cours 6 ses : inégalités sociales et spatiales: la précarité
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Cours 6 SES : Inégalités sociales et spatiales: la précarité. Mme Farge. Patients sans couverture sociale (1/2). Ex : Mr K, 44 ans, originaire de Kinshasa France depuis 1985 Paralysie faciale a fringore ; HIV N’avait pas de couverture sociale, vivait dans les squats. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Cours 6 SES : Inégalités sociales et spatiales: la précarité.Mme Farge
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Patients sans couverture sociale (1/2)Ex : Mr K, 44 ans, originaire de
KinshasaFrance depuis 1985 Paralysie faciale a fringore ; HIV N’avait pas de couverture
sociale, vivait dans les squats
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Patients sans couverture sociale (2/2)Mme D, 55ans, roumaineEn France depuis 20 ansChute la veille, crise d’épilepsieIRM : lésions nodulaires
parenchymateusesHIV positif, toxoplasmose
cérébrale
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Inégalités sociales et spatiales : la précaritéPas une catégorie sociale particulièreAbsence d’une ou plusieurs sécurités
◦Logement◦Emploi◦Instruction/diplômes◦Famille, lien social◦Couverture sociale◦Santé
Suite d’évènements fragilisation économique, sociale et familiale
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Taux de mortalité annuel pour 1000 selon la catégorie socialeCes données datent de 1965Date de création du Médicare, système
de sécurité sociale : les plus démunis ont accès à un minimum de soins et de couverture.
La différence de mortalité entre des patients imposables et non imposables va de 10 à 24 : le rapport est élevé, tous âges confondus
Quelque soit le pays, malgré la création du médicare, 22 millions en 1965 et …
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Définition des classes sociales (I à V) par le revenu et l’éducation Les trajectoires de précarisation
s’inscrivent sur les revenus et le niveau d’études.
Cela classe les gens en différentes classes
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Mortalité par âge , sexe, et classe sociale en grande BretagneLes mort nés sont élevées dans les classes 4
et 5Pour la mortalité pédiatrique, classes 4 et 5,
elle est élevéeMortalité chez l’adulte et infantiles, idem.Déterminisme social important, et la
mortalité spécifique (accidents, violence, maladies infectieuses, cancer) est augmentée dans ces catégories
En France, l’espérance de vie est de 10 ans de différence entre un ouvrier et un cadre supérieur.
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Code des groupes socio professionnels français0 : Agriculteurs exploitants1 : Salariés agricoles2 : Patrons de l’industrie et du commerce3 : Professions libérales et cadres
supérieurs4 : Cadres moyens5 : Employés6 : Ouvriers7 : Personnels de service8 : Autres catégories9 : Personnes non actives
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J de Kervasdoue : le carnet de santé de la FranceUn système de santé cher:
◦ 10% de la production intérieure brute consacrée à la santé (1er rang européen et 3ème rang mondial après les USA et le Canada)
Moins social que d’autres pays européens◦ Systèmes de Santé obligatoires remboursement 72% des
dépenses (85% moyenne en Europe) même si 99% population couverte et dépenses hospitalières bien remboursées
Bonne santé des Français :◦ Hausse de l’espérance de vie de 1981 à 1991 (Femmes
81,5 ans 2ème rang mondial) mais sur-mortalité masculine, mortalité péri natale moyenne
Consommateurs de soins:◦ Très grande liberté de choix de prescripteurs
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J de Kervasdoue : le carnet de santé de la France
Très grandes inégalités :◦ Espérance de vie à la naissance : Différence de 3 ans
entre midi Pyrénées et Picardie◦ Espérance de vie à 35 ans entre classes sociales :
différence de 9ans entre manœuvre et cadre supérieur et cette différence augmente depuis 30 ans.
◦ Dépenses par habitant et par région, ajustées selon l’âge et la mortalité 82,6 Nord Pas de Calais 115,6 en Ile de France 115,4 en Midi
Pyrénées◦ Dépenses de pratiques considérables quelque soit le
critère retenu : Entre 2 départements de la même région : taux d’implantation de
pacemaker 35,73/100 000 habitants en Vendée à 83,13 /100 000 pour la Sarthe
Entre région >10 : taux de malades en dialyse péritonéale : 4 à 43 par million d’habitants selon région.
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Pauvreté en France (observatoire national de la pauvreté et de l’exclusion sociale), rapport 2001-20024,5 millions de personnes vivent sous le
seuil de la pauvreté estimé à 680 € (2005), soit environ 7% des ménages (ex : pathologie du pied mouillé en hiver)
1,6 million vivent sans douche ni toilettes12,7% de familles monoparentales500 000 personnes vivent en hôtel, en
meublé ou en sous locationAu cours de l’année 2000 : 1 individu sur
3 a renoncé à des soins, pour des raisons financières
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PRECARITE : des processus
Cf feuille
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Comment mesurer la pauvreté? 11 ONPES
Les seuils de pauvreté conventionnels◦ Le revenu médian◦ Une part de ce
revenu : 50% - 60%◦ Revenu disponible (-
impôts +prestations)◦ Par unité de
consommation UC 1 – 0,5 – 0,3
Les minima sociaux Les conditions de
vie
Taux de pauvreté = individus dont les revenus par UC sont < au seuil de 60% du revenu médian
Taux de pauvreté au seuil de 50% pour comparer avec années précédentes
Taux de pauvreté monétaire Intensité de la pauvreté = répartition des
revenus des personnes pauvres Taux de sortants à faible niveau d’études Taux de demandeurs d’emploi non
indemnisés◦ Régime d’assurance chômage (RAC) et de
solidarité (données de l’Unédic) Part des demandes de logement social
non satisfaits après un an (enquête logement Insee)
Pauvreté en conditions de vie enquête permanente sur les conditions de vie (EPCV de l’enquête INSEE=27?)
Nombre d’allocataires de minima sociaux d’âge actif
Taux de persistance dans le RMI Taux de renoncement aux soins pour des
raisons financières03/11/2008
Salaire minimum de croissance (SMIC) 1321 € (juillet 2008)
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1. Seuils de pauvreté …Ligne/seuil de pauvreté : niveau de pauvreté en
dessous duquel on est considéré comme pauvreTaux de pauvreté : proportion de personnes ou de
ménages disposant d’un revenu en dessous du seuil Intensité de pauvreté : différence entre le seuil de
pauvreté et le revenu moyen des pauvresAnnée Person
ne seule
Couple Enfant de moins de 14 ans
Enfant de plus de 14 ans
2001 602 903 181 301
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Une pauvreté moyenne à 80% du seuil de pauvreté (50%)
Seuil RMI+APL Moyenne0
100
200
300
400
500
600
700602
548480
Revenus
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2. Minima sociaux : 2008Allocation supplémentaire vieillesse : 1956• 65 ans – 373 € / personne
Allocation supplémentaire invalidité : 1956• 1ère catégorie 30% salaire 260 – 831€• 2ème et 3ème catégories 50% salaire 269-1386€
Allocation études handicapés (AAH)
• 1975 – Taux d’handicap – 652 €
Allocation de parent isolé (API) : 1976
• 556€ (enceinte) – 755 € (1 enfant) + 188 € / enfant
Allocation d’assurance veuvage : 1980-2004
• Conjoint survivant 55 ans – 555 €03/11/2008
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2. Minima sociaux : 2008Allocation solidarité spécifique (ASS) :
• 1984 – 569€ Chômeurs fin de droits – 295€ depuis juillet 2008
Allocation d’insertion : 1984 – 1992
• 10 € / j = 311 € / mois
Revenu minimum d’insertion (RMI) 1988
• Plus de 25 ans 447 € couple ou isolé avec enfant 671 €
3,5 millions de bénéficiaires de minima sociaux au 1er janvier 2008
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Les allocataires des minima sociauxBien qu’on mette des minima sociaux, on est
dans un processus inflationnel important.Cf. poly.
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3. Pauvreté mesurée par les conditions de vie Insee : enquête permanente sur le conditions de vie27 critères:
◦ Contraintes budgétaires◦ Retard de paiement◦ Restrictions de consommation◦ Difficultés de logement
Cumul de plus de 8 difficultés11,5% des personnes interrogéesScore élevé : vivre en famille nombreuse ou avec
un seul parent1,4 millions d’enfants vivent dans le dernier décile6% d’enfants pauvres selon le critère seuil et le
critère conditions de vie.
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La première enquête sur les sans domicile – INSEE – ONPES 2001Echantillon statistique4000 personnes interrogéesDes hommes de 20 à 40 ansUn glissement progressifUn usage fort du socialDégradation extrême des conditions
d’existencePremière estimation : 85000 adultes
et 16000 jeunes de moins de 18 ans03/11/2008
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Répartition inégale de la pauvreté Gradient : NE jeune / SO
plus âgé : effet structurel démographique + autres effets
Moins de pauvreté :◦ Régions + développées : Ile de
France, Alsace, Rhône Alpes◦ Grandes villes (hors Marseille
Lille)◦ Tissus dense de PME : Bretagne,
pays de Loire Mobilité territoriale :
◦ Moins pauvres en Lorraine◦ Nord Pas de Calais : très faible
mobilité : les pauvres restent◦ Languedoc Roussillon : arrivées
de riches (croissance de l’emploi) mais aussi de pauvres (idem Saint Denis)
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Evolution de la pauvreté : taux de pauvreté 50% et 60% médiane vie et nombre de personnes pauvres
Dans la période récente, une baisse moins sensible
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Seuil à 50% de la médiane
Seuil à 60% de la médiane
année Taux depauvreté
en %
Nombre de
pauvres(en
milliers)
Taux de pauvreté
en %
Nombre de
pauvres (en
milliers)1997 6,9 3925 13,4 76111998 6,7 3806 12,8 72751999 6,4 3641 12,3 70652000 6,5 3742 12,7 73282001 6,1 3557 12,4 7167
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Une diminution différente de la pauvreté : accroissement des durées de cotisation des entrants en retraiteLa pauvreté des retraités en
baisse : la protection sociale.
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Propriété de Hermann Lumbu 25
Evolution du pouvoir d’achat de quelques prestations sociales, du revenu moyen net et du SMIC mensuel
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Evolution des loyers, de l’indice des coûts à la construction et des loyers à l’occasion de changement de locataires. (indice 100 = 1990)
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Sortir de la pauvretéUne forte rotation :
◦1/3 des ménages ne le sont plus l’année suivante
◦½ des sorties le redeviennent dans les deux ans – précarité
RMI depuis 1989 :◦32% depuis 5 ans et plus ◦½ des sorties RMI reprise d’emploi
Un lien partiel pauvreté – emploi◦Tous les pauvres ne sont plus au chômage◦Tous les chômeurs ne sont pas pauvres◦Effet d’écrémage en période de reprise
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Travailleurs pauvres : développement des emplois temps partiel et précaires (lié au taux d’échec scolaire)Un million de personnes : actifs + de 6
mois dans l’année et vivant dans un ménage pauvre
Travail toute l’année comme salarié (400 000) ou comme travailleurs indépendants (230 000), ou périodes d’emplois et de chômage (370 000)◦Travailler mais être dans un ménage
pauvre◦Temps partiel contraint◦Alternance chômage - travail
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Propriété de Hermann Lumbu 29
Contexte en FranceFin années 70 : dégradation situation socio-
économiqueFin années 80 : Afflux de patients sans couverture
sociale (associations, urgences)1988-90 : Réouverture de certains hôpitaux aux
plus démunis1993 (circulaire Veil) : consultations « précarité » :
permanence d’accès aux soins sanitaires et sociaux1998 : loi d’orientation relative à la lutte contre les
exclusions◦ Permanences d’Accès aux soins de Santé (PASS)◦ Couverture Maladie Universelle
2000 : CMU/Aide médicale Etat rénovée2004 : modification AME (3 mois résidence)2005 : circulaire AME soins urgents
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Concentration des dépenses médicales10% des personnes réalisent
◦59% de l’ensemble des dépenses 97% des dépenses de soins hospitaliers 43% des dépenses de soins ambulatoires
◦91% des dépenses d’optique médicale◦89% des dépenses d’auxiliaire◦80% des dépenses de dentiste◦62% des dépenses de biologie médicale◦55% des dépenses de spécialistes◦50% des dépenses de pharmacie◦38% des dépenses de généraliste
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Propriété de Hermann Lumbu 31
Taux de consommation de soins de médecins selon l’âge
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Propriété de Hermann Lumbu 32
Vie et santé des jeunes sans domicile ou en situation précaire à Paris : enquête INED, Paris et petite couronne
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Propriété de Hermann Lumbu 33
Enquête INED, Paris et petite couronne, 1988
03/11/2008
Propriété de Hermann Lumbu 34
Consommation de tabac
03/11/2008
Propriété de Hermann Lumbu 35
Rapport à l’alcool (CAGE)
03/11/2008
Propriété de Hermann Lumbu 36
Accidents « graves » (2/2)Quelque soit le stade de la
précarité : on est dans des accidents moins graves que si on est dans la précarité.
03/11/2008
Propriété de Hermann Lumbu 37
Logiques de recours aux soins : une topologie
Logique d’adhésion aux soins médicaux
47% individus
Logique de résistance aux soins médicaux
32 % individus
Logique de refus des
soinsmédicaux
21 % individus
Faible renoncement aux soins
médicaux
Difficultés à initier une
démarche de soins
médicaux
Difficultés à suivre
une prescription médicale
Fort renoncement au recours et
au suivi médical
« sans grandes
difficultés »:34%
individus
« logique médicale en dépit
de la contrainte financière
»13%
individus
« logique de recours différé »
24% individus
« logique de recours ponctuel »
8% individus
« cumul de difficultés? »
21% individus
Classe 8 et classe 5
Classe 1 Classe 4 et classe 6
Classe 7 Classe 2 et classe 3
03/11/2008
Propriété de Hermann Lumbu 38
Approche du malade : typologie de l’exclusion des soins aux difficultés d’accès
1. Sans abri : clochards et vagabonds2. Sans protection sociale :
étrangers en situation irrégulière3. Hors lieu : chômeurs longue durée
et RMIstes4. Jeunes < 25 ans démunis5. Malades psychiatriques « hors
secteur »6. Sans couverture sociale
complémentaire03/11/2008
Propriété de Hermann Lumbu 39
Approche du malade : sans-abri clochardEngrenage de l’exclusion :
◦ Agression : rétablir le lien brisé◦ Régression : repli, refus d’aide◦ Dévalorisation alcool, psychotropes : assistant◦ Résignation : refus catégorique de l’ancien monde
NOMBRE?◦ 100 000 à 500 000 sans abri (70 CHRS*)◦ 50 000 clochards (9000 en région parisienne) en
1995VILLE>campagne; HOMMES>femmes (3/4)Age : 35 ±10 ans. *CHRS : Centre d’Hébergement et de
Réinsertion Sociale 03/11/2008
Propriété de Hermann Lumbu 40
Les sans domicile fixeDrs Henri, Emmanuelli (CHAPSA*) : décor pathologique
Alcoolisme = 5 à 7 litres + tabagisme massif Maladie mentale ++ : 1/3 cas, souvent majeure
(psychose) Agressions physiques et climatiques : absence de
réaction. Malnutrition ± dénutrition. Absence d’hygiène Manque de sommeil : 3/24 heures hébétude. Retard à la médicalisation :
◦ Difficultés d’accéder aux soins,◦ Désintérêt pour les signes de souffrance,
Antécédents de catastrophes personnelles quasi constantes.
*CHAPSA : Centre d’Hébergement et d’Accueil de Personnes Sans Abri 03/11/2008
Propriété de Hermann Lumbu 41
Critères de précarité : consultation Verlaine (Saint Louis)
Situation sociale* : patient exclu de droits sociaux◦ Pas de SS ou pas AMG◦ SS mais : sans emploi ou emploi précaire à faibles revenus ne
peut faire l’avance des frais du ticket modérateur◦ Avec ou sans SS mais : ne peut faire l’avance des frais car
pas de mutuelle et/ou chômeur en fin de droit◦ Revenu global foyer < minimum calculé pour l’équivalent RMI◦ Etrangers en situation irrégulière
Situation familiale*: à risque médical ou de mauvaise différence au suivi des soins◦ Famille monoparentale ou célibataire◦ Logement insalubre ou pas de logement◦ Toxicomanie et /ou alcool◦ Handicap
* Réévaluée à chaque entretien social ; souvent 1+203/11/2008
Propriété de Hermann Lumbu 42
Pathologie de la précarité? OUISpécificités liées aux maladies observées
Formes cliniques graves , « HISTORIQUES »◦ Mal de Pott, diabète décompensé, HTA sévère, gangrène…◦ Consultation tardive : stade avancé, atteinte viscérale
grave◦ Mortalité x2 / reste population
Réapparition pathologies anciennes◦ Réémergence maladies infectieuses :
anthropozoonoses.◦ Pathologies carentielles :
Enfant : scorbut, saturnisme Adulte dénutri ou malnutri : scorbut, béri-béri
Réapparition des pathologies dues aux conditions de vie.◦ Cutanées, dentaires, infectieuses, psychiatriques
03/11/2008
Propriété de Hermann Lumbu 43
Couverture maladie universelle (CMU)
Conditions d’accès◦Résidence en France stable et régulière
(ininterrompue > 3 mois)◦Etrangers si situation régulière◦Affiliation gratuite au régime général si ressources
< plafond 877 euros1,2 million de bénéficiairesOuverture de droit à la date du dépôt de la
demande (peut être rétroactive)Affiliation par la CPAM du lieu de résidenceMaintien des droits : pendant la durée où les
conditions d’admission sont remplies03/11/2008
Propriété de Hermann Lumbu 44
CMU complémentaireBénéficiaires : cf. CMU de base et
ressources < seuil 774 euros pour une personne
Ouverture de droit à la date de décision et non du dépôt de la demande (ne peut pas être rétroactive)
4,4 millions de bénéficiairesNécessité d’une domiciliation par un
organisme agrée pour les SDFMaintien des droits : 1 an (renouvelable)
03/11/2008
Propriété de Hermann Lumbu 45
Aide médicale état : 60% bénéficiaires à Paris, dans le 93 ou le 94Bénéficiaires : étrangers irréguliers et ressources
<plafond (identique au seuil de la CMU)Dépôt de demande : organismes d’assurance
maladie, centres communaux d’action sociale, services sanitaires et sociaux, associations agréées
Paris : bureaux d’accueil de la SS (hôpitaux) Identité / adresse (hébergement, association)Ouverture : date de dépôt / rétroactivité 1 mois
maximumValidité : 1 an ; 190 000 bénéficiairesParis, 93 : soins à l’hôpital et en villeEtre en France depuis plus de 3 mois et déclarer
vouloir y rester et ne pas être venu pour se faire soigner.
03/11/2008
Propriété de Hermann Lumbu 46
Aide médicale état : modifications de l’accès à partir du 2 janvier 2004(Loi de Finances rectificative JO du 31/12/03)
Durée de résidence ininterrompue en France d’au moins 3 mois
Suppression de l’admission immédiate à l’AME
Dispositif de prise en charge des soins urgents par une dotation versée par l’Etat à la CNAM.
03/11/2008
Propriété de Hermann Lumbu 47
Circulaire DHOS/DGS/DGAS n°141 du 16 mars 2005Soins urgents des étrangers en situation
irrégulière qui ne bénéficient pas de l’Aide Médicale Etat.
Etrangers avec visa de tourisme exclus ou personnes sans visa.
Prise en charge de l’Etat dans le cadre d’une enveloppe financière limitative.
Notion de soins urgents = dont l’absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l’état de santé de la personne ou de l’enfant à naître.
03/11/2008
Propriété de Hermann Lumbu 48
Pathologies de la précarité? Oui Spécificités liées aux maladesConditions de vie :
◦ Evaluation sociale démarche diagnostique et thérapeutique
Priorités d’existence◦ Manger, se vêtir, se loger◦ Réalités patient <--> exigence prise en charge
médicale optimaleSuivi thérapeutique difficile :
◦ Population nomade : SDF clandestin◦ Observance?
Déterminer l’objectif prioritaire◦ En accord avec le patient◦ Évolutif aux consultations successives
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Propriété de Hermann Lumbu 49
Démarche diagnostique :des médecins expérimentésConnaître les résultats de l’évaluation
sociale :◦ Conditions de vie particulières◦ Possibilité récupération droits sociaux◦ Degré observance thérapeutique potentielle◦ Possibilité de suivi◦ Facteurs de résistance au traitement
Examen clinique +++ : interniste ou généraliste
Examens complémentaires limitésConduite diagnostique simpleTraitement d’épreuve
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Propriété de Hermann Lumbu 50
Comment créer une consultation? PrincipesAbords social et médical indissociables
◦ Temps et espace◦ Revoir AS avant chaque consultation médicale
Démarches diagnostiques et thérapeutique :◦ Adaptées au contexte social◦ Abord multidisciplinaire : internistes et généralistes
Un patient comme un autre : 60 – 80% récupération droits
L’hôpital public : centre du réseau ◦ Amont : associations but non lucratif / caritatives.◦ Aval : médecins généralistes ville.
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