ARTHROSEARTHROSE

DES MEMBRESDES MEMBRES

Arthrose: Généralités

- C’est une maladie du cartilageC’est une maladie du cartilage- la plus fréquente des maladies articulairesla plus fréquente des maladies articulaires

- maladie non inflammatoiremaladie non inflammatoire- apparaît entre 55 et 74 ans- apparaît entre 55 et 74 ans

- Genoux 41 %, les mains 30 %, les hanches 20 %.Genoux 41 %, les mains 30 %, les hanches 20 %.- - la détérioration du cartilage articulaire est suivie de la la détérioration du cartilage articulaire est suivie de la formation d’os nouveau (ostéophytes, condensation formation d’os nouveau (ostéophytes, condensation osseuse), de géodes au sein de la condensationosseuse), de géodes au sein de la condensation

L’arthrose est une affection dégénérative du L’arthrose est une affection dégénérative du cartilage, on distingue :cartilage, on distingue :  

- - l’l’arthrose primitivearthrose primitive : vieillissement : vieillissement physiologique du cartilagephysiologique du cartilage

- - l’l’arthrose secondairearthrose secondaire : vieillissement : vieillissement prématuré du cartilage résultant d’un vice architectural prématuré du cartilage résultant d’un vice architectural congénital ou acquis de l’articulation entraînant une congénital ou acquis de l’articulation entraînant une zone d’hyperpression et de frottement zone d’hyperpression et de frottement excessifexcessif

CoxarthroseSymptomatologie

la douleurplus tardivement, la raideur , la boiterie, l’attitude vicieuse

Examen cliniqueExamen radiologique

signes radiologiques communs à toutes les coxarthrosesmesures des angles

Etiologiescoxarthrose secondaires

à une malformation congénitaleà une malformation acquise dans l’enfanceà une maladie de la hanche altérant le cartilage

coxarthrose primitivePronosticTraitement

traitement médicaltraitement chirurgical

indications

- grande fréquence des formes grande fréquence des formes secondaires à une malformation de secondaires à une malformation de hanchehanche

- pronostic fonctionnel sévère - pronostic fonctionnel sévère

- place importante de la chirurgie- place importante de la chirurgie

CoxarthroseCoxarthrose=Arthrose de hanche=Arthrose de hanche

I/ Symptomatologie de la coxarthroseI/ Symptomatologie de la coxarthrose

-1)1) la douleurla douleur- inguinale (habituellement) elle irradie parfois à la face inguinale (habituellement) elle irradie parfois à la face

antérieure de la cuisseantérieure de la cuisse - peut se limiter au genou - peut se limiter au genou

devant toute douleur du genou, un examen devant toute douleur du genou, un examen soigneux de la hanche est indispensable soigneux de la hanche est indispensable

- apparition progressiveapparition progressive

- rythme mécanique ++rythme mécanique ++

I/ Symptomatologie de la coxarthrose

2) plus tardivement2) plus tardivement,,la raideurla raideur : impotence pour certains gestes de la vie: impotence pour certains gestes de la vie

l’attitude vicieusel’attitude vicieuse (allongement ou raccourcissement du (allongement ou raccourcissement du membre)membre)

la boiteriela boiterie

II/ Examen clinique de la coxarthroseII/ Examen clinique de la coxarthrose

• L’inspectionL’inspection du patient debout du patient debout- boiterie à la marche- boiterie à la marche- plus tard une attitude vicieuse en flexum- plus tard une attitude vicieuse en flexum

• L’examen en décubitusL’examen en décubitus - étudie surtout la mobilité de la coxo-fémorale - étudie surtout la mobilité de la coxo-fémorale limitation douloureuse d’un ou plusieurs mouvementslimitation douloureuse d’un ou plusieurs mouvements

- Point douloureux à la pression inguinale- Point douloureux à la pression inguinale

- Plus tardivement, attitude irréductible dite vicieuse de - Plus tardivement, attitude irréductible dite vicieuse de la cuisse sur le bassin en flexum, rotation externe, adductionla cuisse sur le bassin en flexum, rotation externe, adduction

III/ Examen radiologique

Indispensable pour affirmer la coxarthrose, préciser l’étiologieIndispensable pour affirmer la coxarthrose, préciser l’étiologie

Cliché du bassin de face en position debout et cliché de la hancheCliché du bassin de face en position debout et cliché de la hanche douloureuse face + profil+ faux profil de Lesquesnedouloureuse face + profil+ faux profil de Lesquesne

Signes radiologiques communs Signes radiologiques communs à toutes les coxarthrosesà toutes les coxarthroses

pincement pincement localisélocalisé de de l’interlignel’interligne en général supéro- en général supéro-externeexterne

OstéophytoseOstéophytose à la périphérie des à la périphérie des surfaces cartilagineusessurfaces cartilagineuses

Condensation osseuse sous Condensation osseuse sous chondralechondrale

GéodesGéodes

2 - L’analyse des clichés est indispensable pour 2 - L’analyse des clichés est indispensable pour apprécier le caractère primitif ou secondaireapprécier le caractère primitif ou secondaire

Il faut examiner la forme de la tête, mesurer les angles +++Il faut examiner la forme de la tête, mesurer les angles +++

IV/ Étiologie de la coxarthroseIV/ Étiologie de la coxarthrose

AA-- coxarthroses secondaires coxarthroses secondaires1) à une malformation congénitale1) à une malformation congénitale

dysplasie luxantedysplasie luxantedysplasie protrusivedysplasie protrusive

2) à une malformation acquise dans l’enfance2) à une malformation acquise dans l’enfance3) à une maladie de la hanche altérant le cartilage3) à une maladie de la hanche altérant le cartilage

fracture articulairefracture articulaireostéonécrose de la tête fémoraleostéonécrose de la tête fémoralearthritearthrite

B- coxarthroses primitives

Dysplasie luxanteDysplasie luxante la plus fréquente des malformations composées en proportions très variablesla plus fréquente des malformations composées en proportions très variables• d’une insuffisance cotyloïdienned’une insuffisance cotyloïdienne :

- - angle VCE trop fermé (insuffisance de couverture de la tête), angle VCE trop fermé (insuffisance de couverture de la tête), - angle HTE trop ouvert(cotyle oblique), - angle HTE trop ouvert(cotyle oblique), - angle de couverture antérieur insuffisant- angle de couverture antérieur insuffisant

• • dd’une malfaçon fémorale’une malfaçon fémorale : : angle col-diaphyse trop ouvert (coxa valga)angle col-diaphyse trop ouvert (coxa valga)

Dyplasie subluxante de hanche droite

HTE < 10°

Luxation de hanche

Coxa valga

Dysplasie protrusiveDysplasie protrusive

• Anomalie congénitale qui s’oppose aux anomalies luxantes Anomalie congénitale qui s’oppose aux anomalies luxantes pénétration excessive de la tête fémorale dans le cotylepénétration excessive de la tête fémorale dans le cotyle

• S’associent fréquemment une coxa vara et un toit hypercouvrantS’associent fréquemment une coxa vara et un toit hypercouvrant

IV/ Étiologie de la coxarthroseIV/ Étiologie de la coxarthrose

A- coxarthroses secondairesA- coxarthroses secondaires

1) à une malformation congénitale1) à une malformation congénitaledysplasie luxantedysplasie luxantedysplasie protrusivedysplasie protrusive

2) à une malformation acquise dans l’enfance2) à une malformation acquise dans l’enfance3) à une maladie de la hanche altérant le cartilage3) à une maladie de la hanche altérant le cartilage

fracture articulairefracture articulaireostéonécrose de la tête fémoraleostéonécrose de la tête fémoralearthritearthrite

B- coxarthroses primitivesB- coxarthroses primitives

Malformation acquise dans l’enfance

V/ PronosticV/ Pronostic

Tendance à l’aggravation Tendance à l’aggravation Raideur, boiterie, attitude vicieuseRaideur, boiterie, attitude vicieuse

Surveillance +++Surveillance +++Radiographie < signes fonctionnels : indice fonctionnel de Radiographie < signes fonctionnels : indice fonctionnel de

LEQUESNELEQUESNE

VI/ Traitement de la coxarthrose VI/ Traitement de la coxarthrose

1) Le traitement médical 1) Le traitement médical C’est le premier à mettre en œuvre (sauf la coxarthroseC’est le premier à mettre en œuvre (sauf la coxarthrose débutante débutante sur dysplasie luxante)sur dysplasie luxante)

- diminuer les contraintes- diminuer les contraintes- entretenir la mobilité et la musculature - entretenir la mobilité et la musculature - atténuer les douleurs- atténuer les douleurs

Traitement médical de la Traitement médical de la coxarthrosecoxarthrose

Diminuer les contraintes:Diminuer les contraintes:Perte de poidsPerte de poidsLimiter les stations deboutLimiter les stations deboutMarche avec canne du côté sainMarche avec canne du côté sain

Entretien musculature et mobilitéEntretien musculature et mobilitéKiné en piscine, exercice en décubitus ventralKiné en piscine, exercice en décubitus ventralPédalage,véloPédalage,véloCures thermalesCures thermales

Antalgiques Antalgiques :: •• paracétamol +++ 4 g / jour, antalgique de première intentionparacétamol +++ 4 g / jour, antalgique de première intention• • association paracétamol dextropropoxyphène ou codéineassociation paracétamol dextropropoxyphène ou codéine• • chlorydrate de tramadol :antalgique paramorphiniquechlorydrate de tramadol :antalgique paramorphiniqueAnti-inflammatoiresAnti-inflammatoires : :••AINS si résistance au paracétamol ou poussée congestiveAINS si résistance au paracétamol ou poussée congestive•• AI anti cox 2 spécifiques (célécoxib)AI anti cox 2 spécifiques (célécoxib)Anti-arthrosiques d’action lenteAnti-arthrosiques d’action lente : effet chondroprotecteur ? : effet chondroprotecteur ?Effet modéré et différé sur la douleur et rémanence de quelques Effet modéré et différé sur la douleur et rémanence de quelques semainessemaines• • sulfate de chondroïtine (Structum, Chondrosulf)sulfate de chondroïtine (Structum, Chondrosulf)• • insaponifiables d’avocat et de soja (Piasclédine)insaponifiables d’avocat et de soja (Piasclédine)• • diacerhéine (Art 50)diacerhéine (Art 50)

VI/ VI/ Traitement de la coxarthroseTraitement de la coxarthrose

2/ Le tt chirurgical :2/ Le tt chirurgical :Des dysplasiesDes dysplasies

- - butéebutée corrigeant l’insuffisance cotyloïdienne, corrigeant l’insuffisance cotyloïdienne, visant à améliorer la couverture de la têtevisant à améliorer la couverture de la tête

- - ostéotomie de varisationostéotomie de varisation : Coin fémoral de : Coin fémoral de soustraction interne corrigeant la coxa valgasoustraction interne corrigeant la coxa valga- Ce traitement est pratiqué quand l’arthrose commence à se - Ce traitement est pratiqué quand l’arthrose commence à se manifester sur une hanche malformée opérable +++manifester sur une hanche malformée opérable +++

Des arthroses évoluéesDes arthroses évoluées- arthroplastie totale de hanche- arthroplastie totale de hanche- après échec du tt médical bien conduit- après échec du tt médical bien conduit

Chirurgie correctrice précoce des dysplasies et subluxations congénitales

-

Chirurgie correctrice précoce des dysplasie et subluxation congénitales

Ostéotomie du bassin de chiari

Les IndicationsLes Indications

-coxarthrose débutante sur dysplasie subluxantecoxarthrose débutante sur dysplasie subluxante-Butée, ostéotomie de varisationButée, ostéotomie de varisation

--Autres coxarthrosesAutres coxarthrosesTraitement médicalTraitement médicalarthroplastie totale si gène fonctionnelle importante arthroplastie totale si gène fonctionnelle importante

indice de Lequesne indice de Lequesne > 10 ou 12.> 10 ou 12.

Prothèse totaletype Muller

Arthroses du genou: GonarthroseArthroses du genou: Gonarthrose

les plus fréquentes des arthroses des membresles plus fréquentes des arthroses des membres

Favorisée par l’obésitéFavorisée par l’obésité

âge de survenue après 40 ansâge de survenue après 40 ans

Arthrose fémoro-tibiale et arthrose fémoro- Arthrose fémoro-tibiale et arthrose fémoro- patellairepatellaire

I/ I/ Arthrose fémoro-patellaireArthrose fémoro-patellaire

EtiologieEtiologie CliniqueClinique RadiographiesRadiographies EvolutionEvolution traitementtraitement

Arthrose fémoro-patellaire

-très fréquente chez la femme après 40 anstrès fréquente chez la femme après 40 ans

-Bilatérale et symétriqueBilatérale et symétrique

-Compartiment externeCompartiment externe

-ÉtiologieÉtiologie • • Le plus souvent pas d’anomalie préexistanteLe plus souvent pas d’anomalie préexistante • • subluxation externe de la rotulesubluxation externe de la rotule

1/Clinique:Clinique: Syndrome rotulien uni ou bilatéralSyndrome rotulien uni ou bilatéral

- douleur face antérieure du genou, douleur face antérieure du genou, - survenant à la descente des escaliers plus qu’à la montéesurvenant à la descente des escaliers plus qu’à la montée- ou à la marche en terrain inégal, ou à la marche en terrain inégal, - à la station debout prolongée à la station debout prolongée - à l ’accroupissement ou à l’agenouillementà l ’accroupissement ou à l’agenouillement

2/ radiographies2/ radiographiesIncidences axialesIncidences axiales

↓Interligne ArtOstéophytesDéplacement externe

3/ Evolution3/ Evolution

Souvent asymptomatiqueSouvent asymptomatique Si douloureuse, souvent bilatéralesSi douloureuse, souvent bilatérales Handicap fonctionnelHandicap fonctionnel Épanchement Épanchement Amyotrophie du quadricepsAmyotrophie du quadriceps Kyste poplitéKyste poplité

4/ Arthrose fémoro-patellaire : traitementArthrose fémoro-patellaire : traitement

→ Le plus souvent, tt uniquement médicalLe plus souvent, tt uniquement médical

Rééducation isométriqueRééducation isométrique des vastes internes +++ des vastes internes +++Associée àAssociée à

un amaigrissementun amaigrissementà un ménagement du genou (éviction des à un ménagement du genou (éviction des marches prolongées, des sports tels le ski, marches prolongées, des sports tels le ski, la bicyclette, les marches en descente)la bicyclette, les marches en descente)

Antalgiques, AINS et AAALAntalgiques, AINS et AAALInfiltrationInfiltration intra articulaire de cortisoniques, d’acide intra articulaire de cortisoniques, d’acide HyaluroniqueHyaluronique→→ tt chirurgical si impotence fonctionnelle sévèrett chirurgical si impotence fonctionnelle sévère

II/ II/ Arthrose fémoro-tibialeArthrose fémoro-tibiale

EtiologieEtiologie CliniqueClinique RadiographiesRadiographies EvolutionEvolution traitementtraitement

Arthrose fémoro-tibialeArthrose fémoro-tibiale

- moins fréquente que l’arthrose fémoro- patellairemoins fréquente que l’arthrose fémoro- patellaire

-Très invalidanteTrès invalidante

-Elle pose le problème essentiel de reconnaître sa nature Elle pose le problème essentiel de reconnaître sa nature primitive ou secondaire (vice architectural axial corrigible)primitive ou secondaire (vice architectural axial corrigible)

- le plus souvent le compartiment interne- le plus souvent le compartiment interne

1/ Etiologie1/ Etiologie

• • est souvent primitiveest souvent primitive• • peut être secondaire à :peut être secondaire à :

- un - un varum ou un valgum primitifsvarum ou un valgum primitifs- une séquelle d’arthrite- une séquelle d’arthrite

Genu varus avec arthrose fémoro tibiale interneGenu varus avec arthrose fémoro tibiale interne

Genu valgum avec arthrose fémoro tibiale externeGenu valgum avec arthrose fémoro tibiale externe

2/ Arthrose fémoro-tibiale : clinique2/ Arthrose fémoro-tibiale : clinique

•Douleur à la marche, interne ou externeDouleur à la marche, interne ou externe

-Flexion du genou modérément limitée Flexion du genou modérément limitée -puis tardivement s’installe un flessumpuis tardivement s’installe un flessum

•Instabilité du genouInstabilité du genou

•Atrophie du quadriceps, épanchement, kyste poplitéAtrophie du quadriceps, épanchement, kyste poplité

3/Arthrose fémoro-tibiale : signes radiologiques3/Arthrose fémoro-tibiale : signes radiologiques

• Clichées de face debout en extension, en semi-flexionClichées de face debout en extension, en semi-flexion

• Cliché de profil en semi flexionCliché de profil en semi flexion

Radiographies normales

Arthrose fémoro-tibialeinterne

4/4/ Arthrose fémoro-tibiale : évolutionArthrose fémoro-tibiale : évolution

Souvent bilatéraleSouvent bilatérale VariableVariable Handicap fonctionnel +++ réduction importante Handicap fonctionnel +++ réduction importante

de la capacité à la marchede la capacité à la marche Poussées pseudo-inflammatoires Poussées pseudo-inflammatoires

5/ Arthrose fémoro-tibiale : traitement5/ Arthrose fémoro-tibiale : traitement

• Traitement médical :

- tant que l’indice fonctionnel reste modéré

•Traitement chirurgical

- En cas de douleur débutante sur genu varum ou valgum :- sujet jeune : interventions de réaxation fémoro-tibiale

corrigeant le valgum ou le varum- sujet âgé : prothèse uni-compartimentale

- si tt médical bien conduit inefficace, indice fonctionnel >12 - Le remplacement prothétique uni-compartimentale

ou total. La prothèse assure l’indolence avec une mobilité de 90°de flexion

Arthrose digitaleArthrose digitale

Plus frPlus frééquente chez la femmequente chez la femme

IPD IPPIPD IPP

Articulation Articulation traptrapéézozo--mméétacarpiennetacarpienne : : rhizarthroserhizarthrose

Arthrose digitale : facteurs de risqueArthrose digitale : facteurs de risque

L’âge représente le principal facteur de risque L’âge représente le principal facteur de risque (prévalence = 65% (prévalence = 65% > 80 ans)> 80 ans)

Prédisposition génétiquePrédisposition génétique

facteurs hormonauxfacteurs hormonaux

Surmenage fonctionnelSurmenage fonctionnel

RhizarthroseRhizarthrose

Essentiellement Essentiellement ffééminimeminime

Le plus souvent bilatLe plus souvent bilatééralerale

Douleur mDouleur méécanique de la base du pouce au bord canique de la base du pouce au bord radial de la mainradial de la main

Douleur lancinante, Douleur lancinante, éévolution par poussvolution par poussééeses

Manque de force, lâchage des objets, difficultManque de force, lâchage des objets, difficultéé de de prprééhensionhension

RhizarthroseRhizarthrose

Douleur Douleur àà la pression de lla pression de l’’interligne interligne articulairearticulaire

DDééformation de lformation de l’’articulation :articulation :adduction du 1er madduction du 1er méétacarpien, tacarpien, hyperextensionhyperextension

rrééactionnelle de lactionnelle de l’’art MP, et art MP, et flessumflessum de lde l’’art IP art IP Aspect de pouce en ZAspect de pouce en Z

Arthrose scapho-trapézienne et trapézo-métacarpienne

Arthrose Arthrose interphalangienneinterphalangienne distaledistale

DeuxiDeuxièème et troisime et troisièème doigtsme doigts

Douleurs lancinantes, poussDouleurs lancinantes, pousséées congestives localeses congestives locales

Fourmillements, engourdissements des extrFourmillements, engourdissements des extréémitmitéés des s des doigts doigts

PrPrééccèèdent ldent l’’apparition des dapparition des dééformationsformationsnodositnodositéés ds d’’HeberdenHeberdenflexion et inclinaison latflexion et inclinaison latéérale de la phalange distalerale de la phalange distale

Les douleurs sLes douleurs s’’attattéénuent quand les dnuent quand les dééformations sont formations sont stablesstables

Nodosités d’Héberden

Arthrose Arthrose interphalangienneinterphalangienne proximaleproximale

Habituellement peu invalidante, respecte la mobilitHabituellement peu invalidante, respecte la mobilitééde lde l’’articulationarticulation

LL’’installation des nodositinstallation des nodositéés est parfois douloureuse s est parfois douloureuse nodositnodositéés de s de Bouchard (Bouchard (hypertrophie massive et hypertrophie massive et globale de lglobale de l’’articulation IPP)articulation IPP)

Main arthrosique associant- Nodosités d’Héberden- Nodosités de Bouchard- Rhizarthrose

Arthrose interphalangienne proximale et distale : ostéophytose dorsale

Arthrose évoluée associant une arthrose péritrapézienne et

importantes séquelles d’arthrose érosive des doigts

Traitement mTraitement méédical +++dical +++

Antalgiques +Antalgiques +-- AINS AAALAINS AAAL

Injections intra ou pInjections intra ou péériri--articulaires de corticoarticulaires de corticoïïdes dans des dans les poussles pousséées douloureuses (es douloureuses (rhizarthroserhizarthrose))

MMéénagement fonctionnel nagement fonctionnel rhizarthroserhizarthrose : : attelle amovibleattelle amoviblellééggèère (immobilise lre (immobilise l’’articulation en position de fonction, articulation en position de fonction, effet antalgique)effet antalgique)

ChirurgieChirurgie

RhizarthroseRhizarthrose

ArthrodArthrodèèse se traptrapéézomzoméétacarpiennetacarpienne

TrapTrapéézectomiezectomie + + ligamentoplastieligamentoplastie et interposition et interposition tendineusetendineuse

ProthProthèèse totale se totale traptrapéézomzoméétacarpiennetacarpienne

Arthrose des doigtsArthrose des doigts (chirurgie rare)(chirurgie rare)

ArthrodArthrodèèse (IPD) ou arthroplastie (IPP)se (IPD) ou arthroplastie (IPP)