SESSION IADE CURARES Dr Frdric WIERRE Ple dAnesthsie CHRU de Lille

Dcurarisation

Diapositive 1

DECURARISATION PHARMACOLOGIQUEFrdric WIERRECHU Lille

Session IADE

JLAR 2009

Diapositive 2

-6% toujours -26% souvent -55% parfois -13% jamais

Diapositive 3

POURQUOI REVERSER LES CURARES?

LA CURARISATION RESIDUELLE

Dfinition: Rapport T4/T1 ladducteur du pouce < 0,9 lorsdu rveil de lanesthsie

Diapositive 4INCIDENCE DE LA CURARISATION RESIDUELLE EN FRANCE

568 patients conscutifs sur 3 mois curariss par du vcuronium T4/T1< 0,7 en SSPI: 42% (239)T4/T1< 0,7: 33% (145)

435 patients extubs au blocT4/T1< 0,9: 62% ( 271)

1 seul patient a bnfici dune dcurarisation pharmacologique

Diapositive 5

INCIDENCE DE LA CURARISATION RESIDUELLE EN FRANCE

T4/T10,9

Eriksson et al. Anesthesiology 1997

Diapositive 13

CONSEQUENCES DE LA CURARISATION RESIDUELLE- Diminution du tonus du sphincter infrieur de lsophagemmHg 150 * : p0,9

T4/T1

Eriksson et al. Anesthesiology 1997

Diapositive 14

CONSEQUENCES DE LA CURARISATION RESIDUELLE

- Incoordination pharyngo-larynge - Diminution du tonus du SIO

Inhalation larynge dun liquide opaque dgluti si T4/T10,7 Berg et al Acta anesth scand 97;41:1095-1103

Diapositive 16CONSEQUENCES DE LA CURARISATION RESIDUELLE

LA CURARISATION RESIDUELLE NA AUCUN BENEFICE ELLE EST DANGEREUSE POUR LE PATIENT

Diapositive 17PEUT ON EVITER LA CURARISATION RESIDUELLE ?

Faire le diagnostic par le monitorage

Dcurarisation pharmacologique

Baillard et al. BJA 2005

Diapositive 18DECURARISATION PHARMACOLOGIQUEIndications de la curarisation en anesthsie:Confrence de consensus SFAR 1999

La dcurarisation pharmacologique est recommande si la dcurarisation complte ne peut tre affirme.

LE DOUTE DOIT BENEFICIER AU PATIENT

Diapositive 19

DECURARISATION PHARMACOLOGIQUEINHIBITEUR DE LACETYLCHOLINESTERASE-Mcanisme daction:Inhibition rversible de lactylcholinestrase Augmentation de lactylcholine dans la fente synaptique (ts les R muscariniques) Augmentation de la comptition avec les curares non dpolarisants au niveau des rcepteurs cholinergiques: loi daction de masse Acclre une dcuraristion physiologique dbute

Choline + Actate

Ach E

A CHOL

CND

INHIBITEUR DE LACETYLCHOLINESTERASE

R cholinergique Post synaptique

Diapositive 20

INHIBITEUR DE LACETYLCHOLINESTERASEPHARMACOLOGIE

-

Il existe trois molcules inhibitrices de lacetylcholinesterase:Neostigmine Edrophonium Pyridostigmine

-

Une seule molcule disponible en France La nostigmine:Dlai daction variable 7 15 minutes Demi-vie dlimination 60 120 minutesCrainte de recurarisation faible si injection au moment opportun

Mtabolisme hpatique limination rnale

Diapositive 21

NEOSTIGMINEDELAI DACTION Le dlai daction varie de 7 15 minutes et dpend de:- De la profondeur du bloc au moment de lantagonisationTemps de recuperation du twitch(min)

Kirkegaard H et al.Can J Anesth 96Twitch avt neostigmine % du controle

- De la dose de lantagoniste

Donati F et al Anesthesiology 89

Diapositive 22-

NEOSTIGMINEDELAI DACTIONDe la dure daction du curare utilis

Baurain MJ et al .BJA 1996

Diapositive 23-

NEOSTIGMINEDELAI DACTIONDe la prsence ou non dun halogn

Reid et al..Can J Anest 2000

-

De la temprature:Heier et al.Anesthesiology 2002;97:90-5

De lantagoniste utilis

Diapositive 24-

NEOSTIGMINEEFFETS INDESIRABLES ET POSOLOGIEEFFETS INDESIRABLESpar augmentation du tonus parasympathique:Bradycardie pouvant aller jusqu lasystolie Bronchospasme Augmentation de la motricit digestive Hyperscrtion bronchique hyper salivation

Association latropine(mme si patient tachycarde)

-

Augmentation des nauses/vomissements ?Tramer et al.BJA 1999.

-

POSOLOGIE (SFAR 1999)Nostigmine: 40g/kg Atropine: 10 15 g/kg Augmentation des doses?- Ne correspond pas aux recommandations de la SFAR - Inutile car effet plateau vers 50 g/kg - Voire mme dangereux car risque de fasciculation et de fatigue au TOF

Diapositive 25

NEOSTIGMINECONTRE INDICATION Indications de la curarisation en anesthsieConfrence de consensus SFAR 1999:

Il nexiste pas de contre indication pharmacologique, en dehors de circonstances exceptionnelles .- Trouble de conduction instable - hyper ractivit bronchique instable

Monitorage ECG, SpO2, curamtre

DECISION MEDICALE

Diapositive 26

ALGORITHME DECISIONNEL POUR LA DECURARISATION PHARMACOLOGIQUETOF0-1 2-3 4

attendre

curare action longue

curare action intermdiaire

Attendre

reverser T4/T1