour  des  ques*ons  liées  au  nom  du  psychologue  (noms  complexes  à    reproduire  et  retenir).  

•  Niveau  de  seuil  de  sensibilité  et  d’alerte  à  consolider  en  fonc*on  du  retour  d’expérience.    

 

Face  à  l’hétérogénéité  des    capacités  des  personnes  rencontrées  en  consulta*on  spécialisée,    il  est  également  nécessaire  de  tracer  ce  que  chacun  "ne  fait  plus"  dans  chacun  des  champs  du  triptyque  sur  lequel  le  diagnos*que  peut  être  établi:  

•  Humeur  et  comportement  •  Ac*vités:  les  ac*vités  examinées  dans  la  popula*on  habituelle  (pertes  dans  l’usage  du  

téléphone,  des  transports,  la  ges*on  des  finances  ,  des  médicaments)  ne  sont  pas  adaptées  à  une  popula*on  déficience  intellectuelle  à  ou.ls  à  proposer    

•  Capacités  cogni*ves:  maintenir  et  déployer  la  grille  SIB            

Résultats SIB - constats

Le GTN-ODPD adapté du DSQIID* (Dementia Screening Questionnaire), peut servir au repérage précoce des adultes ayant une déficience intellectuelle chez qui on soupçonne des signes précoces d’un léger trouble cognitif ou de la démence (..). N’est pas un instrument d’évaluation ou de diagnostic, mais plutôt un outil de dépistage administratif que les membres du personnel et les fournisseurs de soins de la famille peuvent utiliser pour noter le déclin fonctionnel et les problèmes de santé, ainsi que les renseignements utiles en vue d’une évaluation approfondie. Il est recommandé d’utiliser cet outil chaque année ou selon les indications pour les adultes d’au moins 40 ans présentant le syndrome de Down, et pour les autres personnes à risque ayant une déficience intellectuelle lorsqu’on soupçonne la présence d’un changement cognitif chez ces personnes.

(10)Caractérisation générale de la santé physique actuelle : Excellente/Très bonne/Bonne/Assez bonne/Faible Apparition récente des crises (comitiales) Manifestation à long terme des crises Crises à l’enfance n’ayant pas lieu à l’âge adulte Aucun historique de crises Historique du diagnostic Y a-t-il déja eu un diagnostic de trouble léger de la cognition [TLC] ou de démence? [ ] Non [ ] Oui, un TLC Date du diagnostic : [ ] Oui, la démence Date du diagnostic :Type de démence : Diagnostiqué par : □Gériatre □Neurologue □Médecin □Psychiatre □Psychologue □Autre : (11)Comparativement à il y a un an, sa santé physique actuelle est : (12)Comparativement à il y a un an, sa santé mentale est : Beaucoup mieux Plutôt mieux Presque la même Un peu moins bonne Pire Déficience visuelle Aveugle (vision nulle ou très limitée) Vision corrigée par des lunettes Déficience auditive Sourd (audition nulle ou très limitée) Audition corrigée par une prothèse auditive Mobilite réduite Aucune mobilite – utilise un fauteuil roulant Aucune mobilite – est déplace à l’aide d’un fauteuil roulant

A toujours éte le cas A toujours éte le cas, mais s’est empiré Nouveau symptôme au cours de la dernière année Ne s’applique pas (19)Activités de la vie quotidienne A besoin d’aide pour se laver A besoin d’aide pour s’habiller S’habille de façon inappropriée (p. ex., à l’envers, de façon incomplète, ne prend pas en compte les températures) Se déshabille de façon inappropriée (p. ex. en public) A besoin d’aide pour manger (couper les aliments, bouchées, suffocation) A besoin d’aide pour utiliser la salle de bain (trouver la salle de bain, élimination et proprete ) Incontinent (y compris des accidents occasionnels) (20)Langage et communication N’amorce pas de conversations Ne trouve pas ses mots Ne suit pas des directives simples Semble être perdu pendant une conversation Ne lit pas N’écrit pas (y compris son propre nom)

Pourquoi  faire  le  diagnos*c?  Quel  bilan?  

Pour  faire  le  diagnos*c  dans  ceKe  popula*on  •  Même  bilan  que  dans  la  popula*on  générale:  

– Documenter  un  déclin  cogni*f  •  De  l’importance  d’avoir  une  mesure  de  base+++  

– Documenter  un  déclin  fonc*onnel  – Et  éventuellement  comportemental  

•  Faire  un  diagnos*c  différen*el:  hypothyroidie,  dépression,  vasculaire…  

•  Et  scanner  cérébral,  bilan  biologique,  EEG  éventuellement  

•  Ponc*on  lombaire?    

Pourquoi  faire  ce  diagnos*c?  •  Pour  adapter  l’environnement  et  ses  exigences  

–  Passer  d’un  cadre  «  éduca*f  »  à  un  cadre  plus  souple,  plus  adapté  

•  Pour  surveiller  les  comorbidités  vasculaires    (ex:  obésité)  et  la  dépression  

•  Pour  u*liser  les  médicaments  à  notre  disposi*on  •  Eviter  la  iatrogénie  (neurolep*ques)  •  Eviter  les  comportements  inadaptés  

–  Soit  surs*muler  –  Soit  au  contraire  an*ciper  trop  vite  la  perte  d’autonomie  

Pourquoi  faire  ce  diagnos*c?  

•  Et  prévoir  la  ré-­‐orienta*on  et  les  structures  adaptées+++  – Au  domicile  :  aide  de  la  MDPH,  puis:  – EHPAD?  – MAS?  

Conclusions  

•  La  survenue  d’une  démence  change  les  perspec*ves  et  le  pronos*c  chez  les  personnes  déficientes  mentales  comme  chez  les  autres  personnes:  – Elle  bouleverse  l’équilibre  familial,  notamment  les  parents  

•  Elle  est  non  obligatoire  mais  fréquente  dans  la  trisomie  après  40-­‐45  ans  

•  Dans  toutes  les  déficiences  mentales  ,  un  niveau  «  de  base  »  devrait  être  connu