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HYGIENE HOSPITALIERE

1°) Données microbiologiques de base

2°) L’hygiène à l’hôpital

3°) Les infections nosocomiales

MK 1ère année 2012Dr. Catherine VALLET

MK 1ère année 2009 - FBC 2

1°) Les agents infectieux

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1°) Les agents infectieux

Les virus

�Incapables d’une vie autonome ⇒ parasites intracellulaires

obligatoires ne pouvant se multiplier qu’à l’intérieur d’une cellule hôte et utilisant sa machinerie cellulaire ⇒ tous les systèmes de la cellule sont canalisés pour fabriquer du virus

�Non observables directement en routine : 10ième au 1000ième de µ

�Ils contiennent :

• Une info génétique ADN ou ARN

• Une structure de protection protéique pour protéger cette acide nucléique : la capside (évité le dessèchement et possède des propriétés de surface / cellule hôte ⇒ spécificité d’espèce voire de cellule)

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Le virus de la grippe

�

Représentation schématique Microscopie électronique

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Les agents infectieux

Les bactéries

• Etres unicellulaires capables d’une vie autonome : possèdent ADN, ARN ⇒ synthèse protéique

• Cellules PROCARYOTES : gènes en 1 seul exemplaire

• Observables en routine en MO : taille de l’ordre du µ

microscopie optique (G x 1000 -1500 fois)

La présence de bactéries est habituellement recherchée avec un microscope optique sans coloration (état frais) ou après coloration.

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Les bactéries : la nomenclature

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Les agents infectieuxLes bactéries : taxonomie

Selon la forme

cocci bacilles spiralées

Selon la coloration de Gram

Gram - Gram +

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Chaînettes de streptocoques

�

Coloration

(labo biologie médicale)

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Les champignons

• Cellules EUCARYOTES (gènes en 2 exemplaires).

• Cellules pourvues d'une paroi contenant essentiellement des polymères de glucides

Levures Moisissures ou champignons

filamenteux

Ex : Candida Ex : Aspergillus

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Les levures

Microscopie électronique à balayage (recherche)

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Les champignons filamenteux

�

Microscopie électroniqueà balayage (recherche)

Aspergillus

Culture sur boîte de Pétri(labo biologie médicale)

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Les agents transmissibles non conventionnels ATNC

S’applique à 2 types d’agents transmissibles qui ne sont ni des bactéries, ni des virus :

� Les viroïdes : information génétique sans protéine

� Les prions : protéine sans information génétique ?

Maladies du règne végétal

Les prions sont à l’origine de diverses maladies neurovégétatives rares, transmissibles et fatales : encéphalopathies spongiformes

transmissibles (spongiose, perne neuronale et gliose)

Agents inf d’origine protéique (supposée) = Proteic virions

Les EST chez l’homme : le Kuru, la MCJ, l’insomnie fatale familiale…..

Les EST chez les animaux : la tremblante du mouton, l’encéphalopathie spongiforme bovine…

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Prion

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Parasite : sarcopte de la gale

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Autres parasites….

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90 % des infections nosocomiales sont dues à des

bactéries

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Classification fonctionnelle des espèces bactériennes

Relations hôte / bactéries

B. commensales B. saprophytes B. pathogènes

pathostrictes

opportunistes

Bactéries d’intérêt médical = infime partie du monde microbien. Il existe des milliers d’espèces bactériennes dans l’environnement

Les relations / l’homme s’établissent selon 3 aspects :

Vie commune sans conflit

Absence de vie commune

Conflit

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Les 4 types de barrières contre les bactéries

1- Anatomique et physique : peau, muqueuses

2- Immunité non spécifique : PNN, macrophage

etc…

3- Immunité spécifique : AC, lymphocytes

4- Flore normale : cutanée, ORL, Digestive,

Vaginale


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L’infection résulte donc :

Du la pathogénicité de la bactérie et de la réceptivité de l’hôte

Mécanismes affectant les défenses de l ’hôte

� Affections sous-jacentes : cancer, SIDA, maladies chroniques, dénutrition

� Traitements : Chimiothérapie, Antibiothérapie (modifie les flores), Antiacides

� Actes invasifs : Chirurgie, endoscopie, KT, Sonde, Intubation...


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Les bactéries commensales

�Nb de cellules eucaryotes dans un être humain : 1013

�Nb de bactéries sur un être humain : > 1014

�NNé est stérile à la naissance MAIS acquisition de germes

Accouchement Alimentation

�Flore endogène : ces germes occupent les places disponibles au niveau de nos muqueuses accessibles, (nez, bouche, pharynx, intestin, cavité vaginale, etc…), ce qui empêche que des intrus non désirables viennent s'y fixer = effet barrière

�Contribution nutritionnelle : Une grande partie des apports en vitamine K2, qui participe à l‘ossification, est assurée par les bactéries de la flore intestinale

�Ne peuvent vivre qu’au contact de cellules humaines ou animales, sans induire de manifestations pathologiques chez l’homme

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Flore cutanée

Flore de l’arbre respiratoire supérieur (rhinopharynx)

Flore génitale

Flore digestive : la plus abondante, la plus importante


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10² à 106 / cm²

Zones sèches Zones humides

= Ecosystème

Flore résidente Flore transitoire

SCN, Propionibacterium,

Corynebacteries


S.aureus, Enterobactéries

SCN :staphylocoque coagulase negative

SAMS: Staph aureus Méticilline sensible


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Bouche = 105 à 107/mlStreptocoque, Nesseria, Haemophilus,

Fusobacterium, Veillonella

Estomac = 102 à 103/mlStreptococcus

Jejunum = 105 à 106/mlStreptococcus

Ileon = 105 à 106/mlStreptococcus

Bacteroides

Colon = 109 à 1011/gBacteroides Enterobacteries

Clostridium etc...


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• Impossible à éviter : 1013 – 1014 bactéries dans un corps humain // 1013 cellules

• Sont en général peu pathogènes (sauf pneumocoque, S. aureus…)

• Non contagieuses, mais transmissibles (transmission croisée)

• Pathologie non spécifique de la bactérie

• Souvent opportunistes

• Pas de risque pour le personnel


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Les bactéries saprophytes

• Les micro-organismes saprophytes vivent dans l'eau, l'air ou le sol sans dépendre d'un autre être vivant. Ils se nourrissent de matières organiques qu'ils décomposent et transforment en matière minérale

•Peuvent se retrouver de façon transitoire à la surface de la peau et des muqueuses

• La plupart des bactéries saprophytes sont inoffensives pour l‘homme. Leur rôle principal est le recyclage de la matière (surtout végétale) qui permet de maintenir l'équilibre biologique dans la nature. Certaines peuvent cependant devenir pathogènes, par exemple Clostridium tetani(responsable du tétanos) + hôte réceptifs (immunodéprimés, réa, procédures invasives)

• 1/3 des infections nosocomiales

• ex : Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae

bacille du tétanos Serratia

Legionnella Aspergillus


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Les pathogènes stricts

Les bactéries pathogènes sont des bactéries responsables d'une

maladie même chez le sujet " sain " (syphillis, choléra, tuberculose,

méningite...).

⇒ Le pouvoir pathogène conditionne le type de maladie et va dépendre de l'espèce bactérienne responsable de l'infection. Par exemple, le choléra dont l'agent est Vibrio cholerae est une maladie complètement différente de la méningite à méningocoque

⇒Pathogène ≠ virulence : La virulence est une notion quantitative alors que le pouvoir pathogène est une notion qualitative.

⇒ Peu de rôle dans les infections nosocomiales de nos jours

⇒ Risque pour le personnel

ex : Tuberculose, Salmonelle, Diphtérie


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Les pathogènes opportunistes

Les bactéries opportunistes

- Les bactéries opportunistes ne donnent habituellement pas de maladie chez les sujets sains. En revanche, elles peuvent devenir pathogènes chez les sujets

aux défenses immunitaires altérées.

- Ces bactéries sont souvent des bactéries commensales qui vivent à la surface de la peau et des muqueuses de l'homme

- Chez le sujet normal, elles ne donnent pas d'infections, mais à la faveur d'une immunodépression ou d 'une antibiothérapie, elles vont être sélectionnées et proliférer leur donnant ainsi un avantage sélectif.

Ex : SCN : S. epidermidis, S. haemolyticus

Pneumocystis jiroveci

Legionella pneumophila

Klebsiella pneumoniae


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Comprendre le mécanisme de l’infection

Réservoir de germes

Voie de transmission Organisme réceptif

Aérienne < 5 µ Contact

Gouttelettes > 5 µ

Facteurs de

risque individuels

Fonction du nombre

de malades et de la

virulence du germe

3 types de transmission: 3 types de précaution-CONTACT (infection staph, gale)

-GOUTELETTES (grippe,coqueluche,meningocoque)

-AEROPORTEE (tuberculose, varicelle)

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Modes de transmission (1)

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2°) L’hygiène à l’ hôpital

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Un peu d’histoire……

La lutte conte les maladies infectieuses transmissibles a été depuis toujours une préoccupation majeure :

� Le soufre et le mercure étaient déjà employés comme « désinfectant » dans la Chine, l’Inde et l’Égypte antique

� Au XVIIIè siècle, les progrès de la chimie conduisent aux 1ers

antiseptiques et désinfectants

� Au XIXè siècle, de grands noms marquent l’histoire de l’hygiène :

• Semmelweis : démontre l’efficacité de la désinfection des mains dans la réduction de la transmission de fièvres puerpérales

• Pasteur : crée la microbiologie moderne

• Lister : impose le concept d’antisepsie en chirurgie

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De Semmelweis………..

Chirurgien en 1846 dans un service de maternité d’un hôpital de Vienne qui en compte 2.

Ravages liés à la fièvre puerpérale (mortalité +++) + important dans ce service que dans l’autre.

Il étudie les statistiques de mortalité de 1840 (période où les étudiants en médecine étudiait l’anat dans les livres et non par dissection) � id dans les 2 services (1,25 %)

Depuis que les étudiants réalisent des dissections : mortalité de 30 %

dans le service tenu par ces médecins vs 1 à 2 % dans le service ou seules les sage-femmes officient � personne ne propose de solution……

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De Semmelweis………..

Semmelweis observe alors que les étudiants se déplacent des salles de dissections vers les salles d’accouchement sans précaution particulière � il doit y avoir un agent invisible sur les mains de ces

médecins.

Il a donc l’idée de faire pratiquer un lavage

systématique des mains à l’aide d’une solution de chlorure de calcium � 12 % mortalité. En 47, il interdit aux étudiants de quitter les salles de dissection sans lavage des mains � 3 % mortalité.

Puis impose ce lavage à toute personne examinant les femmes en couches et une désinfection des pansements et instruments associé à un isolement des femmes malades � 1% mortalité

Sera congédié en 1849 !!

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A aujourd’hui………..

Il avait déjà tout compris :

l’existence d’organismes invisibles à l’œil nu

la notion de transmission croisée et de processus pathogène

les mesures préventives à mettre en place

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Définitions - Objectifs

Hygiène : science de santé qui enseigne un ensemble de règles et de pratiques relatives à la conservation de la santé

Hygiène hospitalière : prévention des infections nosocomiales, protection du personnel et interruption de la chaîne de transmission :

Environnement

Patients

Visiteurs

Personnel soignant

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1- Définitions

2- BMR

3- Mécanismes

4- Conséquences

5- Prévention


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1. Définition des infections nosocomiales

a) Définition générale

Infection acquise dans un établissement de soins ∀:

� Ni en incubation

� Ni présente

� Secondaire ou non à un acte invasif

Délai :

� Habituel : 48 h

� Plaie opératoire : 30 j

� Prothèse et implant : 1 an

à l’admission

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Définitions des infections nosocomiales

b) Définition par site

� Infection urinaire

� Infection pulmonaire

� Bactériémie

� Infection sur cathéter

� Infection du site opératoire

� Infection cutanée….

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Inf. associées aux

soinsInf. nosocomiales

IN

associées

aux soins

Définitions des infections nosocomiales : une évolution ?

Ex : Abcès après injection de

corticoïdes à domicile

Ex : cystite chez la personne âgée

Ex : infection urinaire sur sonde

Efficacité des moyens de prévention

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Une infection est dite associée aux soins (IAS)

si elle survient au cours ou à la suite d’une prise en

charge (diagnostique, thérapeutique ou préventive)

d’un patient

ET

si elle n’était ni présente, ni en incubation au début

de la prise en charge

Une Infection nosocomiale est une IASUne Infection nosocomiale est une IAS

contractcontractéée en e en éétablissement de santtablissement de santéé

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Définitions des infections nosocomialesc) Place des IN parmi toutes les autres infections

Malade infecté

Malade infecté àl’admission

Malade s’infectant en cours d’H° ou après l’H°

≠≠≠≠ INInfection acquise à l’H

= IN

Infection en incubation

ou patient déjà porteur àl’admission

Auto-infection

Le patient s’infecte avec ses propres germes

Infection croisée

Le patient s’infecte avec les germes d’un autre

Par contact direct Par contact indirect (via le personnel, l’air, les objets…)

≠≠≠≠ IN

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SAMR

21/01/08 Reims Bactérie : inquiétude au CHU

26/01/08 Reims / Bactérie CHU : dépistage recommandé

pour 350 personnes

17/02/08 Reims Bactérie à l'hôpital : la situation se tasse

2. Bactéries multi-résistantes aux antibiotiques

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Les bactéries multi-résistantes aux antibiotiques

Définition d’une bactérie multi-résistante

Bactérie qui a accumulé des mécanismes de résistance à plusieurs familles d’antibiotiques

Risque d’Échec Thérapeutique

⇒ Ces bactéries ne sont plus sensibles qu’à un petit nombre d’antibiotiques habituellement actifs

Staphylococcus aureus méticillino-résistant SAMR

Entérobactéries productrices de b-lactamase à spectre étendu EBLSE

Entérocoque résistant vancomycine

Acinetobacter baumannii

Pseudomonas aeruginosa

Ex :

Réservoir = Patients infectés

et/ou colonisésPrincipal mode de transmission =

MANUPORTAGE

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QUE PEUT-ON Y FAIRE ??

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Épidémiologie des infections nosocomiales

Politique de maîtrise de la diffusion des BMR

1- ISOLEMENT TECHNIQUE

4- SURVEILLANCE des BMR

2- DEPISTAGE ET SIGNALISATION

3- TRAITEMENT DES PATIENTS

ET MAITRISE DE L’UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES ++++++

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3- Mécanismes des infections nosocomiales

Contamination Par un agent infectieux

Réservoir endogène Réservoir exogène

Patient lui-même

•Autres patients

•Personnel soignant

•Matériel

•Environnement

Flore endogène Flore hospitalière

Colonisation

Infection

Absence de signes cliniques

Présence de signes cliniques

Multiplication de l’agent infectieux

Agent

Virulence + nombre Défenses locales et générales

Hôte

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Mécanismes des infections nosocomiales

Facteurs favorisant la survenue des infections nosocomiales

• Non respect des règles de base en hygiène et le manque de bon sens

• Terrain du sujet

état initial du patient

charge en soins demandée par le patient, la nature et la durée des gestes invasifs et thérapeutiques

• Dispositifs invasifs

sondage urinaire ⇒ infection urinaire

ventilation artificielle ⇒ pneumopathie

cathéters veineux ⇒ bactériémie

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4-Conséquences des infections nosocomiales

Source de mortalité et de morbidité des patients hospitalisés :

• 5 à 10 % des patients hospitalisés (2,2 % en pédiatrie)

• 2000-3000 décès par an

Coûts ou « surcoûts » :

• par patient infecté : 1500 à 27340 €

• antibiothérapie : 900 € [150 à 2000 €]

• allongement de la durée de séjour = 2 à 5 % des J d’hospitalisation sont dus aux IN : 900 à 25000 € (1 à 3 sem en + jusqu’à 1 mois en cas d’infections multiples ou à BMR)

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5- Prévention des infections nosocomiales

Mesures générales

� Hygiène individuelle

hygiène des mains

hygiène du matériel

tenue et comportement

� Désinfection ou stérilisation du matériel médico-chirurgical

� Hygiène des locaux, linge, alimentation, transports

� Gestion des déchets

⇒ Réduire la transmission de micro-organismes aux patients

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Prévention des infections nosocomiales

⇒ Prévenir les infections liées aux dispositifs invasifs, aux procédures ou aux thérapeutiques

Prévention des infections du site opératoire

�Bloc opératoire

Asepsie de l’environnement

Port de tenue spécifique

Règles de circulation

�Préparation cutanée du patient

�Intervention chirurgicale

Lavage des mains

Antibioprophylaxie

Préparation du champ opératoire

Mesures spécifiques

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