curarisation et décurarisation en 2010 · intubation plus facile avec curare (103,812 cas) 6,74...
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Curarisation et décurarisation en 2010
François DonatiProfesseur
Université de Montréal
Département d‟anesthésiologieUniversité Laval22 novembre 2010
Déclaration
Consultant pour Merck (feu Schering Plough)
Objectifs
Apprécier les avantages et les désavantages de la curarisation pour une anesthésie
Connaître les critères de curarisation résiduelle
Prévenir et prendre en charge la curarisation résiduelle
Anticiper les changements que pourraient procurer le sugammadex
Plan
Pourquoi curariser?
Curarisation résiduelle:
physiologie
incidence
conséquences cliniques
prise en charge
Sugammadex
Plan
Pourquoi curariser?
Curarisation résiduelle:
physiologie
incidence
conséquences cliniques
prise en charge
Sugammadex
A-t-on besoin de curares?
Intubation trachéale
Rémifentanil
Dispositifs autres que le tube endotrachéal
Meilleures conditions chirurgicales
Améliorer la ventilation
Échecs fréquents sans curare
0%
20%
40%
60%
80%
100%
% o
f p
ati
en
ts
Alf 12,5 Alf 30 Remi 3 Remi 4 Sux 1
Impossible
Poor
Good
Excellent
Kopman et al. A&A 2001 93 954Andrews et al. Acta Anaesth Scand 1999; 43: 4Klemola et al. Acta Anaesth Scand 2000; 44: 465
Échecs à l‟urgence
0
5
10
15
20
25
30
Failure Attempts
>3
Failure Attempts
>3
RSI Sedation
Walls, 2000
Li, 1999
Sackles, 1998
Kovacs et al. Can J Anesth 2004 51 174
%
Visez des conditions excellentes
0
20
40
60
80
100
Excellent Good Poor
% o
f p
ati
en
ts
Hoarseness
Cord lesions
Mencke et al. Anesthesiology 2003 98 1049
Conditions d‟intubation meilleures avec curare
0%
20%
40%
60%
80%
100%
% o
f p
ati
en
ts
Roc 0.6 - Alf 15 No Roc - Alf 40
Impossible
Poor
Good
Excellent
Combes et al. BJA 2007 99 276
Voix rauque et mal de gorge
0
10
20
30
40
50
60
Roc 0.6 - Alf 15 Roc 0 - Alf 40
% o
f p
ati
en
ts
PACU
24 hr
Combes et al. BJA 2007 99 276
Incidence d‟intubation difficile:Intubation plus facile avec curare (103,812 cas)
6,74
5,05
3,85
0
2
4
6
8
No NMDB Non-depolarizing Depolarizing
% o
f p
ati
en
ts
Lundstrom et al. BJA 2009; 103: 283
Conditions chirurgicales
0%
20%
40%
60%
80%
100%
% o
f p
ati
en
ts
Placebo Vecuronium
Poor
Acceptable
Good
Excellent
King et al. Anesthesiology 2000; 93: 1392
Même aux soins…
Papazian et al. NEJM 2010; 363: 1176
Plan
Pourquoi curariser?
Curarisation résiduelle:
physiologie
incidence
conséquences cliniques
prise en charge
Sugammadex
Physiologie
Effets sur:
Le système respiratoire
Les voies aériennes supérieures
La probabilité d‟inhalation
Définition
20e siècle: T4/T1 < 0,7
21e siècle: T4/T1 < 0,9
60
70
80
90
100
110
Control 60 70 80 90 100
TOF ratio (%)
Ins
p. fo
rce (
cm
H2O
)
Ali HH et al. Br J Anaesth 1975; 47: 570-4
Critère traditionnel: T4/T1 > 0.7
Effet différentielvoies aériennes>déglutition>système respiratoire
0
20
40
60
80
100
0,4 0,6 0,8 1
TOF ratio
% b
as
eli
ne
FVC
Tongue
Swallow
FIV1
Eikermann Am J Resp Crit Care Med 2007 175 9
0
50
100
150
Control TOF
0.6
TOF
0.7
TOF
0.8
TOF >
0.9
Resti
ng
to
ne (
mm
Hg
)
Eriksson et al. Anesthesiology 1997; 87: 1035
Tonus de l‟œsophage supérieur:effet jusqu‟à T4/T1 = 0,9
Critère pour curarisation résiduelle: T4/T1 < 0,9
T4/T1 > 0,7 passé
Un reflet de la fonction respiratoire
T4/T1 > 0,9 plus sécuritaire
Tient compte des voies aériennes
Plan
Pourquoi curariser?
Curarisation résiduelle:
physiologie
incidence
conséquences cliniques
prise en charge
Sugammadex
Incidence de curarisation résiduelleCritère T4/T1 < 0,9
0
20
40
60
80
100
1970 1980 1990 2000 2010
Year
% I
nc
ide
nc
e
Long acting
Intermediate
acting
Data from Naguib et al. BJA 2007 98 302 and others
Facteurs
Anticholinestérasique ou non
Type de curare
Monitorage
Rocuronium vs pancuronium
0
20
40
60
80
100
Pancuronium Rocuronium
% o
f p
ati
en
ts
Arrival in PACU
30 min later
Murphy et al. Anesthesia & Analgesia 2004; 98: 193
AMG vs pas de stimulateur
0
10
20
30
40
50
<0.7 0.7-0.9 >0.9
TOF ratio
Nu
mb
er
of
pati
en
ts
AMG
No monitor
Gatke et al. Acta Anaesthesiol Scand 2002 46 207
AMG vs stimulateur conventionnel
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
<0.7 0.7-0.9 >0.9
TOF ratio
Nu
mb
er
of
pati
en
ts AMG
Conventional
Murphy et al. Anesthesiology 2008 109 389
Néostigmine donnée à
Murphy et al. Anesthesiology 2008 109 389
AMG Conventionnel
4 twitches 84 % 88 %
3 twitches 7 % 2 %
2 twitches 7 % 9 %
1 twitch 2 % 1 %
Dose rocuronium 69 mg 72 mg
Problèmes respiratoires
Murphy et al. Anesthesiology 2008 109 389
AMG Conventional
Saturation < 90%
Pendant le transport
0 % 21 %
Saturation < 90%
Salle de réveil
0 % 21 %
Manoeuvre
Pendant le transport
0 % 11 %
Manoeuvre
Salle de réveil
0 % 4 %
Plan
Pourquoi curariser?
Curarisation résiduelle:
physiologie
incidence
conséquences cliniques
prise en charge
Sugammadex
Complications respiratoires et curarisation chez 7459 patients
Sans complications (99,2%)
Group with complications (0,8%)
Hypoxémie sévère (< 90% avec O2): 59%
Obstruction: 34%
Hypoxémie modérée (90-93% avec O2): 20%
Ne peut pas respirer profondément: 11.5%
Faiblesse musculaire: 9%
Détresse respiratoire: 8%
Réintubation: 6%
Murphy et al. A&A 2008 107 130
Complications et T4/T1
0
20
40
60
80
100
< 0.7 0.7-0.9 > 0.9
TOF Ratio
% Patients
Complications
No Complications
Murphy et al. A&A 2008 107 130
Curarisation résiduelle
0
20
40
60
80
100
Panc Atra & Vec
% o
f P
ati
en
ts
TOF > 0.7
TOF < 0.7
Berg et al.Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41: 1095-1103
Atélectasie
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Panc Atra & Vec
Co
mp
licati
on
s (
%)
TOF > 0.7 TOF < 0.7
Berg et al.Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41: 1095-1103
Facteurs ayant un impact sur la mortalité
Facteur Rapport de cotes
P
Disponibilité de l‟anesthésiologiste 0,455 <0,01
Pas de changement d‟anesthésiologiste 0,444 0,05
Infirmière anesthésiste à temps plein 0,408 <0,01
Deux personnes à l‟émergence 0,687 0,05
Neutralisation des curares 0,101 <0,01
Arbous et al. Anesthesiology 2005 102:257
Plan
Pourquoi curariser?
Curarisation résiduelle:
physiologie
incidence
conséquences cliniques
prise en charge
Sugammadex
Management of Residual Paralysis
Intermediate acting drugs
Monitoring
Anticholinesterase agents
Effet plafond
Les anticholinestérasiques inhibent l‟acétylcholinestérase
Moins d‟acétylcholine est détruite
L‟acétylcholine et le curare agissent de façon compétitive
Mais: La limite est quand l’inhibition atteint 100%
Effet plafond
At 60% T1 block At 95% T1 block
Bartkowski R. Anesthesia & Analgesia 1987; 66: 594
Les doses plafond se retoruvent en clinique
0 20 40 60 80
Time to TOF = 0.8 after neostigmine (min)
0 µg/kg
20 µg/kg
35 µg/kg
50 µg/kg
McCourt et al. Anaesthesia 1999; 54: 651
At 25% T1
At 10% T1
Neostigminedose
Le temps de récupération est long!
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
0 5 10 15
Time after neostigmine 50 µg/kg given at 2 twitches
(min)
TO
F r
ati
o
Cisatracurium
Rocuronium
Kopman et al. Anesthesia&Analgesia 2004; 98: 102
Et il dépend du nombre de twitches
Kirkegaard et al. Anesthesiology 2002; 96:45
TOF = 0.9
TOF = 0.8
TOF = 0.7
Number of twitches 1 2 3 4
Attendre ou pas?
La décurarisation est plus longue à partir de 1 twitch que de 4
Mais il faut attendre de 1 à 4 twitches
Laquelle des stratégies donne le temps total le plus court?
Temps total après administration de rocuronium
0 10 20 30 40 50 60
Spont
No twitch
1%
10%
25%
Time (min)
T1<25% Reversal T1<25% T125%-TOF 0.9
Bevan et al. Anesthesia&Analgesia 1999; 89: 333
Néostigmine donnée à:
Actual TOF Ratio
Drenk et al. Anesthesiology 1989; 70: 578-581
Difficile de détecter T4/T1 > 0.4
0
20
40
60
80
100
<.40 .41-.50 .51-.60 .61-.70 >.7
Dete
cti
on
rate
(%)
Curarisation “aveugle”
0 10 20 30 40 50 60
Spont
No twitch
1%
10%
25%
Time (min)
T1 < 25% Reversal T1 < 25% TOF < 0.4 Blind Paralysis
Bevan et al. Anesthesia&Analgesia 1999; 89: 333
Néostigmine à:
De T4/T1 0,4 à 0,9
Fuchs-Buder et al. Anesthesiology 2010 112 34
0 5 10 15 20 25 30
0
10
20
40
Do
se
(µ
g/k
g)
Time (min)
Plan
Pourquoi curariser?
Curarisation résiduelle:
physiologie
incidence
conséquences cliniques
prise en charge
Sugammadex
Rocuronium + sugammadex
R + S RSKd = 0.045 à 0.1 µM
Selon la littérature
À T2: 2 mg/kg
À PTC 1-2: 4 mg/kg
Comme secours: 16 mg/kg
De T2 à T4/T1 = 0,9(moyenne – extrêmes)
Flockton et al. BJA 2008 100 622
0 5 10 15 20 25 30
Sugammadex
2 mg/kg
Neostigmine
50 µg/kg
Time (min)
Bloc profond: PTC=2(moyenne – extrêmes)
Jones et al. Anesthesiology 2008 109 816
0 50 100 150 200
Sugammadex
4 mg/kg
Neostigmine
70 µg/kg
Time (min)
Rocuronium-sugammadex vs succinylcholine
Lee et al. Anesthesiology 2009; 110: 1020
6,2
10,9
4,4
7,1
0 2 4 6 8 10 12 14
Roc 1.2 -sug 16
Sux 1.0
Time (min)
T10
T90
Qu‟arrive-il au sugammadex?
Approuvé en Europe. Aux États-Unis, la FDA a émis un avis
défavorable „not approvable letter‟ (août 2008)
Inquiétudes au sujet de l‟hypersensibilité. Incidence < 1%.
Chez un volontaire: réaction d‟hypersensibilité. Première exposition au sugammadex. Pas de traitement.
Six individus: hypersensibilité possible (après 32 mg/kg).
Naguib & Brull Curr Opin Anaesth 2009 22 483
Utilisation ailleurs
Europe > 50,000 patients
Utilisation ciblée: obèses, ORL, laparoscopie
Japon: utilisation fréquente
Problème: Coût (70 € pour 200 mg – $100)
Décurarisation moins fréquente
Allergie
Sugammadex: les dangers
Curarisation excessive
Coûts de décurarisation importants
Abandon du monitorage
Tentation de diminuer les doses
Analgésie et anesthésie insuffisantes
Approche désinvolte
Recommandations
Number of
TOF
twitches
Other data Any intermediate
blocker
Rocuronium or
vecuronium only
0 PTC = 0 Wait for 4 twitches Sugammadex, 8-16
mg/kg
0 PTC ≥ 1 Wait for 4 twitches Sugammadex, 4
mg/kg
1-3 Wait for 4 twitches Sugammadex, 2
mg/kg
4 TOF fade present Neostigmine, 0.05
mg/kg
Sugammadex, 2
mg/kg
4 No TOF fade seen or
felt
Neostigmine, 0.02
mg/kg
4 Mesured T4/T1 ≥ 0.9 Reversal not
required
Reversal not
required
Les bonnes pratiques donnent de bons résultats
Baillard et al. BJA 2005 95 622
0
25
50
75
100
125
150
1995 2000 2002 2004
Dose (% ED95/hr)
Monitoring (%)
Reversal (%)
TOF < 0.9 (%)
