Mr. HADDOUGUI Driss :Cadre de santé . Chef de PSI à CHP Mohammedia

Mohammedia le 20/07/2017

Couverture maladie de base (CMB): AMO

Plan de la présentation

CONTEXTE

Couverture médicale de base (CMB)

L’assurance maladie obligatoire (AMO)

1-Le régime des salariés et titulaires de pensions du secteur public (CNOPS)

2-Le régime des salariés et titulaires de pensions du secteur privé (CNSS)

De la couverture AMO étudiante

Autres régimes

CONTEXTE3

☞TRANSITION DEMOGRAPHIQUE

Taux brut de natalité : 21 pour 1000

< 15 ans : 31,3%

> 60 ans : 8,1%

☞ TRANSITION ÉPIDÉMIOLOGIQUE :

Persistance des maladies transmissibles dites maladies de la pauvreté, des PED (33%)

Emergence des maladies non transmissibles, (57%)

☞PROBLEME D’EQUITE

CONTEXTE

Couverture médicale

16,3%

Coopération

internationale0,7%

Paiement direct des

ménages51,3%

Employeurs (Hors

Couverture médicale2,9%

Recettes fiscales

28,4%

Autres

0,4%

Sources de financement CNS 2001

☞L’assurance maladie au Maroc est facultative et non obligatoire

☞Multitude régimes, couvrant que 16,3%de la population

CONTEXTE

CONTEXTE6

☞En 1999 : Réforme du système de santé : Appuyée par deux grands projets

PAGSS : mise en place d’un processus de régionalisation de l’offre et

de l’organisation sanitaire

PFGSS

Réforme hospitalière :

Réforme institutionnelle :

Réforme du financement :

☞OBJECTIF :

Améliorer et élargir l’accès aux soins

☞MOYENS :

Améliorer le financement de la santé

Réduire la contribution directe des ménages

☞VISION À LONG TERME :

Universalité, à travers la généralisation de la CMB àl’ensemble de la population

CMB7

Code de la couverture médicale de base

Principes fondateursPrincipe 1: Équité

AMO: principe contributif et

de la mutualisation des risques.

Principe 2: SolidaritéRAMED : solidarité nationale

au profit de la population démunie.

Principe 3: Égalité

Sans discrimination aucune due à :

•l'âge, au sexe,

•la nature de l'activité,

•le niveau et la nature de leur revenu,

•leurs antécédents pathologiques

•leurs zones de résidence.

ARCHITECTURE DE LA COUVERTURE MÉDICALE DE BASE

AMO RAMED

Couverture médicale de base

▪ Actifs, retraités du secteur public et privé et leurs Ayants droit

(Première étape).▪ travailleurs indépendants,

Auxiliaires de l’autorité, imams de mosquées, CCDH (Deuxième

étape)▪ Étudiants (étape suivante)

▪ Cotisations salariales et patronales.

▪ Personnes démunies non couvertes par un régime

d’assurance maladie.

▪ État et Collectivités locales ;▪ Participation des bénéficiaires

Gestion financière du RAMED :

ANAM

ANAM : Encadrement technique.

Régimes

Bénéficiaires

Financement

Organismesgestionnaires

Démarrage

5-11 2008.

Assurances privées

MEO de la CMB/Etat d’avancement

Assurance maladie obligatoire: (démarrage 18/8/2005)

Généralisation du RAMED à partir de mars 2012 après une

expérience pilote à la région Tadla-Azilal en 2008

Adoption de la loi 116-12 relative à l’assurance maladie

des étudiants le 22/07/2015

Adoption de la loi N° 98-15 relative au régime de couverture

maladie au profit des travailleurs indépendants, aux personnes

exerçant une profession libérale et des personnes non salariées

exerçant une activité libérale (AMI)

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Données Chiffrées de La CMB

10 ans après sa mise en œuvre :

☞Couverture de 8,428 millions de personnes par l’AMO (salariés et retraités du secteur public et privé) ;

☞Couverture de 288 mille étudiants par l’AMO ;

☞Couverture des bénéficiaires des régimes transitoires (visés par l’article 114) dont l’effectif est de 1,5 millions ;

☞Couverture par le RAMED de 9,7 millions bénéficiaires (Avril 2016) ,

soit 58% de l’ensemble de la population marocaine.

Données Chiffrées de La CMB (2)

Sachant que :

Le régime des indépendants et professions libérales

(environ 11 millions de bénéficiaires)

Les ascendants pour lesquels une étude est en cours de

réalisation par l’ANAM (Estimation de 200 mille

bénéficiaires) .

Populations de l’article 114 de la loi 65-00

(Secteur public & privé)

☞L’article 114 de la loi n°65-00, portant code de la couverture médicale de base, a accordé un délai transitoire de cinq ans renouvelable à compter de la date de publication des décrets d’application, aux employeurs pour basculer vers l’AMO (CNSS pour les salariés du secteur privé ou la CNOPS pour les fonctionnaires du secteur public). Ce délai est introduit pour permettre aux employeurs concernés et à leurs assureurs notamment, les compagnies d’assurances, privées et mutuelles, de se préparer convenablement au basculement.

Effectifs de la population bénéficiaire de

l’article 114

☞La population bénéficiant des dispositions de l’article 1141 est de 1 577 555, soit 16% de la population potentiellement éligible à l’AMO de base des deux secteurs qui reste toujours couverte auprès d’assurances privées, caisses internes et certaines mutuelles.

Stratégie/ Objectifs stratégiques de la CMB

Objectif Stratégique N°1 :

Généraliser la couverture médicale de base

Objectif stratégique N° 2 :

Optimiser et rationaliser les couvertures existantes

Objectif stratégique N° 3 :

Consolider la gouvernance de la CMB.

Stratégie/ Objectifs Intermédiaires de la CMB

Objectifs

Stratégiques

Objectifs Intermédiaires

OS 1

EXTENSION DE LA

CMB

OI 01Mettre en place le régime de l’Assurance Maladie Obligatoire de base pour les Indépendants(AMI)

OI 02 Intégrer les étudiants dans l’AMO

OI 03 Intégrer les ascendants dans l’AMO

Objectifs Stratégiques Objectifs Intermédiaires

OS 2

Optimisations des

couvertures maladie en

vigueur

OI 04 Accomplir le basculement total de la population 114 vers l’AMO

OI 05

Opérer l’extension et le basculement des petits régimes des populations touchant des émoluments de

l'État vers l’AMO (préposés religieux, chioukh et mouqaddamine, anciens résistants et victimes des

droits de l’homme)

OI 06Garantir la couverture médicale pour les salariés du secteur privé soumis àla

fermeture des droits

OI 07 Harmoniser les régimes AMO-CNSS etAMO-CNOPS

OI 08Immatriculer à l’AMO-CNSS, environ 700 000 salariés non déclarés

OI 09 Institutionnaliser la vérification de la double immatriculation

OI 10 Améliorer le processus d'immatriculation au RAMED

OI 11 Améliorer le système de financement du RAMED

Stratégie/ Objectifs Intermédiaires de la CMB

Objectifs

StratégiquesObjectifs Intermédiaires

OS 3

Gouvernance du

système de couverture

médicale de base

OI 12 Repositionner l'ANAM en tant qu’autorité de régulation

OI 13

Mettre en place Système National d’Information et de gestion intégrée de la CMB «

SNIGI »

OI 14 Créer un nouvel organisme gestionnaire duRAMED

OI 15 Adapter le statut juridique de laCNOPS

OI 16 Réviser le cadre juridique régissant les mutuelles

Stratégie/ Objectifs Intermédiaires de la CMB

AMO

L’assurance maladie obligatoire (AMO)

Caractéristiques

Un système fondé sur les principes de l’assurance

sociale

Un système obligatoire

Un système à régimes multiples

Un système contributif

AMO - Les principes de base

Principes universels

Solidarité

mutualisation des risques

Non discrimination

Principes propres au système marocain Respect des droits acquis

Progressivité

Transition

Principes de délivrance des soins

Liberté de choix du praticien

Liberté de prescription

Le médicalement requis

Territorialité des soins / dérogations

AMO – Les atouts 23

Large panier de soinsNon plafonnement des prestationsPas de seuil de carenceLarge liste des ALD et ALCBonne prise en charge des ALD et ALCBonne prise en charge dans les hôpitauxTiers payantPrise en charge pérenne des handicapes inactifs

AMO- Dispositif juridique

24

01 loi, 11 décrets

Loi 65 /00 B.O N° 5058-16 Ramadan 1423 (21-11-2002)

Décret N°2-05-733 du 18 juillet 2005 pris pour l'application de la loi 65-00 portant CMB

Décret N°2-05-736 du 18 juillet 2005 fixant les taux de couverture des prestations médicales à la charge de la CNOPS B.O N° 5344 du 12 REJEB 1426 (13 août 2005)

Décret N°2-05-737 du 18 juillet 2005 fixant les taux de couverture des prestations médicales à la charge de la CNSS B.O N° 5344 du 12 REJEB 1426 (13 août 2005)

AMO- Dispositif juridique

25

11 Arrêtés :

Arrêtés du ministre de la santé N°2515.05 du 5 septembre 2005 fixant les prestations pouvant être prises en charge dans le cadre de l'hôpital du jour au titre de l‘AMO

Arrêtés du ministre de la santé N° 2518.05 du septembre 2005 fixant la liste des ALD et ALC.

Arrêtés du ministre de la santé fixant la liste des médicaments admis au remboursement au titre de l'assurance maladie obligatoire de base

AMO- Dispositif juridique

Arrêtés du ministre de la santé N° 2516.05 du 5 septembre

2005 fixant la liste des appareils de prothèse et d'orthèse médicales, des dispositifs médicaux et implants admis au remboursement

Arrêté du ministre de la santé N° 2519.05 du 5 septembre

fixant les conditions et les épisodes de suivi médical de la grossesse, de l'accouchement et de ses suites.

NGAP

NABM

........

26

AMO- Modalités de gestion

Gestion bipolaire :

CNOPS: Le secteur public

CNSS :Le secteur privé

27

AMO- Ressources financières

28

Cotisations salariales

Cotisations patronales

Les dons et legs

Attributions de la CNOPS

1-Le régime des salariés et titulaires de pensions du secteur public

(CNOPS)

MODEP PTT DOUANES OMFAM MGPAP F.AUX POLICE MGEN

▪ Instruction des demandes d'affiliation et d'immatriculation en

coordination avec les mutuelles ;

▪ Recouvrement des cotisations salariales et patronales ;

▪ Remboursement ou prise en charge

directement des prestations garanties ;

▪Conclusion de conventions nationales avec les prestataires de soins ;

▪ Établissement des comptes relatifs à

la gestion de l' AMO ;

▪ Contrôle médical en coordination avec les mutuelles.

Délégation de gestion Soins ambulatoires

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1-Le régime des salariés et titulaires de pensions

du secteur public (CNOPS)

Population couverte

Assurés :Fonctionnaires, agents temporaires, occasionnels, journaliers et

contractuels de l’Etat, magistrats, personnels d’encadrement et de rang des forces auxiliaires, corps des administrateurs du ministère de l’intérieur, personnel des collectivités locales, des établissements publics et des personnes morales de droit public.

Personnes titulaires de pensions de retraite, de vieillesse, d’invalidité ou d’ayants cause notamment en vertu des régimes suivants: régime des pensions civiles, régime des pensions militaires, régimes des allocations de retraite.

1-Le régime des salariés et titulaires de pensions du

secteur public (CNOPS)

Ayants droit :

Le (s) conjoint (s) de l’assuré;

Les enfants à la charge de l’assuré, âgés de 21 ans au plus.

Leurs enfants à charge non mariés âgés de 26 ans au plus

et poursuivant des études supérieures ;

Leurs enfants handicapés à charge, sans limite d’âge.

1-Le régime des salariés et titulaires de pensions

du secteur public (CNOPS)

Taux de cotisation :

Salariés :

5% de l’ensemble des rémunérations visées à l’article 106 de la loi n°65-00 réparties à parts égales entre l’employeur et le salarié.

L’article premier du décret n°2-05-735 précise que « Chacune des parts de la cotisation est perçue dans la limite d’un montant mensuel minimum de 70 dirhams et d’un plafond mensuel de 400 dirhams ».

Pensionnés :

2,5% du montant global des pensions de base dans la limite d’un montant mensuel minimum de 70 dirhams et d’un plafond mensuel de 400 dirhams.

2-Le régime des salariés et titulaires de

pensions du secteur privé (CNSS)

Population couverte :

Assurés :Salariés assujettis au régime de sécurité sociale ;

Titulaires de pensions du régime de sécurité sociale.

Ayants droit :Le (s) conjoint (s) de l’assuré;

Les enfants à la charge de l’assuré, âgés de 21 ans au plus ;

Leurs enfants à charge non mariés âgés de 26 ans au plus et poursuivant des études supérieures ;

Leurs enfants handicapés à charge, sans limite d’âge.

2-Le régime des salariés et titulaires de pensions

du secteur privé (CNSS)

Nouveaux Taux de cotisation

Salariés :

Le taux de 4 % à charge égale de l’employeur et du salarié est passé à

4,52% (2,26 % chacun).

Le taux de 1,50 % du salaire brut à charge de l’employeur appelé

« participation de solidarité » est passé à 1,85 %.

Pensionnés :

la part sur le montant global des pensions de base servies passera de

4% à 4,52%.

2-Le régime des salariés et titulaires de pensions

du secteur privé (CNSS)

Nouveaux Taux de cotisation

assurés volontaires :

Les assurés volontaires seront soumis à une cotisation maladie au taux de

4,52 % du montant de la rémunération mensuelle ayant servie de base au

calcul de la dernière cotisation obligatoire, au lieu de 4%.

Marins pêcheurs à la part :

la part du montant du produit brut de la vente du poisson pêché sur les

chalutiers passera de 1,2% à 1,36%.

La part du montant du produit brut de la vente du poisson pêché sur les

sardiniers et les palangriers passera de 1,5% à 1,70%.

2-Le régime des salariés et titulaires de pensions

du secteur privé (CNSS)

Que finance cette hausse ?

Ce changement est dû à l’extension de la couverture

maladie aux soins dentaires, effective depuis le 1er

janvier 2015.

Depuis cette date, les cotisants (et leurs enfants de plus

de 12 ans) peuvent se faire rembourser 70 % des

consultations chez le dentiste, des soins dentaires, des

prothèses et de l’orthodontie (pour les moins de 16 ans).

Prestations couvertesTaux de remboursement

CNOPS CNSS

Groupe I

Actes de médecine générale

et de spécialités médicales et

chirurgicales, actes

paramédicaux, de rééducation

fonctionnelle et de

kinésithérapie délivrés à titre

ambulatoire hors médicaments.

80% de la tarification nationale

de référence.

70% de la tarification nationale

de référence.

Groupe II

Soins liés à l’hospitalisation et

aux interventions chirurgicales

y compris les actes de

chirurgie réparatrice et le

sang et ses dérivés labiles.

90% de la tarification nationale

de référence. Ce taux est porté

à 100% lorsque les prestations

sont rendues dans les hôpitaux

publics, les établissements

publics de santé et les services

sanitaires relevant de l’Etat.

70% de la tarification nationale de

référence. Ce taux est porté à 90 %

lorsque les prestations sont rendues

dans les hôpitaux publics, les

établissements publics de santé et les

services sanitaires relevant de l’Etat.

Panier de soins et taux de couverture

(CNOPS et CNSS)

Panier de soins et taux de couverture

(CNOPS et CNSS)

Prestations couvertesTaux de remboursement

CNOPS CNSS

Groupe IIIMédicaments admis au

remboursement.70% du prix public de vente PPV.

Groupe IV

Lunetterie médicale,

dispositifs médicaux et

implants nécessaires aux

actes médicaux et

chirurgicaux.

Forfaits fixés dans la

tarification nationale de

référence.

70% de la tarification

nationale de référence.

Groupe V

Appareils de prothèse et

d’orthèse médicales admis au

remboursement.

Forfaits fixés dans la

tarification nationale de

référence.

70% de la tarification

nationale de référence.

Panier de soins et taux de couverture

(CNOPS et CNSS)

Prestations couvertesTaux de remboursement

CNOPS CNSS

Groupe VI Soins bucco-dentaires.80% de la tarification

nationale de référence.

70% de la tarification

nationale de référence mais

uniquement

pour les enfants dont l’âge

est inférieur à 12 ans

Groupe VIIOrthodontie médicalement

requise pour les enfants.

Forfait fixé dans la

tarification nationale de

référence.

70% de la tarification

nationale de référence mais

uniquement

pour les enfants dont l’âge

est inférieur à 12 ans

Nouveauté CNSS (soins dentaires)

Depuis janvier 2015 le panier des soins de la

CNSS fût élargi pour couvrir les soins dentaires

et ce pour l’ensemble des bénéficiaires sans

condition d’âge.

Les soins dentaires remboursables

(CNSS)

Soins dentaires : Extractions, traitement des caries,…;

Prothèses dentaires fixes et mobiles;

Orthopédie dento-faciale(ODF) pour les enfants jusqu’à l’âge de 16 ans sur accord préalable de la CNSS

Le taux de remboursement est fixé à 70% de la TNR.

Le remboursement des prothèses dentaires est effectué dans la limite d’un plafond fixé à 3000DHs tous les 2 ans.

Dispositions particulières43

Exonérations de paiement : Arrêté n° : 2 284-05 du 04 Chaoual1 426 (7 novembre 2005)

Exclusion du champs des prestations garanties

les interventions de chirurgie esthétique, L’acupuncture, les cures thermales ,La Thalassothérapie , la mésothérapie ,l'homéopathie ,les prestations dispensées dans le cadre de la médecine dite douce

Soins inhérents aux accidents du travail et maladies professionnelles

Dispositions particulières

Conformément aux dispositions de l’article 9 de la loi n°65-00, la

part restant à la charge de l’assuré, fait l’objet de l’exonération

partielle ou totale en cas de maladie grave ou invalidante

nécessitant des soins de longue durée, ou en cas de soins

particulièrement coûteux. A cet effet, le Conseil d’Administration de

l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie a fixé à l’issue de sa

5ème session (résolution n°38), les modalités de cette exonération et

a décidé que le taux de remboursement de chaque affection soit

déterminé de façon à ce que la part restante à la charge de

l’assuré ne doit pas dépasser 3000 Dhs par an.

Groupe de soins CNOPS CNSS

Actes de médecine générale et de spécialités

médicales et chirurgicales, actes paramédicaux, de rééducation

fonctionnelle et de kinésithérapie délivrés à titre ambulatoire hors

médicaments

80% de la TNR 70% de la TNR

Soins liés à l'hospitalisation et aux interventions

chirurgicales y compris les actes de chirurgie

réparatrice et le sang et ses dérivés labiles

90% (secteur de

soins privé)

100% (secteur de

soins public)

70% de la TNR

90% (secteur de

soins public)

Médicaments admis au remboursement70% du PPV

Lunetterie médicale, dispositifs médicaux et implants

nécessaires aux actes médicaux et chirurgicauxForfait fixé 70% de la TNR

Appareils de prothèse et d'orthèse médicales admis au

remboursement Forfait fixé 70% de la TNR

Soins bucco-dentaires80% de la TNR 70% de la TNR

Orthodontie médicalement requise pour les enfantsForfait fixé 70% de la TNR

Récapitulatif

46

Soit par voie de prise en charge par l'organisme

gestionnaire de l’AMO (CNOPS ou CNSS)

Soit par voie d'avance des frais de prestations par

l'assuré ou le bénéficiaire,

Modes de couverture des prestations

Modes de remboursement des frais

47

À l'acte, sur la base des nomenclatures des actes professionnels.

sous forme de forfait par pathologie ou par groupe homogène de maladies;

sous forme de dotation globale ou de prépaiement;

sous forme de capitation.

Délais de remboursement48

Le remboursement des frais des prestations de soins intervient, au plus tard, dans les quatre-vingt-dix (90) jours suivant la date de dépôt ou d'envoi du dossier attestant les frais engagés, sauf dans les cas litigieux.

Le délai maximum pour le déboursement au profit du prestataire de soins en cas de tiers-paiement ne peut dépasser six mois (≤ 6 mois)

Une liste des médicaments admis au remboursement est arrêtée par le

ministre de la santé en fonction du service médical rendu. Elle est établie

par DCI (dénomination commune internationale ) et classe thérapeutique

avec la présentation et la forme.

Au démarrage de l’AMO, 1001 médicaments étaient admis au

remboursement. Cette liste a été étendue par la suite pour atteindre

actuellement 3 597médicaments.

Actuellement 33% (passera à 29%) des dépenses globales de l’AMO

Remboursement : 70% du PPV(prix public de vente)

Médicaments et dispositifs médicaux

49

Médicaments et dispositifs médicaux

Pour les médicaments, le remboursement s’effectue différemment selon qu’il s’agisse de Princeps ou de Génériques de la manière suivante :

En l’absence d’un médicament générique, le princeps est remboursé par rapport à son prix d’achat ;

Tout générique est remboursé par rapport à son propre prix ;

En présence d’un ou de plusieurs génériques, le remboursement du princeps se fait sur la base du générique le plus proche en terme de prix d’achat.

Médicaments et dispositifs médicaux51

Lorsqu’une molécule ne figurant pas dans la liste des médicaments admis au remboursement, est incluse dans un protocole validé dans le cadre d'un consensus thérapeutique faisant partie de la convention nationale, le remboursement s'effectue sur la base du prix public de ladite molécule.

Référentiels de prise en charge52

Convention de partenariat : ANAM, MS, …

19 recommandations de bonnes pratiques médicales ont

été élaborées :

Le syndrome néphrotique, les glomérulonéphrites, l’HTA validés;

le diabète type I, la maladie d’Horton, la maladie de Behcet, la périartérite

noueuse, le lupus érythémateux aigu disséminé, la granulomatose de

Wegner, la sclérodermie, l’asthme, le sida, le cancer du sein, le cancer de la

prostate, les cancers thyroïdiens, l’hépatite C, l’insuffisance rénale aigue, la

polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite grave,

Conditions de délivrance de soins aux bénéficiaires

53

Accord préalable de l'organisme gestionnaire obligatoire.

La délivrance de soins faisant l'objet d'une demande d'accord préalable ne peut commencer qu'à la suite de la réponse de l'organisme gestionnaire. Celle-ci doit intervenir au plus tard dans les 48 heures suivant le dépôt de la demande d'accord préalable.

En cas d’urgence, le malade est immédiatement admis par l'établissement et les soins lui sont délivrés ; la demande d'accord préalable devant parvenir sans délai à l'organisme gestionnaire

Conditions de délivrance de soins aux bénéficiaires

54

La demande d'accord préalable doit être établie par le médecin traitant sous pli confidentiel et comporter les indications médicales suivantes : l'objet de la prise en charge du patient, la nature de l'affection et le

coefficient de l'acte professionnel conformément à la nomenclature en vigueur ;

la ou les spécialités concernées et, le cas échéant, la durée prévisible d'hospitalisation dans chaque discipline médicale ou chirurgicale ;

les analyses de biologie médicale, les examens de radiologie et d'imagerie médicale et les explorations fonctionnelles demandés et justifiés ;

le type de traitement préconisé pour le patient qu'il soit médical ou chirurgicale

Conditions de délivrance de soins aux bénéficiaires

Cas particulier des soins à l’étranger55

Si les soins médicalement requis ne peuvent être réalisés au Maroc, le bénéficiaire peut demander à l’OG dont il relève l’accord préalable pour une prise en charge dans un établissement de soins étranger.

La liste des examens ou soins justifiant le transfert à l’étrangerest fixé par le ministre de la santé.

Si le bénéficiaire tombe inopinément malade au cours d’unséjour à l’étranger : même taux de remboursement et mêmesconditions que si les soins sont dispensés au Maroc

Conditions de déboursement des frais de prestations

56

Pour le déboursement des frais des prestations délivrées dans le cadre dutiers payant, le prestataire de soins adresse à l'organisme gestionnaire, dès lasortie du patient et au plus tard dans un délai n'excédant pas trois mois undossier comprenant notamment les documents suivants :

l'original du document de la prise en charge

photocopie de la carte d'immatriculation de l'assuré,

le cas échéant et sur demande écrite du médecin contrôleur, le compte rendu de l'hospitalisation transmis sous pli confidentiel.

la facture (une seule facture) de l'établissement de soins précisant le détail des frais notamment les honoraires des praticiens, la part restant à la charge de l'assuré, dûment cachetée par l'établissement de soins et signée par l'assuré ou, en cas d’empêchement, par un ayant droit dûment mandaté.

57

Un contrôle médical est organisé par les organismes gestionnaires. Il a pour objet, notamment, de :

vérifier la conformité des prescriptions et de la

dispensation des soins médicalement requis,

vérifier la validité des prestations au plan technique et

médical et

de constater, le cas échéant, les abus et fraudes en

matière de prescription, de soins et de facturation.

Le contrôle médical

Les organismes gestionnaires disposent d’un corps propres de médecins, pharmaciens et médecins dentistes contrôleurs et peuvent faire appel par voie de convention à des praticiens et des pharmaciens à titre externe.

Le contrôle médical peut s’effectuer selon le cas, sur dossier, au lieu d’hospitalisation, par visite à domicile ou exceptionnellement par voie de convocation du bénéficiaire

Les médecins traitants peuvent assister aux examens médicaux de contrôle à lademande du bénéficiaire ou du praticien chargé de ce contrôle.

Le contrôle médical doit intervenir dans le délai réglementaire de remboursement,

Les contestations des décisions prises par l'organisme gestionnaire à la suite d'uncontrôle médical sont portées devant l'Agence nationale d'assurance maladie quifait procéder à sa charge à un nouvel examen par un praticien expert, dans lesconditions

Le contrôle médical

Les conventions nationales59

Organisent les rapports entre les organismes

gestionnaires et les prestataires de soins médicaux

publics ou privés

Fixent la tarification nationale de référence

Agence Nationale de l’Assurance Maladie

60

Elle est chargée de :

s'assurer, de concert avec l'administration, de l'adéquation entre le fonctionnement de l'assurance maladie obligatoire de base et les objectifs de l'Etat en matière de santé.

conduire, les négociations relatives à l'établissement des conventions nationales entre les organismes gestionnaires d'une part, et les prestataires de soins d'autre part;

proposer à l'administration les mesures nécessaires à la régulation du système d’AMO et, en particulier, les mécanismes permettant la maîtrise des coûts et veiller à leur respect;

veiller à l'équilibre global entre les ressources et les dépenses pour chaque régime d'assurance maladie obligatoire de base;

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De la couverture AMO étudiante

(La loi n°116-12 relatif à l’assurance maladie étudiant)

pour les moins de 30 ans a été mise en place à la

rentrée universitaire 2015/2016.

Elle couvre les étudiants marocains et étrangers de

l'enseignement supérieur et en formation

professionnelle titulaires du baccalauréat ou d'un

diplôme équivalent.

Les frais sont entièrement pris en charge par l'Etat

pour les étudiants du secteur public et des

universités.

Les étudiants du secteur privé et des filières

payantes de l'enseignement supérieur public

doivent s’acquitter d'une cotisation de 400 DH par

an perçue avec les droits d'inscription.

De la couverture AMO étudiante

(La loi n°116-12 relatif à l’assurance maladie étudiant)

Autres régimes

1-Assurance maladie des imams

☞Assureur : La Compagnie ES SAADA

☞Souscripteur : Le Ministère des Habous et des

Affaires Islamiques

☞Panier de soins : identique que AMO /CNOPS

☞Prime d’assurance : 140 DH par adhérent assuré

et par mois

2-Assurance maladie de base pour les

victimes de violation des droits de l’homme

☞Bénéficiaires :

☞Victimes appelées « assurés » ayant subi des violations des droits de l’Homme durant la période comprise entre 1956 et 1999, telles que recensées par le CCDH;

☞A leur(s) conjoint (s) et les enfants à leur charge âgés de 21 ans au plus. Toutefois, cette limite d’âge est prorogée jusqu’à 26 ans pour les enfants non mariés poursuivant des études supérieures, à condition d’en apporter la justification.

☞les enfants de l’assuré, sans limite d’âge, atteints d’un handicap physique ou mental qui sont dans l’incapacité totale, permanente et définitive de se livrer à une activité rémunérée.

☞Au(x) veuf(ves) et aux enfants d’une victime décédée,

☞Panier de soins et niveau de couverture : idem que

AMO (CNOPS)

☞Financement : à la charge exclusive de l’Etat

☞Organisme gestionnaire : CNOPS par convention

☞Date d’effet : 1/1/2007

2-Assurance maladie de base pour les victimes de

violation des droits de l’homme

3-Assurance maladie de base pour les

résistants et les anciens combattants

☞Bénéficiaire:☞Aux résistants et les anciens combattants

☞A leur(s) conjoint (s) et les enfants à leur charge âgés de 21 ans au plus.

☞Panier de soins et niveau de couverture : idem que AMO CNOPS

☞Financement : à la charge exclusive de l’Etat

☞Organisme gestionnaire : Assurance privée

☞Date d’effet : 1/1/2008

Autres régimes

Mutuelle nationale des artistes marocains (MNA)

Date de création: 24 juin 2007

Bénéficiaires: Plus de deux mille artistes marocains provenant de onze secteurs (arts plastiques, théâtre, cinéma).

Financement : A côté de l’aide de l’Etat, il y aura les cotisations des adhérents ayant été arrêtées à 700 DH par an; 500 dh pour la conjointe et 300 dh pour chaque enfant.

LES MUTUELLES COMMUNAUTAIRES

Les mutuelles communautaires

Description de l'approche

Une mutuelle communautaire (MC) est une organisation à but non lucratif représentant un mécanisme d'assurance maladie conçu et géré au niveau local. Son fonctionnement repose sur les cotisations des adhérents.

Objectifs de l'approche

Faciliter l'accès de la population de la ou des commune(s) aux services sanitaires (exemple : médicaments essentiels, gratuité des évacuations…) moyennant une contribution annuelle comprise entre 150 et 200 Dhs par an et par ménage

Etapes de mise en place

Concertation entre les acteurs locaux ;

Constitution d'un comité local qui a pour attribution la préparation du projet ;

Réalisation d’une étude de faisabilité (monographie de la commune, enquête sur le terrain selon un Questionnaire préétabli et des focus group) ;

Création de l'association locale « organe de gestion de la MC »

Etablissement de partenariat entre les différents acteurs (associations, autorités locales, délégation du Ministère de la santé, communes, pharmaciens…) ;

Etapes de mise en place

Organisation d’une campagne d’information et de sensibilisation de la population sur la MC ;

Conception et mise en œuvre des supports et d’un système d'information ;

Renforcement des compétences des membres de l'association (notamment en en gestion administrative et comptable) et des professionnels de santé ;

Collecte des cotisations ;

Mise en œuvre (opérationnalisation) de la MC ;

Suivi-évaluation.

Expériences en cours

Au Maroc, la première expérience de mutuelle

communautaire a été menée à Zoumi, dans la

province de Chefchaouen.

D’autres expériences sont entreprises dans les

provinces : Al Haouz, Ouarzazate, Azilal,

Chichaoua, El Hajeb, Taounate et El Jadida.

Annexes

Chapitre Liste des ALD

Maladies cardio-vasculaires

Insuffisance cardiaque

Troubles permanents du rythme et de la conductivité

Valvulopaties rhumatismales

Cardiopathies congénitales

Artériopathies chroniques

Hypertension artérielle sévère

Maladie coronaire

Maladies infectieuses Syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA)

Maladies métaboliques et endocriniennes Diabète insulinodépendant et diabète non insulinodépendant

Maladies néphrologiques

Insuffisance rénale chronique terminale

Néphropathies graves

Syndromes néphrétiques

Insuffisance rénale aigue

Liste des ALD

Chapitre Liste des ALD

Maladies neurologiques

Formes graves des affections neurologiques et neuromusculaires

Accident vasculaire cérébral ou médulaire, ischémique ou hémorragique

Épilepsie grave

Maladie de parkinson

Sclérose en plaque

Maladies du sang

Anémies hémolytiques chroniques sévères

Aplasies médulaires sévères

Myélodysplasies sévères

Troubles héréditaires de l’hémostase

Maladies du foie

Maladies chroniques actives du foie ( hépatites B et C)

Cirrhoses su foie

Maladies respiratoires

Insuffisance respiratoire chronique grave

Asthme sévère

Chapitre Liste des ALD

Maladies systémiques

vasculaires

Lupus érythémateux aigu disséminé

Sclérose généralisée évolutive grave

Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave

Spondylarthrite ankylosante grave

Maladies mentales

Psychoses

Troubles graves de la personnalité

Etat de déficit mental

Troubles mentaux et/ou de personnalité dus à une lésion , à un dysfonctionnement cérébral

ou à une lésion physique

Maladies du tube digestifRectocolite hémorragique évolutive

Maladie de Crohn évolutive

Tumeurs malignes et maladies malignes

des tissus lymphatiques ou

hématopoïétiques

Tumeurs malignes

Affections malignes du tissu lymphatique ou hématopoïétique

Maladies ophtalmiquesGlaucome chronique

Rétinopathie diabétique

Chapitre Liste des ALD

Transplantation d’organes

Rein

Foie

Cœur

Cornée

Moelle osseuse

Chirurgie cardiaque

Valvulopathies rhumatismales

Cardiopathies congénitales

Maladies coronaires

Pose pace maker

Artériopathies chroniques

Liste des ALC

Références

ANAM: Feuille de route 2014/2018

Site web de la CNOPS et CNSS

Couverture médicale de base stratégie intégrée

2015-2018

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